Rapid palatal expansion in late growth phase and after the growth completion - part I (a review)

Transkrypt

1 Szybkie poszerzanie szczęki w późnej fazie wzrostu i po ukończeniu wzrostu - część I (przegląd) Rapid palatal expansion in late growth phase and after the growth completion - part I (a review) Anna Hajduk 1 A B D E F Michał Tarnawski 2 A D E Wkład autorów A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1 NZOZ Stomatologia Rodzinna s.c. B.M. Tarnawscy, Zabrze Streszczenie Celem pracy było usystematyzowanie danych dotyczących oceny skuteczności metod ekspansji szwu podniebiennego po 15 roku życia. W części teoretycznej przedstawiono zarówno doniesienia dotyczące klinicznych prób zastosowania szybkiej ekspansji szczęki po skoku wzrostowym, jak również histologicznej i radiologicznej dojrzałości szwu podniebiennego w zależności od wieku. Przegląd literatury przeprowadzono w oparciu o indeksowane piśmiennictwo z lat zaczerpnięte z medycznych baz danych oraz zasobów bibliotek lekarskich. Z piśmiennictwa wybrano Abstract The aim of our study was to rationalise data related to the effectiveness of methods for palatal suture opening in patients after 15 years of age. Reports concerning clinical trials of the usage of the rapid maxillary expansion after the growth spurt and also histological and radiological maturity of palatal suture depending on age were presented. The review was carried out based on an indexed bibliography between , from medical data bases and the hand searching at medical libraries. Twenty four papers were selected from the literature and they were used as 1 lek. stom.; dentist 2 dr n. med., specjalista ortodonta; DDS, orthodontist Adres do korespondencji; correspondence address: NZOZ Stomatologia Rodzinna s.c. B.M. Tarnawscy ul. 3-go Maja 55/1 Zabrze, Poland tel.: annahajduk@poczta.onet.pl, michal@tarnawski.eu 78

2 24 artykuły, które posłużyły jako źródło informacji w niniejszym zestawieniu. Wg pierwszej dość znacznej grupy autorów rozejście wyrostków podniebiennych kości szczękowych u dorosłych uniemożliwia obliteracja szwu podniebiennego, więc zaleca się techniki chirurgicznego wspomagania. Uzyskanie poszerzenia przy stosowaniu RME jest wynikiem wychylenia wyrostków zębodołowych, a towarzyszyć mu mogą komplikacje, takie jak: utrata kości, resorpcja korzeni oraz recesje dziąsłowe. W drugiej grupie autorów dominują poglądy o możliwości ortopedycznej ekspansji szczęki. Badacze konfrontują wyniki badań histologicznej i radiologicznej dojrzałości szwu podniebiennego oraz oceniają wpływ szybkiego poszerzania na przyzębie w zależności od protokołu aktywacji oraz typu aparatu. Główny wniosek poglądowy stanowi, że do tej pory nie wypracowano schematu alternatywnego w stosunku do chirurgicznego wspomagania u pacjentów dorosłych ze zwężeniem szczęki (Forum Ortod. 2011; 7: ). source in our study. According to the majority of authors, obliteration of the palatal suture prevents dehiscence of palatal processes of the maxilla and so it requires surgical intervention. With the use of rapid maxillary expansion the inclination of alveolar processes can be achieved and it might be accompanied by some complications like loss of bone, root resorption and gum recession. The other group of authors consider the possibility of orthopaedic maxilla expansion alone. The researchers compare histological examinations and the radiological maturity of palatal suture. They also checked the effect of rapid maxillary expansion on the periodontium depending on activation protocol and the type of appliance. The main conclusion is that, until now there is no alternative pattern for surgical procedure for adult patients with maxillary constriction. (Orthod. Forum 2011; 7: 78-84). Received: Accepted: Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: dorośli, ekspansja szczęki, szew podniebienny, zwężenie szczęki Key words: adults, maxillary constriction, palatal suture, transversal expansion of the maxilla Wstęp Szybkie rozsuwanie szwu podniebiennego szczęki jest metodą wykorzystywaną w leczeniu nasilonych zwężeń szczęki. Celem tego zabiegu jest powiększenie podstawy szczęki, poprzez rozsunięcie wyrostków podniebiennych kości szczękowych i blaszek poziomych kości podniebiennych, a następnie utrzymanie tej szerokości do czasu wytworzenia nowej kości uzupełniającej szczelinę kostną. Następstwem zwężenia szczęki jest niedobór miejsca w górnym łuku zębowym, zgryz krzyżowy oraz często podniebienie gotyckie. Ekspansja poprzeczna szwu podniebiennego jest efektywną metodą terapii nasilonych zwężeń szczęki, a morfologia szwu zajmuje kluczową pozycję w planowaniu tej metody leczenia. Stopień dojrzałości szwu i zdolność jego rozsunięcia decydują o wyborze sposobu terapii. W niniejszej pracy prześledzono możliwości leczenia nasilonych zwężeń szczęki metodą rozsunięcia szwu podniebiennego u pacjentów po skoku wzrostowym. W środowisku ortodontycznym toczą się obecnie rozważania na temat możliwości przeprowadzenia leczenia tą metodą pacjentów dorosłych. Cel Celem pracy było przedstawienie doniesień dotyczących klinicznych, radiologicznych i histologicznych możliwości Introduction The rapid expansion of palatal suture is a method used in treatment of severe maxillary constriction. The aim of this procedure is the enlargement of the base of the maxilla through the expansion of the palatal processes and horizontal plates of palatal bones followed by the build-up of new bone in the fissure. The effects of maxillary constrictions are: lack of space in upper dental arch, a crossbite and frequently high palate so called gothic arch. Palatal suture opening is an effective treatment method for severe maxillary constrictions and the suture s morphology plays a key role in treatment planning. The degree of palatal suture maturity and the capability of its extension determine the therapy options. In the present study the treatment possibilities for severe maxillary constriction using palatal suture expansions in patients after pubertal growth peak were checked. There is an ongoing discussion in the orthodontic community about the possibilities of providing this kind of treatment for adult patients. Aim The aim of the study was a presentation of reports regarding clinical, radiological and histological possibilities 79

3 dystrakcji szwu podniebiennego przy zastosowaniu protokołu szybkiej ekspansji szczęki u pacjentów powyżej 15 roku życia. Materiał i metoda Materiał stanowiło piśmiennictwo wyszukiwane poprzez bazy internetowe: Pubmed, Medline, Ebsco oraz z zasobów Głównej Biblioteki Lekarskiej oraz Biblioteki Narodowej. Dokonano zbioru i opisu głównych wniosków płynących z tych prac. Wyniki Współczesna ortodoncja nie określa jednoznacznie górnej granicy wieku, przy której możliwe jest rozsunięcie szwu podniebiennego. W 1953 r. Derischweiler wprowadził do ortopedii zabieg szybkiego poszerzania szczęki (1). Od 1961 roku prace Haasa przyczyniły się do szerokiej akceptacji metody RME w środowisku naukowym (2). Zastosowanie protokołu RME u pacjentów po skoku wzrostowym nie zostało do końca wyjaśnione. Według niektórych autorów ekspansja na poziomie ortopedycznym u pacjentów dorosłych jest trudna do osiągnięcia ze względu na stopień dojrzałości szwu (3-10). Inni donoszą o skutecznych próbach poszerzenia szczęki u młodych dorosłych, a nawet dorosłych (11-18). Najstarszy opisywany pacjent leczony z powodzeniem protokołem RME liczył 50 lat (16) a najmłodszy, u którego nie udało się tego dokonać 17 lat (12). Wertz i wsp. uzyskali stabilne efekty poszerzenia szczęki na poziomie szkieletowym u pacjentów do 12 roku życia (3). Kraut w swoich doniesieniach dotyczących operacyjnego leczenia metodą osteotomii szczęki z oddzieleniem wyrostków skrzydłowatych oraz rozdzieleniem szwu podniebiennego, dowodzi powodzenia zabiegu w 23 z 25 leczonych przypadków (7). Lehman i wsp. donoszą, że osteotomia z przecięciem podstawy grzebienia jarzmowozębodołowego w połączeniu z aparatem do szybkiej ekspansji szczęki jest niezawodnym sposobem leczenia zwężeń szczęki (8). Melsen w badaniach histologicznych materiału autopsyjnego wykazała korelację pomiędzy wiekiem a wzrostem stopnia dojrzałości szwu podniebiennego. W wieku dziecięcym poniżej 10 r.ż. przekrój szwu był prosty, u nastolatków młodszych lat przebieg stopniowo zapętlał się, by w wieku lat osiągnąć formę mocno zakrzywionych meandrów z obecnością mostków kostnych (9). Szew pacjentów dorosłych wykazywał cechy kościozrostu. Z powyższych badań wynika, że zaawansowane stadium dojrzałości szwu podniebiennego znacznie utrudnia ortopedyczne poszerzenie szczęki (9). Baccetti podążając za Melsen przeprowadził badania dotyczące szybkiej ekspansji szczęki w dwóch grupach of palatal suture opening using a rapid maxillary expansion protocol for patients over 15 years old. Material and method The material for this part of our study were articles found in internet data bases: Pubmed, Medline, Ebsco and archives of the Central Medical Library and the National Library. The main conclusions from those papers were collected and described Results The upper age limit for maxillary suture expansion is not explicitly determined in modern orthodontics. In 1953, Derischweiler introduced the rapid maxillary expansion (RME) procedure to orthopaedics (1). From 1961, thanks to work of Haas, the RME method was widely accepted (2). But the use of a RME protocol for patients after pubertal peak growth was not exactly clarified. According to some authors, the expansion at the orthopaedic level in adult patients is difficult to achieve depending on the maturity of palatine suture (3 10). The others report successful attempts of maxillary expansion in young or even mature adults (11 18). The oldest reported patient successfully treated with RME method was a 50 year old patient (16), whilst the youngest one, with a failed treatment, was a 17 year old one (12). Wertz et al. obtained stable results with maxillary expansion on a skeletal level in patients up to 12 years old (3). In his reports about osteotomy of maxillary bones with separation of pterygoid processes and palatal suture, Kraut shows a successful results in 23 out of 25 cases (7). According to Lehman et al. osteotomy with additional zygomaticomaxillary buttress cut combined with a rapid maxillary expansion appliance is a successful treatment method for transverse maxillary constriction (8). In his histological tests of autopsy material, Melsen demonstrated the correlation between the age and the increase of palatal suture maturity. The section of palatal suture was straight in children under the age of 10, getting gradually looped at the age of and finally reaching a form of convoluted profile with bony bridges at the age of (9). The palatal suture of adult patients showed bony ankylosis. According to the studies mentioned, above the advanced stage of palatal suture maturity hinders orthopaedic maxillary expansion (9). Following Melsen research, Baccetti carried out studies into RME in two age groups. In the first group there were the patients before the pubertal peak growth (CVM 1-3), in the second group there were the patients after pubertal peak growth (CVM 4-6). Patients in the first group showed expansion at a skeletal level, 80

4 wiekowych. W pierwszej znaleźli się badani przed skokiem wzrostowym (CVM 1 3). Do drugiej grupy zaliczono pacjentów po skoku wzrostowym (CVM 4 6). Pacjenci poddani leczeniu przed skokiem wzrostowym wykazali ekspansję na poziomie szkieletowym. Badanych z grupy po skoku wzrostowym cechowały zmiany przede wszystkim na poziomie zębowo-wyrostkowym (10). Podobne wyniki opisał Handelman w grupie 27 dorosłych pacjentów (19). Ostatnie doniesienia jednakże dowodzą, że radiologicznie stwierdzona obliteracja szwu podniebiennego nie jest równoznaczna z jego obrazem histologicznym (20). Górna granica wieku określająca powodzenie rozejścia szwu podniebiennego metodą ortodontyczną jest trudna do określenia ze względu na dużą zmienność czasu kostnienia szwu podniebiennego. Persson i wsp. w swoich badaniach radiologicznych stwierdzili, że najstarszą pacjentką z niezossyfikowanym szwem była 27 letnia kobieta, a najmłodsza z pełną obliteracją liczyła 15 lat, co przeczy próbom przypisywania stopnia dojrzałości szwu do krzywej wzrostu (21). N Guyen i wsp. na podstawie wyników badań tomografii komputerowej wykazali całkowitą obliterację szwu podniebiennego u pacjentów dorosłych jedynie w 13% przypadków (22). W przeprowadzonym przez N Guyen i wsp. badaniu histologicznym oceniono 20 preparatów pobranych ze świeżych zwłok w wieku 84,52 ± 7,61. Udowodniono obecność ossyfikacji w 1/3 przedniej części szwu. W 1/3 środkowej kostnienie występowało już jedynie w górnej części szwu. Natomiast 1/3 tylna część zawierała jedynie tkankę łączną ulegającą hialinizacji (23). Badania Schlegel i wsp. dotyczące histologicznej oceny skostnienia szwu podniebiennego w dwóch przedziałach wiekowych i potwierdziły obliterację tylko u 50% badanych (24). Inne doniesienia również dowodzą, że istnieje możliwość efektywnego poszerzenia szczęki po skoku wzrostowym (11 18). Alpern i wsp. osiągnęli skuteczną ekspansję u osób po 16,5 roku życia, przy czym 82 pacjentów poniżej 25 roku życia nie wymagało chirurgicznego wspomagania, a u 25 powiększono uzyskany ortodontycznie efekt poprzez zabieg kortykotomii. Średnia wieku pacjentów poddanych zabiegowi wynosiła 30 lat. Średnia wieku pacjentów płci żeńskiej bez chirurgicznego wspomagania wynosiła 16,5 roku. Najstarsza kobieta poddana nieoperacyjnej ekspansji liczyła 20 lat, a najstarszy mężczyzna 25 lat. Autorzy tych doniesień preferują ortodontyczne poszerzanie szwu u kobiet do 18 r.ż., a u mężczyzn do 21 r.ż. (11). Kamińska opublikowała badania dotyczące oceny efektów rozsuwania szwu podniebiennego metodą szczękowo-ortopedyczną (ortodontyczną) w zależności od wieku badanych. Badani zostali podzieleni ze względu na wiek na dwie grupy: I w wieku od 10 do 15 lat i II w wieku od 16 do 30 lat. W grupie II znaleźli się pacjenci, którzy nie wyrazili zgody na rozsunięcie szwu podniebiennego whilst patients in the second group had mainly dental and alveolar changes (10). Similar results were described by Handelman in a group of 27 adult patients (19). However, latest reports show, that radiography prooved obliteration of palatal suture is not tantamount with its histological picture (20). The patients age limit for successful orthodontic maxillary expansion is difficult to determine because of huge variation of the palatal suture ossification time. During their radiological studies, Persson et al. (21) found out that the oldest female patient with non-ossificated suture was 27 years old, whilst the youngest with an obliterated suture was 15 years old. This contradicts all the attempts of attributing palatal suture maturity level to the growth curve. Based on the results of computer generated tomography, N Guyen et al. revealed a total obliteration of palatal suture only in 13% of adult patients (22). In a histological study carried out by N Guyen et al. 20 samples from new human cadavers at the age of ± 7.61 were tested. They noticed ossification in the frontal 1/3 of the sutures. The middle part showed ossification only in the anterior part of the suture and the posterior part contained hyalinisation of the connective tissue (23). The research by Schlegel et al. about histological assessment of palatal suture ossification in the age range of and years; confirmed obliteration in 50% of subjects (24). Other reports also prove that it is possible to provide effective maxillary extension after pubertal peak growth (11 18). Alpern et al. achieved an effective expansion in patients over 16.5 years old. Eighty two patients under 25 years old did not require surgical intervention, while in a group of 25 patients (average age 30 years) they got better orthodontic results after corticotomy procedures. The average age of female patients treated without surgical intervention was 16.5 years. The oldest female treated with non-surgical expansion was 20 years old, the oldest male was 25 years old. The authors prefer orthopaedic maxillary expansion to be performed by the age of 18 for females and by the age of 21 for male patients (11). In 2008 Kamińska published studies about the effects of orthodontic palatal suture extension depending of the age of patients. The patients were divided into two age groups: group I years old and group II years old. In the second group there were patients who declined surgical intervention. Palatal suture expansion was observed in all patients from group I and in 54% of patients in group II. The age of patients was statistically significant for the time of diastema appearance (in the 4th day for group I and in the 7th day for group II) and its width ( respectively 3.6 mm and 2.7 mm). The patients age did not have an impact on the increase of palatal width after mobilization, the range of the increase nor on the stability of the results for the anterior and posterior width of upper dental arch. The 81

5 ze wspomaganiem chirurgicznym. W grupie pierwszej rozsunięcie szwu podniebiennego nastąpiło u 100% badanych. W grupie drugiej natomiast u 54% badanych. Wiek badanych w sposób istotny statystycznie wpłynął na czas powstawania diastemy (w 4 dniu w grupie I oraz w 7 dniu w grupie II) i jej szerokość (odpowiednio 3,6 mm oraz 2,7 mm). Nie wykazano wpływu wieku na przyrost szerokości podniebienia po mobilizacji szwu podniebiennego, wielkość przyrostu i stabilność wyników tylnej i przedniej szerokości górnego łuku zębowego. Najstarsza osoba, u której Kamińska otworzyła szew podniebienny metodą ortodontyczną liczyła 30 lat, a najmłodsza, u której nie udało się tego dokonać miała lat 17 (12). Capellozo i wsp. dokonali skutecznej ekspansji u 81,5% z 38 badanych pacjentów w wieku lat stosując protokół rozkręcania 2 obroty 2 razy dziennie. Ponad połowa badanych (68%) wykazywała powikłania w postaci bólu, obrzęku i uszkodzenia błony śluzowej podniebienia. Najstarszy pacjent, u którego doszło do mobilizacji szwu podniebiennego liczył 28 lat. Warto dodać, że u dwóch młodszych pacjentów nie udało się otworzyć szwu. W komentarzu redakcyjnym zwrócono uwagę na konieczność uzupełnienia diagnostyki o zróżnicowanie etiologii, zębowo-wyrostkowa czy szkieletowa, obecność grupy kontrolnej leczonej aparatem stałym oraz metodą chirurgiczną, określenie długoterminowych efektów leczenia i stabilności wyników, ocenę wieku kostnego (13). Alpern i wsp., Haas, Handelman preferują w swoich doniesieniach aktywację aparatu raz dziennie w celu zmniejszenia powikłań w postaci bólu, obrzęku i uszkodzeń błony śluzowej podniebienia (11, 2, 14). Doniesienia przedstawione przez Handelman i wsp. świadczą o skuteczności nieoperacyjnej metody leczenia zwężeń szczęki u osób dorosłych. Badaniu poddano grupę 47 osób dorosłych i grupę 47 dzieci. Grupę kontrolną stanowiły 52 osoby nie wymagające szybkiej ekspansji szczęki. Średni wzrost przedniej i tylnej szerokości górnego łuku zębowego był porównywalny w obu grupach. W trakcie aktywacji 9 osób dorosłych wykazywało oznaki bólu i obrzęku tkanek, natomiast jedna zgłaszała bóle głowy. Jeśli ekspander był dobrze wykonany oraz częstotliwość rozkręcania nie przekraczała 1 obrotu/ dzień procedura była dobrze tolerowana. Wśród dorosłych poprzeczna ekspansja oraz eliminacja zgryzu krzyżowego bocznego były stabilne (średni czas obserwacji 5,9 roku od zakończenia retencji). W grupie dorosłych doszło do zwiększenia policzkowego wychylenia trzonowców jedynie o 3 na stronę. Przyczyn policzkowego wychylenia trzonowców autorzy upatrują w zmianie kąta nachylenia wyrostków podniebiennych szczęki o około 4 na stronę. Wśród kobiet stwierdzono wzrost wysokości koron klinicznych trzonowców i przedtrzonowców 0,6 mm. W grupie dorosłych powiększenie szerokości międzytrzonowcowej osiągnięto u 18% poprzez wzrost oldest patient, who had palatal suture opened using an orthodontic procedure was 30 years old, the youngest with unsuccessful attempt was 17 years old (12). Capellozo et al. provided an effective maxillary expansion for 81.5% of 38 patients years old using a protocol of activating the appliance twice a day. More than half of the patients (68%) complained of pain, swelling and a damage of palatal mucosa. The oldest patient with mobilization of palatal suture was 28 years old. It is worth mentioning, that in two younger patients, opening the suture was not successful. The necessity of diversifying dento alveolar or skeletal aetiology, using the control group treated with fixed appliances and with surgical intervention, defining long term treatment effects and stability of results and the bone age evaluation was pointed out in the editorial commentary (13). Alpern et al., Haas, Handelman prefer in their reports to activate appliances once a day to reduce pain, swelling and soft tissues damage (11, 2, 14). The study presented by Handelman et al. shows the effectiveness of the non-surgical method of maxillary constriction treatment in adult patients. One group of 47 adults and one group of 47 children were investigated. The control group contained 52 patients, who did not need rapid maxillary expansion. The average growth of anterior and posterior width of upper dental arch was similar in both groups. Nine of adult patients complained of pain and swelling during activation, while one was suffering from headaches. If the expander was properly made and the frequency of activation was not greater than one turn per day, the procedure was well tolerated. The effects of transverse expansion and lateral cross bite correction were stable in adult patients (the average observation time was 5.9 years after the retention phase). In the adult group the buccal inclination of molars was greater only by 3 per side. According to the authors it was caused by the change the inclination of palatal processes by about 4 per side. The elongation of clinical crowns of molars and premolars by 0.6 mm was observed in female patients. In the group of adult patients the increase of intermolar width was achieved in 18% of patients by the increase of the palatal width and in 72% by dislocation of dental arch. The above study did not provide any data regarding diastema, only statistical increase of the posterior palatal width was described (14). According to Pithon, with the correct protocol followed, non surgical expansion in adult patients is possible. The final decision about surgical procedure should be made after the gum recession and periodontal disease have been eliminated and stable bony support confirmed. Pithon published a study of successful maxillary expansion in 28 year old patient with a skeletal class III with an angle of ANB= -2 and a bilateral cross bite (15). Northway et al. refer in their study to the effective 82

6 szerokości podniebienia, a pozostałe 72% poprzez zmiany w położeniu wyrostków zębowych. Powyższe badania nie dostarczyły danych na temat występowania diastemy, omówiono w nich jedynie istotny statystycznie wzrost szerokości podniebienia (14). Pithon stoi na stanowisku, że nieoperacyjna ekspansja u osób dorosłych jest możliwa przy doborze odpowiednich wskazań. Decyzja o podjęciu leczenia bez zabiegu chirurgicznego powinna opierać się na wykluczeniu recesji dziąsłowych, potwierdzeniu stabilnego podparcia kostnego i wykluczeniu chorób błony śluzowej oraz dziąseł. Opublikował on doniesienie skutecznej ekspansji szczęki u 28 letniej kobiety wykazującej szkieletową klasę III z kątem ANB= -2 oraz obustronnym zgryzem krzyżowym (15). Doniesienia Northway i wsp. o efektywnej ekspansji szczęki u 15 osób dorosłych nawiązują do występowania znacznego zwiększenia wysokości koron klinicznych zębów przedtrzonowych i trzonowych (17). Uwzględniając ograniczenia efektywnego leczenia zaburzeń poprzecznych szczęki u osób dorosłych Lee i wsp. proponują metodę MARME (mini-screw anchorage rapid maxillary expansion), która stanowi modyfikację tradycyjnej metody RME. Opublikowali oni doniesienie leczenia 20 letniej pacjentki wykazującej zwężenie szczęki współistniejące z progenią. Tego typu nieprawidłowość, wg autorów stanowi prawdziwe wyzwanie kliniczne i wymaga dwuetapowego postępowania chirurgicznego, jakim jest SARPE i następującej po nim korekty doprzedniego zaburzenia. Dzięki zastosowaniu MARME uzyskano ortopedyczne poszerzenie szczęki z minimalnym wychyleniem segmentów bocznych. Powyższą metodę uznano za bezpieczną dla tkanek przyzębia, zapewniającą stabilność osiągniętego efektu oraz pozwalająca uniknąć chirurgicznego wspomagania (18). Stuart i wsp. w swojej pracy zadaje pytanie: Czy nie czas na zmianę poglądów? Opisuje przypadek 19 letniej pacjentki ze zwężeniem szczęki oraz prowadzi rozprawę poglądową dotyczącą skuteczności nieoperacyjnej metody leczenia tego zaburzenia. Zastanawiamy się więc podążając za autorem Time for a Paradigm Shift? 1. W piśmiennictwie nie określono jednoznacznie górnej granicy wieku, do której możliwe jest rozerwanie szwu podniebiennego metodą ortodontyczną bez konieczności wspomagania chirurgicznego. 2. Obserwacje kliniczne, radiologiczne i histologiczne wskazują na dużą zmienność czasu kostnienia szwu i brak korelacji obrazu histologicznego ze stanem radiologicznym. 3. Do tej pory nie wypracowano alternatywy dla postępowania chirurgicznego u pacjentów dorosmaxillary expansion in a group of 15 adults to the occurrence of significant elongation of clinical crowns of molars and premolars (17). Taking into consideration the limitations of the effective treatment of transverse maxilla discrepancies in adults patients, Lee et al. suggest MARME (mini-screw anchorage rapid maxillary expansion), which is a modification of traditional RME. They published a case study of 20 years old female patient with maxillary constriction combined with prognathism. According to the authors, this was a real clinical challenge and required two stage surgical procedure like SARPE with a following correction of the class III malocclusion. Owing to the MARME procedure orthopaedic maxillary extension with minimal inclination of the lateral segments was achieved. Method mentioned above is considered to be safe for the periodontium, with a stable final effect and without the need for surgical intervention (18). In their study Stuart et al. ask Time for Paradigm Shift?. They describe a case of a 19 year old female patient with a maxillary constriction and discuss the effectiveness of non surgical procedures for this kind of discrepancy. So, we follow the authors, thinking Time for Paradigm Shift?. Wnioski Conclusion 1. According to the bibliography, the age limit for non surgical orthopaedic palatal suture expansion is not explicitly defined. 2. Clinical, radiological and histological observations show a wide variability in the palatal suture ossification time and no correlation between the histological picture and the radiological status. 3. To date, there is no alternative for surgical treatment for adults with maxillary constriction present. 83

7 łych wykazujących zwężenie szczęki. 4. Ekspansja szczęki konwencjonalną metodą RME u pacjentów dorosłych wydaje się być dobrą metodą przy odpowiednim doborze wskazań, choć w wielu przypadkach może być obarczona powikłaniami takimi jak: resorpcje korzeni, recesje dziąsłowe, wydłużenie koron klinicznych zębów bocznych, ból i obrzęk w trakcie ekspansji. 4. The expansion of the maxilla by the conventional RME in adults appears to be a good method, although in many cases it can provokes some complications such as root resorption, gingival recessions, alongation of clinical crowns of posterior teeth, pain and swelling during the expansion. Piśmiennictwo / References 1. Derichsweiler H. Die Gamennahtsprengung. Fortschr Kieferorthop 1953; 14: Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961; 31: Wertz RA. Changes in Nasal Airflow Incident to Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthod 1968; 38: Haas AJ. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 1970; 57: Bishara SE. Stale RN. Maxillary expansions: clinical implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 91: Karłowska I. Zarys współczesnej ortodoncji. PZWL Warszawa Kraut RA. Surgically assisted rapid maxillary expansion by opening midpalatal suture. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: Lehman JA. Haas AJ. Haas D. correction of transverse maxillary deficiency. A simplify approach. Plast and Reconstr Surg 1984; 73: Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975; 68: Baccetti T, Franchi L. Cameron CG. McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001; 71: Alpern MC, Yurosko JJ. Rapid palatal expansion in adults with and without surgery. Angle Orthod 1987; 57: Kamińska I. Efekty ortodontyczne rozsuwania szwu podniebiennego. Annales Academiae Medicae Stetinensis 2008; 54: Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, dasilva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1996; 11: Handelman CS, Wang W, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report of 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod. 2000; 70: Pithon MM. Non-surgical palatal expansion in adult patient: a clinical case report. Oral Surgery 2011; 4: Inoue N, Oyama K, Ishiguro K, Azuma M, Ozaki T. Radiographic observation of rapid expansion of human maxilla. Bull Tokyo Med Dent Univ 1970; 17: Northway WM, Meade JB Jr. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response and stability. Angle Orthod 1997; 67: Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010; 137: Handelman CS. Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. Angle Orthod 1997; 67: Wehrbein H, Yidizhan F. The mid-palatal suture in young adults. A radiological-histological investigation. Eur J Orthod 2001; 23: Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod 1977; 72: N Guyen T,Cyna-Gorse F,Vacher C. Anatomical modifications of the mid-palatal suture during ageing. A radiographic study. Surg Radiol Anat 2007; 29: N Guyen T, Ayral X, Vacher C. Radiographic and microscopic anatomy of the mid-palatal suture in the elderly. Surg Radiol Anat 2008; 30: Schlegel KA, Kinner F. The anatomic basis for palatal implants in orthodontics. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 2: Stuart DA, Wiltshire WA. Rapid palatal expansion in the young adult: Time for a paradigm shift? J Can Dent Assoc 2003; 69: