pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie UNIQA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające udzielenia Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UNIQA Karencje (ograniczenie odpowiedzialności) : - śmierć ubezpieczonego, rodziców/teściów, dziecka - 6 m-cy, poważne zachorowania ubezpieczonego - 6 m-cy, poważne zachorowania dziecka - 6 m-cy; pobyt w szpitalu ubezpieczonego - 3 m-ce; operacje chirurgiczne - 6 m-cy; brak odpowiedzialności za operacje chirurgiczne planowane przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową; brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 18 miesięcy od początku ochrony, w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową. Karencje nie mają zastosowania do zdarzeń będących skutkiem NW. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU - GOP - 04 wraz z umowami dodatkowymi (OWUD) Zgon ubezpieczonego w wyniku: Skumulowane wysokości świadczeń : a) wypadku komunikacyjnego zł b) nieszczęśliwego wypadku zł c) wylewu krwi do mózgu / zawału serca zł d) choroby / śmierci naturalnej zł e) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (dla każdego dziecka) zł f) Osierocenie dziecka - jednoczesny zgon ubezpieczonego i jego współmałżonka zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za 1% / za 100% 370 zł / zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wylewu lub zawału - za 1% / za 100% 370 zł / zł Poważne zachorowanie ubezpieczonego - zawał serca, nowotwór, udar mózgu, niewydolności nerek, porażenia (paraplegia, teteraplegia), utraty wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata mowy, utrata słuchu, guz mózgu, utrata kończyn, operacja bypass, przeszczep narządów (serca, płuc, wątroby, trzustki, jednej nerki, szpiku kostnego), wszczepienia sztucznego serca, operacja zastawek serca, operacja aorty, Choroba Creutzfelda-Jakoba, Choroba Alzheimera, Choroba Parkinsona zł Poddanie się operacji chirurgicznej przez ubezpieczonego (w zależności od klasy) / / 500 zł Dzienne świadczenie szpitalne za: a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień (odpowiedzialność od 1 dnia pobytu) dzień 120zł b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień (min. pobyt 3 dni) DZIECI UBEZPIECZONEGO: 1-15 dzień - 70 zł dzień - 35 zł Zgon dziecka ubezpieczonemu zł Poważne zachorowanie dziecka: nowotwór, niewydolność nerek, utrata wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata mowy, utrata słuchu, utrata kończyn, dziecięce porażenie mózgowe, dystrofia mięśniowa, zespół Down'a, mukowiscydoza, pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przeszczep narządów, operacja zastawek serca). RODZICE I TEŚCIOWIE UBEZPIECZONEGO: zł Zgon rodzica lub rodzica współmałżonka ubezpieczonego zł Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 8 zł): 48 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: jestem/byłem zatrudniony w: Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez UNIQA TU na Życie S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, o numerze: Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do UNIQA Życie w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe o SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o. i UNIQA TU na Życie S.A., Nestor Serwis data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia

3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Łódź, ul. Gdańska 132 tel. (42) , fax (42) Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS Grupowe/Pracownicze ubezpieczenie na życie Deklaracja zgody Ubezpieczający Regon Ubezpieczony Płeć: kobieta mężczyzna Ubezpieczenie na życie: Rodzina & Odpowiedzialność Nazwisko Numer telefonu Imiona Numer telefonu Numer polisy: Symbol specyfikacji:... PESEL Członek Stowarzyszenia Miejsce zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Zajmowane stanowisko / zawód wykonywany Data zatrudnienia w zakładzie pracy Warunki ubezpieczenia Osoba uprawniona ,00 zł dwadzieścia tysięcy zł Suma ubezpieczenia Słownie zł 40,00 zł czterdzieści zł Składka Słownie zł w przypadku wskazania większej liczby osób uprawnionych prosimy o wpisanie danych jak niżej na drugiej stronie deklaracji wraz z procentowym podziałem świadczeń Oświadczam, iż aktualnie nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, nie przebywam w szpitalu, nie przebywam w hospicjum oraz nie mam zaplanowanej operacji chirurgicznej ani pobytu w szpitalu. Ochrona danych osobowych Czytelny podpis Ubezpieczonego Zgodnie z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o stanie zdrowia w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnienia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i archiwalnych. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. Miejscowość, data Podpis Ubezpieczonego Oświadczenia i zobowiązania Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne Warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie - GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks do zawartej umowy, Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em: w formie pisemnej* za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej)* Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego).wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na złożone przeze mnie reklamacje - pocztą elektroniczną. Wnioskuję* Nie wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub, którego Regulamin jest dostępny na stronie Miejscowość, data Czytelny podpis Ubezpieczonego Ubezpieczający (podpisy osób uprawnionych do reprezentowania zakładu pracy) Numer i podpis Pośrednika UNIQA TU na Życie S.A. * niepotrzebne skreślić Oryginał niniejszej deklaracji otrzymuje UNIQA TU na Życie S.A.

4 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: ID członka: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

5 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N _ kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie UNIQA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie UNIQA + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.