Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Transkrypt

1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba NIP REGON KRS Forma prawna działalności*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą: spółka jawna samorząd Branża działalności*: rolnik spółka z o.o. inna. spółka cywilna: spółka akcyjna według PKD (kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD ) inna Adres siedziby Klienta ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj telefon, fax do siedziby Klienta Adres korespondencyjny Klienta (jeśli inny niż adres siedziby) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj adres do korespondencji miejscowość, data podpisy osób reprezentujących klienta/ posiadacza rachunku Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody Stwierdza się zgodność danych zawartych we wniosku i złożonych na zawarcie umowy/otwarcie rachunku dokumentach oraz potwierdza się autentyczność podpisów złożonych na wniosku data, stempel funkcyjny i podpis dyrektora lub pracownika placówki Banku data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku *) proszę wstawić X we właściwym polu 1

2 część 2 Karta wzorów podpisów / Zmiana karty wzorów podpisów 1 Osoby upoważnione A B Dane personalne Imiona Nazwisko PESEL stałe stałe Osoby upoważnione Pełnomocnictwa Rodzaj pełnomocnictwa rodzajowe do szczególne do szczególne - tylko do obsługi systemu bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez rodzajowe do szczególne do szczególne - tylko do obsługi systemu bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez prawa podpisu) prawa podpisu) Podpis Wzór podpisu - prawo do podpisu - prawo do podpisu - bez prawa podpisu - bez prawa podpisu Stanowisko 2 : Stanowisko 2 : Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu godz. podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku 1 proszę wstawić X we właściwym polu 2 stanowisko należy wpisać rodzaj stanowiska zgodnie z KRS, w przypadku braku KRS zajmowane stanowisko w firmie (np. główny księgowy ) lub określenie pełnomocnik. Oświadczam/my, że w/w osoby przy nazwiskach których podano pełnomocnik ustanawiam/y naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie pełnomocnik są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do podpisywania dyspozycji z rachunków. 2

3 część 2 Karta wzorów podpisów / Zmiana karty wzorów podpisów 3 Osoby upoważnione C D Dane personalne Imiona Nazwisko PESEL stałe stałe Osoby upoważnione Pełnomocnictwa Rodzaj pełnomocnictwa rodzajowe do szczególne do szczególne - tylko do obsługi systemu bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez rodzajowe do szczególne do szczególne - tylko do obsługi systemu bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez prawa podpisu) prawa podpisu) Podpis Wzór podpisu - prawo do podpisu - prawo do podpisu - bez prawa podpisu - bez prawa podpisu Stanowisko 4 : Stanowisko 2 : Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu godz. podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku 3 proszę wstawić X we właściwym polu 4 stanowisko należy wpisać rodzaj stanowiska zgodnie z KRS, w przypadku braku KRS zajmowane stanowisko w firmie (np. główny księgowy ) lub określenie pełnomocnik. Oświadczam/my, że w/w osoby przy nazwiskach których podano pełnomocnik ustanawiam/y naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie pełnomocnik są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do podpisywania dyspozycji z rachunków. 3

4 Ustalamy podaną poniżej konfigurację podpisów część 2 Liczba wymaganych podpisów (należy wybrać tylko jedną opcję): - 1 podpis - kilka podpisów w dowolnym powiązaniu (należy wpisać ilość podpisów) - układ podany przez klienta *): * należy wpisać kombinacje podpisów zgodnie z oznaczeniem literowym osób np. A+B, A+C, B+D, C itp. podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku miejscowość, data 4

5 część 3 Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmiana danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników *) Osoby upoważnione A B Imiona i Nazwisko Dowód tożsamości (seria i nr) Nazwa organu wydającego dowód osobisty oraz data wydania Termin ważności dowodu osobistego Dane personalne PESEL Paszport (w przypadku braku DT) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Nazwisko panieńskie Imię ojca/imię matki Nazwisko panieńskie matki Adres zamieszkani a Adres koresponde ncyjny Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość e- mail Numery telefonów Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmianę danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników przyjęto w dniu podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku *) proszę wstawić X we właściwym polu 5

6 część 3 Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmiana danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników *) Osoby upoważnione C D Imiona i Nazwisko Dowód tożsamości (seria i nr) Nazwa organu wydającego dowód osobisty oraz data wydania Termin ważności dowodu osobistego Dane personalne PESEL Paszport (w przypadku braku DT) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Nazwisko panieńskie Imię ojca/imię matki Nazwisko panieńskie matki Adres zamieszkani a Adres koresponde ncyjny Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość e- mail Numery telefonów Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmianę danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników przyjęto w dniu podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku *) proszę wstawić X we właściwym polu 6

7 1. Poznański Bank Spółdzielczy z siedzibą w Poznaniu, ul. B. Krzywoustego 3, Poznań, jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku, dla SGB- Banku S.A. oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa, w tym wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. 2. Administrator danych informuje o przysługującym Pani/u prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922, z późn. zm.). Oświadczenie osoby A 1) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty współpracujące z administratorem danych, tj moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 2) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz z późn. zm.). 3) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz j.t..). 4) Oświadczam, iż zostałem/am / nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny. A miejscowość, data imię i nazwisko podpis Oświadczenie osoby B 1) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty współpracujące z administratorem danych, tj moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 5 W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.) 6 W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.) 7

8 2) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz z późn. zm.). 3) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz j.t..). 4) Oświadczam, iż zostałem/am / nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny. B miejscowość, data imię i nazwisko podpis Oświadczenie osoby C 1) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty współpracujące z administratorem danych, tj moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 2) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz z późn. zm.). 3) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz j.t..). 4) Oświadczam, iż zostałem/am / nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny. C miejscowość, data imię i nazwisko podpis Oświadczenie osoby D 1) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty współpracujące z administratorem danych, tj moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 7 W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.) 8 W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.) 8

9 2) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz z późn. zm.). 3) Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz j.t..). 4) Oświadczam, iż zostałem/am / nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny. D miejscowość, data imię i nazwisko podpis UWAGA: pola niewypełnione należy wykreślić data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku 9