The use of the asymmetric appliance with Hyrax screw for lateral crossbite and lack of space for maxillary canine correction case report

Zastosowanie asymetrycznego aparatu ze śrubą Hyrax w leczeniu całkowitego zgryzu krzyżowego i braku miejsca dla kła w szczęce - opis przypadku The use of the asymmetric appliance with Hyrax screw for lateral crossbite and lack of space for maxillary canine correction case report Monika Tymczyna-Sobotka 1 Izabella Dunin-Wilczyńska 2 A B D E F A B D D Wkład autorów A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Chair and Department of Jaw Orthopedics Medical University of Lublin Streszczenie Celem pracy było przedstawienie zastosowania asymetrycznego aparatu ze śrubą Hyrax w leczeniu całkowitego zgryzu krzyżowego po stronie lewej z towarzyszącym całkowitym brakiem miejsca dla kła prawego w szczęce. Opisano pacjenta, który zgłosił się do ortodonty w wieku 12 lat i 3 miesięcy z powodu dyskomfortu związanego z przedsionkowym ustawieniem górnego kła. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono asymetrię dolnego odcinka twarzy z przemieszczeniem punktu Pg w lewo, zapadnięcie wargi górnej po tej stronie oraz wypukły profil twarzy. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano: zgryz Abstract The aim of the study was to present the use of the asymmetric appliance with Hyrax screw in the treatment of lateral left crossbite and the lack of space for the right canine in maxilla. The case presented is a 12,3-year-old male, who sought orthodontist opinion due to upper canine vestibular position discomfort. Extra oral examination revealed the following: lower face segment asymmetry with point Pg displacement to the left side, the same side upper lip collapse and profile convexity. Intraoral examination revealed the following: lateral left crossbite, anterior crossbite on 1 asystent, assistant 2 dr n. med., adiunkt; MDS, assistant professor Adres do korespondencji, correspondence address: ul. Karmelicka 7, 20-081 Lublin, Poland tel. (081) 528-79-40; e-mail: monika.tymczyna@wp.pl 41

krzyżowy całkowity po stronie lewej, zgryz krzyżowy przedni w obrębie siekacza bocznego, całkowity niedobór miejsca dla kła w szczęce po stronie prawej, zmniejszony nagryz pionowy oraz niezgodność linii pośrodkowych z przesunięciem górnej linii w prawo a dolnej w lewo. Analiza cefalometryczna wykazała I klasę szkieletową i ortognatyczny typ twarzy z wysokokątową wertykalną relacją podstaw kostnych. Zaplanowano leczenie aparatem ze śrubą Hyrax i asymetrycznymi nakładkami, a następnie aparatem stałym górnym i dolnym. Modyfikacja ekspandera polegała na objęciu akrylem większej liczby zębów po stronie zgryzu krzyżowego bocznego. Uzyskano dzięki temu bardziej rozległą rozbudowę łuku zębowego po stronie prawej, a to zapewniło pacjentowi możliwość utrzymywania żuchwy w położeniu symetrycznym, eliminując asymetrię dolnego odcinka twarzy. Ekspansja łuku zębowego umożliwiła także odtworzenie miejsca dla zęba 13 i wprowadzenie go na szczyt wyrostka. Zaś uzyskanie zgodności linii pośrodkowych i prawidłowego nagryzu pionowego usprawniło czynność narządu żucia oraz znacznie poprawiło estetykę uśmiechu. (Forum Ortod. 2011; 1: 41-49). Nadesłano: 2.03.2011 Przyjęto do druku: 18.04.2011 SŁOWA KLUCZOWE: brak miejsca dla kła, śruba Hyrax, zgryz krzyżowy lateral incisor, the lack of space for right maxillary canine, the decreased overbite and midlines discrepancy with right side upper line and left side lower line displacement. Cephalometric analysis revealed skeletal class I and orthognatic face type with high angle vertical skeletal base relation. The treatment plan covered Hyrax screw appliance with acrylic pads as the first step, and subsequently upper and lower fixed orthodontic appliances. Expander modification consisted of asymmetric pads covering more teeth on lateral crossbite side, which allowed to obtain wider dental arch expansion on the right side. That provided the patient with the possibility to maintain the mandible symmetrical, thus eliminating lower face segment asymmetry. Dentoalveolar expansion also enabled to regain the space for tooth 13 and its proper position in alveolar process. At the same time, upper and lower midlines and overbite correction improved the function of masticatory system as well as the smile esthetics. (Orthod. Forum 2011; 1: 41-49). Received: 2.03.2011 Accepted: 18.04.2011 KEY WORDS: crossbite, Hyrax screw, lack of space for a canine Cel pracy Celem pracy było przedstawienie zastosowania asymetrycznego aparatu ze śrubą Hyrax w leczeniu całkowitego zgryzu krzyżowego po stronie lewej z towarzyszącym całkowitym brakiem miejsca dla kła prawego w szczęce. Opis przypadku Pacjent w wieku 12 lat i 3 miesięcy zgłosił się do Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowej UM w Lublinie w celu leczenia przedsionkowo położonego kła w szczęce. Na podstawie wywiadu stwierdzono dobry ogólny stan zdrowia. W badaniu zewnątrzustnym zauważono asymetrię dolnego odcinka twarzy z przemieszczeniem punktu Pg w lewo i zapadnięciem wargi górnej po tej stronie oraz wypukły profil twarzy (Ryc. 1AB). W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano zgryz krzyżowy całkowity po stronie lewej, zgryz krzyżowy przedni w obrębie siekacza bocznego, całkowity niedobór miejsca dla kła w szczęce po stronie prawej oraz zmniejszony nagryz pionowy. Występowała niezgodność linii pośrodkowych, z przesunięciem linii górnej w prawo a dolnej w lewo. Analiza modeli diagnostycznych wykazała zwężenie szczęki, z szerokością według pomiaru McNamary równą 32 mm. Górny łuk zębowy przypominał kształtem literę V. Taka budowa szczęki wymuszała boczne czynnościowe przemiesz- Aim of the study The aim of the study was to present the use of asymmetric appliance with Hyrax screw in the treatment of lateral left crossbite and the lack of space for right canine in maxilla. A 12,3-year-old patient was admitted for upper canine vestibular position treatment at Chair and Department of Jaw Orthopedics at Medical University in Lublin. Medical examination confirmed the patient s good general health condition. Extra oral examination showed lower face segment asymmetry with point Pg displacement to the left side, the same side upper lip collapse and profile convexity (Fig. 1AB). Intraoral examination revealed the following: lateral left crossbite, anterior crossbite on lateral incisor, lack of space for right maxillary canine and decreased overbite. Midlines discrepancy with right side upper line and left side lower line displacement were also observed. Models demonstrated the constricted V shaped maxilla, 32 mm in width according to McNamara measurement. That shape of the maxilla provoked lateral functional displacement of the mandible. The panoramic radiogram confirmed the presence of all per- 42

Ryc. 1. Rysy twarzy pacjenta w wieku 12 lat i 3 miesięcy przed leczeniem ortodontycznym. Widoczna asymetria dolnego odcinka twarzy z przemieszczeniem punktu Pg w lewo i wypukłym profilem twarzy. Fig. 1. A 12.3-year-old patient before treatment. Lower face segment asymmetry with point Pg displacement to the left side and profile convexity. Ryc. 2. Na pantomogramie wykonanym przed leczeniem ortodontycznym, w wieku 12 lat i 3 miesięcy widoczne są wszystkie zęby stałe łącznie z zawiązkami trzecich trzonowców oraz nieprawidłowa inklinacja siekaczy szczęki z ich przemieszczeniem w stronę prawą. Fig. 2. Panoramic radiogram of a 12.3-year-old patient before treatment confirmed the presence of all the permanent teeth including the third molars germs. Upper incisors were displaced to the right side and showed improper inclination. czanie żuchwy w lewą stronę. Na zdjęciu pantomograficznym stwierdzono obecność wszystkich zębów stałych z zawiązkami trzecich trzonowców. Siekacze górne ustawione były w nieprawidłowej inklinacji i przemieszczone w stronę prawą (Ryc. 2). Na podstawie analizy zdjęcia bocznego głowy stwierdzono I klasę szkieletową, ortognatyczny typ twarzy z wysokokątową wertykalną relacją podstaw (ML-NSL 35,1 ; GntgoAr 133,4 ) - Ryc 3. Plan leczenia W pierwszym etapie leczenia zaplanowano leczenie asymetrycznym aparatem ze śrubą Hyrax. Modyfikacja w porównaniu manent teeth including the third molars. Upper incisors were displaced to the right side and showed improper inclination (Fig. 2). Cephalometric analysis revealed skeletal class I and orthognatic face type with high angle vertical skeletal base relation (ML-NSL 35,1 ; GntgoAr 133,4 ) - Fig 3. Treatment plan The treatment plan involved the application of the modified Hyrax appliance with acrylic splints as the first step. The expander modification of the traditional Hyrax appliance consisted of acrylic pads covering more teeth on lateral 43

Ryc. 3. Zdjęcie boczne głowy wykonane przed leczeniem. Fig. 3. Lateral radiogram before treatment. Ryc. 4. Asymetryczny aparat ze śrubą Hyrax. Objęcie akrylem większej liczby zębów umożliwiło znaczną rozbudowę łuku zębowego po stronie prawej, z odtworzeniem miejsca dla zęba 13 i przemieszczeniem żuchwy w położenie symetryczne. Fig. 4. Asymmetric appliance with Hyrax screw. Covering more teeth with acrylic pad enabled wider dental arch expansion on the right side with space for tooth 13 reconstruction and symmetrical mandible displacement. z aparatem standardowym polegała na objęciu akrylem większej liczby zębów po stronie lewej. Dzięki temu uzyskano większą rozbudowę łuku zębowego po stronie prawej, co umożliwiło uzyskanie symetrycznego położenia żuchwy (Ryc. 4AB). Aktywacja śruby aparatu miała umożliwić jednoczesną korektę zgryzu krzyżowego i górnej linii pośrodkowej oraz odtworzyć miejsce dla kła. Płaszczyzny nagryzowe aparatu wykonano w celu intruzji bocznych odcinków szczęki. Następnie zaplanowano naklejenie aparatu stałego górnego i dolnego w celu wprowadzenia prawego kła w odtworzone miejsce, uszeregowania zębów, symetrycznego czynnościowego ustawienia żuchwy oraz uzyskania prawidłocrossbite side thus enabling to obtain wider dental arch expansion on the right side, and allowing for the symmetrical positioning of the mandible (Fig. 4 AB). The activation of the screw was to facilitate the simultaneous correction of lateral crossbite and upper midline as well as providing space for canine. Bite plates role was to intrude lateral teeth of maxilla. In order to obtain the goals of treatment, proper position of right canine, teeth alignment, symmetric functional mandible position and proper overbite, upper and lower fixed orthodontic appliances treatment were used. The extractions of third molars were postponed due 44

Ryc. 5. Na pantomogramie wykonanym w trakcie leczenia widoczne jest pogorszenie pozycji trzecich trzonowców. Fig. 5. Panoramic radiogram taken during treatment showed improper position of third molars. Ryc. 6. Rysy twarzy pacjenta w wieku 16 lat i 7 miesięcy. Na zdjęciu en face widoczne prawidłowe symetryczne położenie żuchwy. Fig. 6. A 16.7-year-old patient with proper symmetrical mandible position. wego nagryzu pionowego. Z uwagi na wiek pacjenta zdecydowano nie usuwać zawiązków trzecich trzonowców i pozostawiono je do dalszej obserwacji. Przebieg leczenia W wyniku szybkiego poszerzenia szczęki (w ciągu 28 dni) śrubą Hyrax uzyskano: 1. korektę zgryzu krzyżowego (poszerzenie podniebienia do 40 mm według pomiaru McNamary), 2. w znacznym stopniu skorygowanie linii pośrodkowej (w wyniku przemieszczenia siekaczy na stronę lewą), 3. częściowe odtworzenie miejsca dla prawego kła. Po okresie aktywacji zablokoto the patient s young age, and their observation recommended. Treatment process Rapid maxillary expansion (during 28 days) by the modified appliance with Hyrax screw induced the following: 1. lateral crossbite correction (palatal expansion to 40 mm according to McNamara measurement), 2. significant midline correction (after incisors displacement to the left side), 3. partial space regain for right canine. After the activation period, Hyrax screw was blocked and the appliance was left 45

wano śrubę Hyrax i pozostawiono aparat w jamie ustnej przez 6-cio miesięczny okres retencji. W celu dalszej kontroli wymiaru poprzecznego oraz wzmocnienia zakotwiczenia założono przerzut podniebienny Goshgariana i pozostawiono go w jamie ustnej do czasu zakończenia leczenia. Następnie naklejono aparat stały górny i dolny w systemie Roth 0,018. Przez pierwsze miesiące stosowano łuki niklowo-tytanowe (0,012, 0,014, 0,016 i 0,016x0,016 ), następnie łuki stalowe (0,016x0,016 i 0,016x0,022 ). Ostateczna korekta linii pośrodkowej i czynnościowe symetryczne ustawienie żuchwy korygowano asymetrycznymi wyciągami międzyszczękowymi. W trakcie leczenia wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne, na którym oceniono równoległość korzeni przemieszczanych zębów. Brak miejsca w łuku dla niewyrzniętych trzecich trzonowców oraz pogorszenie ich położenia w kości były wskazaniem do ekstrakcji (Ryc. 5). Etap leczenia aparatami stałymi trwał 29 miesięcy, a cały czas leczenia wyniósł 3 lata. Aparatami retencyjnymi były płyty Hawley a górna i dolna. Wynik leczenia W trakcie leczenia uzyskano wszystkie zaplanowane cele. Korekta zaburzenia poprzecznego a następnie asymetryczne wyciągi międzyszczękowe umożliwiły eliminację asymetrii dolnego odcinka twarzy i uzyskanie prawidłowego centralnego położenia żuchwy (Ryc. 6 AB). Natomiast wprowadzenie zęba 13 do łuku zębowego, uzyskanie zgodności linii pośrodkowej i prawidłowego nagryzu pionowego usprawniło funkcję narządu żucia oraz znacznie poprawiło estetykę uśmiechu (Ryc. 7 ABCDE). Dyskusja Jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do ortodonty jest dyskomfort związany z przedsionkowym ustawieniem górnych kłów. Według Proffita stałe kły w szczęce powinny się wyrzynać w wieku 11 lat i 6 miesięcy (1). Inni autorzy podają 12 rok życia u dziewcząt i 13 u chłopców (2, 3). Zęby te cechują się dużą indywidualną zmiennością czasu wyrzynania przy nieznacznej korelacji między wiekiem chronologicznym a stopniem ich rozwoju (4, 5). Pojawienie się w jamie ustnej górnych kłów stanowi zwykle ostatni etap wymiany uzębienia i dlatego ilość miejsca w łuku zębowym jest często dla nich niewystarczająca, aby wyrzynały się na szczycie wyrostka zębodołowego. Wówczas przebijają się przez dziąsło w przedsionku jamy ustnej, ustawiając się w wymuszonej, nieprawidłowej inklinacji i wpływając na znaczne zaburzenie estetyki uśmiechu. Plan leczenia takiego zaburzenia, po uwzględnieniu jego skuteczności i wydajności, uzależniony jest od jego wieku pacjenta, ilości miejsca w łuku zębowym oraz wad towarzyszących (6). Prawidłowe ustawienie kła jest możliwe po odtworzeniu miejsca poprzez rozbudowę łuku zębowego lub ekstrakcję, najczęściej przedtrzonowców. Ponieważ u opisanego pacjenta poza całkowitym brakiem miejsca dla górnego kła występował również całkowity zgryz krzyżowy spowodowany zwężeniem szczęki, podjęto decyzję o rozbudowie łuku zębowego. Według Proffita for a retention period of 6 months. Goshgarian bar was then used for the first upper molars derotation, transverse dimension control and anchorage improvement. That appliance was used up till the end of the treatment. Upper and lower fixed orthodontic appliances (Roth 0.018 prescription) treatment were performed subsequently. Nickel-tytanium wires (0.012, 0.014, 0.016 i 0.016x0.016 ) were used during first months. Then stainless steel wires 0.016x0.016 and 0.016x0.022 were selected. Final midline correction and functional symmetric mandible position was obtained with asymmetric intermaxillary elastics. The panoramic radiogram was performed while treatment was in progress to assess the roots parallelism of orthodontically moved teeth. The lack of space for lower third molars and their improper position in the alveolar process were the indication for their extractions (Fig. 5). The fixed appliances treatment time was 29 months, while total treatment time was 3 years. As retainers, upper and lower Hawley s appliances were used with application time 3 months/24 hours and then only at night. Treatment result All treatment goals were achieved. The transverse correction and asymmetric intermaxillary elastics enabled the elimination of lower face segment asymmetry and to obtain the proper central mandible position (Fig. 6 AB), while tooth 13 position, midlines and overbite correction improved masticatory system function as well as smile esthetics (Fig. 7 ABCDE). Discussion One of the most common reasons for consulting orthodontists is upper canine vestibular position discomfort. According to Proffit upper maxillary canines eruption time is 11- years 6- months of age (1). Other authors report 12 years of age for girls and 13 years of age for boys (2, 3). Those teeth are characterized by the significant individual variability in time of eruption, with low correlation between chronological age and stage of their development (4, 5). Upper canines eruption usually is the last phase in transition of dentition, and that is the reason of insufficient amount of space at that time of eruption on the top of alveolar process. Therefore they erupt in vestibular area in position affected by the improper inclination, disturbing smile esthetic. The treatment plan of such malocclusion, apart from being effective and efficient depends on the patients age, the amount of space and accompanying malocclusion (6). The proper position of canines is available while space through dental arch expansion is reconstructed or teeth, usually premolars, are extracted. Because of the fact that in case of described patient lateral crossbite due to maxilla constriction despite the lack of space for upper canine, the decision about dental arch expansion was made. According to Proffit, it is possible to achieve lateral crossbite correction with palatal 46

Ryc. 7. Stan po zakończonym leczeniu na zdjęciach wewnątrzustnych i pantomogramie. Fig. 7. Posttreatment intraoral photographs and panoramic radiograph. 47

możliwa jest korekta szkieletowego zgryzu krzyżowego bocznego, poprzez rozsunięcie szwu pośrodkowego podniebienia, gdy zwężenie łuku górnego jest bardzo duże lub gdy zgryzowi krzyżowemu bocznemu towarzyszy zbaczanie żuchwy podczas zamykania u pacjentów w młodym wieku (1). Baccetti i wsp. również podkreślają, że aby uzyskać istotny zakres poszerzenia na poziomie szkieletowym, szybkie rozszerzanie szczęki powinno być przeprowadzone przed szczytem pokwitaniowego skoku wzrostowego (4). Opisany pacjent zgłoszając się na konsultację ortodontyczną w wieku 12 lat i 3 miesięcy był jeszcze przed okresem maksymalnego tempa wzrostu (CVS 2). Korekta wymiaru poprzecznego w tym wieku szkieletowym umożliwiła eliminację zgryzu krzyżowego oraz całkowite odtworzenie miejsca dla kła. W przypadkach granicznych wybór między leczeniem nieekstrakcyjnym polegającym na ekspansji szczęki, a leczeniem z ekstrakcjami jest trudny. Ważne jest, aby poza oceną profilu twarzy ustalić, jaka szerokość łuku zębowego będzie najbardziej odpowiednia dla danego pacjenta. Leczenie poprzez rozbudowę pozwala osiągnąć szerszy kształt łuku (5). U opisanego pacjenta takie postępowanie umożliwiło ekspozycję w uśmiechu wszystkich zębów, łącznie z pierwszymi trzonowcami. W literaturze opisywany jest efekt uboczny szybkiego rozszerzania szczęki u pacjentów ze zgryzem krzyżowym, polegający na zwiększeniu się przedniej wysokości twarzy. (7). Badania Haasa już w 1961 roku dowodziły, że ekspansja szczęki zawsze przemieszcza ją do dołu (8). Cozza i wsp. uzyskali istotny statystycznie wzrost całkowitej przedniej wysokości twarzy (N Me) jako bezpośredni efekt pionowego przemieszczenia płaszczyzny podniebienia i górnych trzonowców (9). Wydłużenie przedniego wymiaru twarzy u pacjenta z wyjściowo zwiększonymi wartościami pomiarów wertykalnych byłoby błędem. U opisanego pacjenta zastosowano zatem aparat z akrylowymi płaszczyznami nagryzowymi, które zapobiegały temu efektowi ubocznemu. Wady towarzyszące zgryzowi krzyżowemu często powodują konieczność modyfikacji standardowych ekspanderów. Farronato i wsp. w 2009 roku przedstawili modyfikację aparatu Hyrax, która polegała na dodaniu do aparatu ramienia od strony przedsionka jamy ustnej. W 2011 roku opisali leczenie tym aparatem pacjenta z zaburzoną górną linią pośrodkową w uzębieniu mieszanym. Taka modyfikacja aparatu umożliwiła korektę asymetrycznego zaburzenia poprzecznego w szczęce i przywrócenie jej prawidłowych wymiarów poprzecznych. Autorzy twierdzą, że poprzez odzyskanie za pomocą tego aparatu utraconego miejsca w łuku zębowym, możliwe jest odtworzenie nie tylko symetrii linii pośrodkowych w zakresie 5-6 mm, ale również prawidłowej długości łuku zębowego (10). Podsumowując, zmiany lecznicze uzyskane w wyniku zastosowania asymetrycznego aparatu ze śrubą Hyrax pozwoliły na korektę zaburzenia w wymiarze poprzecznym i pionowym bez konieczności usuwania zębów stałych oraz skróciły czas przeprowadzonego następnie leczenia aparatem stałym górnym i dolnym. suture expansion when upper arch constriction is very significant, or in case of crossbite lateral functional mandible displacement occurs when closing mouth only when a patient is young enough (1). Baccetti et al. also stressed that a significant range of skeletal expansion is possible when rapid maxillary expansion is performed before the peak of pubertal growth (4). When the described patient reported to get orthodontic consultation at the age of 12 years and 3 months, he did not achieve the peak of the growth velocity (CVS 2). Transverse dimension correction at that skeletal age enabled lateral crossbite elimination and entire regain of space for canine. In borderline cases it is difficult to choose between no extraction treatment connected with maxilla expansion and extraction one. Apart from face profile analysis it is important to decide what arch width is the best for the patient. Expansion enables to achieve wider arch shape (5). In the present patient that treatment procedure provided showed all the teeth, including first molars in smile. Rapid maxillary expansion side effect in patients with crossbite described in the literature is anterior face height enhancement (7). In 1961 Haas proved that maxilla expansion usually moves the maxilla downward (8). Cozza et al. reached statistically significant increase of total anterior face height (N Me) as a direct effect of vertical movement of palatal plane and upper molars (9). Anterior dimension of a face in patient with initially increased values of vertical readings would be a mistake. Therefore, an appliance with acrylic bite plates for side effect elimination was used in the described patient. Malocclusion accompanying crossbite often causes the necessity of using modified expanders. Farronato et al. in 2009 described modified Hyrax appliance with an additional vestibular arm. In 2011 they used that appliance for a patient with upper midline displacement in mixed dentition treatment. That particular appliance modification enabled assymetric transverse disturbance in maxilla correction and recontruction of proper transverse dimensions. The authors claim that using that appliance for regaining space in dental arch allows for both reconstruction of a midlines symmetry in 5-6 mm range and for the correct dental arch length (10). Reassuming, treatment changes obtained as a result of modified Hyrax appliance permitted the correction of transverse and vertical dimension disturbance without permanent teeth extractions and reduced upper and lower fixed appliances treatment time. 48

Piśmiennictwo References 1. Proffit WR. Ortodoncja współczesna. Wrocław 2009. 2. Hurme V. Range of normalcy in the eruption of permanent teeth. J Dent Child 1949;16:11-5. 3. Becker A, Chaushu S. Dental age in maxillary canine ectopia. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 657-62. 4. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001; 71:343-50. 5. Işik F, Sayinsu K, Nalbantgil D, Arun T. A comparative study of dental arch widths: extraction and non-extraction treatment. Eur J Orthod 2005; 27:585-9. 6. Proffit WR. Termin podjęcia leczenia: skuteczność i wydajność. Ortod Współcz 2002; 4: 33-8. 7. Dos Santos BM, Stuani AS, Stuani AS, Faria G, Quintão CC, Sasso Stuani MB. Soft tissue profile changes after rapid maxillary expansion with a bonded expander. Eur J Orthod 2011 Mar 25. [Epub ahead of print] 8. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid-palatal suture. Angle Orthod 1961; 31:73-90. 9. Cozza P, Giancotti A, Petrosino A. Rapid Palatal Expansion in Mixed Dentition Using a Modified Expander: a Cephalometric Investigation. J Orthod 2001; 28:129-34. 10. Farronato G, Giannini L, Galbiati G, Maspero C. Modified Hyrax expander for the correction of upper midline deviation: a case report. Minerva Stomatol 2011; 60:195-204. 49