pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie UNIQA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające udzielenia Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 DEKLARACJA CELU: GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UNIQA - Vip Ubezpieczenie skonstruowane jest na warunkach grupowego ubezpieczenia, a co za tym idzie wysokość opłacanej składki jest znacznie niższa niż w ubezpieczeniu indywidualnym. Wiek przystąpienia od 18 do 65 roku życia. Karencje (ograniczenie odpowiedzialności): - śmierć ubezpieczonego - 6 m-cy; poważne zachorowania ubezpieczonego - 6 m-cy; pobyt w szpitalu ubezpieczonego - 3 m-ce; operacje chirurgiczne - 6 m-cy; brak odpowiedzialności za operacje chirurgiczne planowane przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową; brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 18 miesięcy od początku ochrony, w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową. Karencje nie mają zastosowania do zdarzeń będących skutkiem NW. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU RODZINA & ODPOWIEDZIALNOŚĆ - GOP - 04 wraz z umowami dodatkowymi (OWUD) Zgon ubezpieczonego w wyniku: Skumulowane wysokości świadczeń : a) wypadku komunikacyjnego zł b) nieszczęśliwego wypadku zł c) udaru mózgu lub zawału serca zł d) choroby / śmierci naturalnej zł e) dodatowo dla każdego dziecka ubezpieczonego zł f) dodatkowo dla każdego dziecka w przypadku jednoczesnego zgonu obojga rodziców zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW / zawału serca / udaru mózgu - za 1% / za 100% Poważne zachorowanie ubezpieczonego - zawału serca,nowotwór, udar mózgu, niewydolności nerek, porażenia (paralpegia, teteraplegia), utraty wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata mowy, utrata słuchu, guz mózgu, utrata kończyn, operacja bypass, przeszczep narządów, operacja zastawek serca, operacja aorty, Choroba Creutzfelda-Jakoba, Alzheimera, Parkinsona 500 / zł Poddanie się operacji chirurgicznej przez ubezpieczonego (w zależności od klasy) / / Dzienne świadczenie szpitalne za: zł a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku / dzień (odpowiedz.od 1 dnia pobytu) dzień 2 50zł b) OIOM wskutek NW - dodatkowo za każdy dzień (odpowiedz. od 1 dnia pobytu) dzień 2 50zł c) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby / dzień (min. pobyt 3 dni) d) OIOM wskutek choroby - dodatkowo za każdy dzień (odpowiedz. od 1 dnia pobytu) 1-15 dzień zł dzień - 50 zł 1-15 dzień zł dzień zł Telefoniczna Asysta Prawna - wariant standard TAK Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP Standard 4 zł): 84 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: jestem/byłem zatrudniony w: informację otrzymałem od: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia.../dzień.../miesiąc.../rok do ubezpieczenia proponowanego przez UNIQA TU na Życie S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na moje konto bankowe w Stowarzyszeniu Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do UNIQA Życie w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., NESTOR SERWIS, MULTI PORFIT Sp. z o.o., CORIS Lex i UNIQA TU na Życie S.A data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia

3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Łódź, ul. Gdańska 132 tel. (42) , fax (42) Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS Grupowe/Pracownicze ubezpieczenie na życie Deklaracja zgody Prosimy o czytelne wypełnianie drukowanymi literami Ubezpieczający Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul.giełdowa 4a/ Warszawa Numer polisy: Nr specyfikacji Wpisać symbol specyfikacji wg specyfikacji na odwrocie Ubezpieczony Płeć: kobieta mężczyzna Nazwisko Imiona Numer telefonu Pesel Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Adres korespondencyjny Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr mieszkania Identyfikacja Ubezpieczonego Obywatelstwo* - polskie Inne jakie? Dowód osobisty Paszport Karta pobytu Dokument tożsamości* Seria i nr... Kraj wydania dokumentu... Warunki ubezpieczenia Suma ubezpieczenia ,00 zł Słownie złotych czterdzieści tysięcy zł Umowa zawarta zgodnie z OWU, a w Składka 68,00 zł przypadku przystąpienia do ubezpieczeń dodatkowych także OWUD, zgodnie z wykazem umów ubezpieczeń dodatkowych na wniosku i polisie. Słownie złotych sześćdziesiąt osiem zł Osoba uprawiona Nazwisko Imię Pesel lub Data urodzenia %. Do odbioru świadczenia w przypadku mojego Nazwisko Imię Pesel lub Data urodzenia % zgonu wyznaczam.. Nazwisko Imię Pesel lub Data urodzenia % Dotyczy osoby nowo przystępującej do ubezpieczenia Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż: 1. Obecnie nie choruję, ani w przeszłości nie chorowałam i nie została u mnie rozpoznana żadna z wymienionych chorób: zawał, stenocardia/choroba wieńcowa, wady serca, tętniak,nadciśnienie tętnicze, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, pylica, gruźlica, udar, wylew, choroba Parkinsona, zapalenie stawów ( RZS, ZZSK), endoproteza stawu biodrowego, rwa kulszowa, białaczka, nowotwór złośliwy, AIDS ( w tym zakażenie HIV), niewydolność nerek, cukrzyca, hiperlipidemia, hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia, dna moczanowa, niewydolność wątroby, żółtaczka w tym WZW typu A,B,C; depresje, schizofrenie 2. Nie mam orzeczonej niepełnosprawności i nigdy nie przebywałam / przebywałem na rencie 3. Nie przebywałam / przebywałem w ciągu 3 ostatnich lat na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni (za wyjątkiem ciąży) W przypadku podania przez Ubezpieczonego nieprawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego lub zawarcia umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku podania nieprawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków takich informacji przyjmuje się, że wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji. TAK, mogę podpisać niniejsze oświadczenie * NIE, nie mogę podpisać niniejszego oświadczenia * Podpis wnioskującego o ubezpieczenie

4 Ochrona danych osobowych Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i archiwalnych. Zgodnie z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o stanie zdrowia w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnienia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. Oświadczenia i zobowiązania Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne Warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie - GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks do zawartej umowy, Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em: w formie pisemnej* za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej)* Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego). Wnoszę ponadto o dostarczenie odpowiedzi na złożone przeze mnie reklamacje - pocztą elektroniczną. Wnioskuję* Nie wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub, którego Regulamin jest dostępny na stronie miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego Wypełnia Ubezpieczający - dane o Ubezpieczonym Data zatrudnienia w zakładzie pracy Zajmowane stanowisko / zawód wykonywany Członek Stowarzyszenia WRN Forma zatrudnienie u Ubezpieczającego (rodzaj umowy) GOP-010 Miejscowość dnia Pieczęć / podpis Ubezpieczającego Nr i podpis Pośrednika UNIQA TU na Życie S.A. * - odpowiednie zakreślić 01 - osoba nowo przystępująca do ubezpieczenia 02 - osoba zmieniająca sumę ubezpieczenia 99 - inne (proszę opisać:...

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: ID członka: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendujaca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie UNIQA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie UNIQA + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.