FORMULARZ CENOWY. Jedn. miary. Ilość

(nazwa i adres wykonawcy) Załącznik nr 2 CZĘŚĆ I (Pakiet 1) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego FORMULARZ CENOWY Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Altact gel 1% 75 g szt. 500 2 Alantan krem 30 g op. 30 3 Aldactone amp. 0,2/10 ml x 10 op. 5 4 Argosulfan krem 2 % 40 g op. 100 Atropinum sulfur. amp. op. 100 5 0,0005g/1ml x 10 Atropinum sulfur. ophal. gutt. 1% op. 15 6 /5 ml Acetylocysteina 200 mg tabl. mus. op. 100 7 x 20 8 Acenoumarol tabl. 0,004g x 60 op. 15 9 Aspargin tabl. x 50 op. 50 10 Aqua pro injectj.10 ml x 100 plastik op. 30 11 Adenocor inj. 0,006 /2ml x 6 op. 20 12 Ascofer draŝ. x 50 op. 10 13 Acetylocystelina 200 mg caps. x 20 op. 200 14 Acidum folicum tabl. 0,015 g x 30 op. 15 15 Aethylium chloratum aer.70 g szt. 40 16 Amlozek tabl. 0,005 g x 30 op. 10 17 Amlozek tabl. 0,01 g x 30 op. 10 18 Aphtin lig. 10 g op. 100 19 Alcaine gutt.0,5%-15 ml op. 120 20 Aclotin tabl. 0,25g x 20 op. 5

21 Anexate amp. 0,005 g x 5 ml x 5 op. 3 22 Alustin lig. 10 g op. 10 Aminophyllinum op. 150 23 amp. 2,5 % /10 ml x 50 24 Alax draŝ. x 20 op. 30 25 Atecortin susp. 5 ml op. 120 Adrenalinum amp. 0,001 g /1ml x op. 50 26 10 27 Allertec tabl. 0,01 x 20 op. 50 Amoksycylina +kwas klawulanowy op. 500 28 tabl. 0,625g x 21 29 Biseptol 960 tabl. x 10 op. 20 30 Bemecor tabl. 0,0001 g x 30 op. 5 31 Biofazolin fiol. 1 g szt. 500 32 Biotum 1g x 10 op. 20 33 Biodacyna amp. 0,5g /2ml op. 500 34 Biodacyna gutt. 0,3% opht. op. 50 35 Butapirazol ung. 5% /30 g op. 10 36 Buscolysin amp. 0,02/1 ml szt. 30 37 Bisacodyl supp.0,01 g x 5 op. 20 38 Bisacodyl draŝ. 0,005 g x 30 op. 20 39 Berotec N aer. 10 ml 200 dawek op. 20 40 Cordafen tabl. X 20 op. 5 41 Biopulp pulv. 10 g op. 20 42 Betadine sol. 30 ml op. 350 43 Biosotal tabl. 0,08 g x 30 op. 30 44 Cyprofloxacin tabl. 0,5 g x 10 op. 200 45 Cordarone amp. 0,15 / 3 ml x 6 op. 50 46 Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30 op. 20 Cyclonamine amp. 0,25 g / 2 ml op. 10 47 12,5% x 50 48 Czopki glicerynowe 2 g x 10 op. 50 49 Ceftriakson fiol. 1 g szt. 800 50 Ceftriakson fiol. 2 g szt. 600

Calcium Polfa amp. 10 % 10 ml x op. 20 51 10 52 Carbo medicinalis tabl. 0,3 x 20 op. 10 53 Codipar tabl. 0,5 g x 50 op. 150 54 Ciprinol amp. 0,1g x 10 ml x 5 op. 100 55 Cefazolin fiol. 1g x 10 op. 60 56 Cardiamidum gutt. 15 ml op. 5 57 Clotrimazolum 1% krem 20 g op. 10 58 Cardiamid -coffein gutt. 15 ml op. 5 59 Cortineff. ophf. Ung. 0,1% 3 g op. 20 60 Cordarone tabl. 200mg x 30 op. 30 61 Captroptil tabl. 0,0125 g x 30 op. 50 62 Captroptil tabl. 0,025 g x 20 op. 50 63 Diaprel MR 0,03 x 60 op. 10 64 Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10 op. 30 65 Digoxin amp. 0,0005 g / 2 ml x 5 op. 100 66 Digoxin tabl. 0,00025 g x 30 op. 30 67 Detromycyna ung. 1% /5 g op. 100 68 Detromycyna ung. 2 % 5 g op. 60 69 Dexaven amp. 0,004 g /1ml x 10 op. 100 70 Dekstran 40 000 250 ml fl. 150 71 Diclofenac supp. 0,05 g x 10 op. 10 72 Diclofenac supp. 0,1 g x 10 op. 10 73 Doxepin caps. 0,025 g x 30 op. 10 74 Dicortineff suspp. 5 ml op. 30 75 Dobutamine amp. 0,25 g szt. 400 76 Dexametazon 0,1% /5ml op. 20 77 Diphergar amp. 0,05 g/2ml x 10 op. 10 78 Fulsed 0,005g /1 ml x 10 op. 3 Dopaminum h/ch amp. 4 % 0,2g / 5 op. 30 79 ml x10 80 Dethamethason tabl. 0,001 g x 20 op. 10 81 Dormicum 7,5 mg x 10 tabl. op. 30 82 Exacyl inj. 0,5 /5ml x 20 op. 30

83 Enarenal R tabl. 0,005 g x 60 op. 300 84 Enarenal tabl. 0,02g x 30 op. 10 85 Enarenal R tabl. 0,01 g x 30 op. 200 86 Effox long x 30 tabl op. 20 87 Eugenol lig. 10 g op. 15 88 Encorton tabl. 0,005 g x 20 op. 100 Ephedrinum h/ chlor. amp. 0,025 / 1 op. 60 89 ml x 10 90 Esputicon caps. 0,05 x 100 op. 10 91 Eltroxin tabl. 50 mcg x 100 op. 10 92 Eltroxin tabl. 100 mcg x 100 op. 10 93 Furaginum tabl. 0,05 g x 30 op. 100 94 Furosemid amp. 0,02 g / 2 ml x 50 op. 200 95 Furosemidum tabl. 0,04 g x 20 op. 600 96 Flegamina tabl. 0,008 g x 20 op. 200 97 Fenactil amp. 0,025g/5 ml dom. x 5 op. 10 98 Fenactil gutt. 4 % /10 g op. 5 99 Ebrantil amp. 0,025/ 5ml x 5 op. 3 100 Ferrum Lek IM 0,1/ 2ml x 10 op. 3 101 Fortrans pul. 74 g saszetki x 4 op. 10 102 Glucosum 5 % 500 ml szt. 3000 103 Glucosum lig. 5% - 100ml szt. 300 104 Glocosum amp. 20 % / 10 ml x 10 op. 20 105 Glucosum amp. 40 % / 10 ml x 10 op. 20 106 Folacid 0,015 x 30 tabl. op. 10 107 Gentamicin amp. 0,08 g x 10 op. 5 108 Corhydron 25 mg x5 op. 600 109 Corhydron 100mg x5 op. 1000 110 Fulsed 0,01 g /10 ml x 5 op. 5 111 Hydroxizinum draŝ. 0,01 g x 30 op. 30 112 Hydroxizinum draŝ. 0,025 g x 30 op. 30 113 Hydrocortison 1% krem/ 15 g op. 50 Hemofer prolongatum draŝ. 0,325 g 114 x 30 op. 40

115 Haloperidol amp. 0,005 g x 10 op. 5 116 Haloperidol gutt.0,002 g /10 ml szt. 15 117 Haloperidol tabl. 0,001 g x 40 op. 5 118 HES lig. 6 % 500 ml fl. 100 119 Hypnomidate amp. 0,02 g x 5 op. 10 120 Isoptin amp. 2mlx 5 op. 5 121 Ketonal amp. 100 mg /2 ml x 10 op. 300 122 Ketokonazol tabl. 0,2 g x 20 op. 10 123 Ketonal tabl. 0,1 g forte x 20 op. 200 Kalium chloratum amp. 15 % 10 ml op. 40 124 x 50 125 Kalipoz tabl. 0,75 g prol. x 30 op. 400 126 Lerivon tabl. 0,01 g x 30 op. 30 127 Lerivon tabl. 0,06 g x 30 op. 10 128 Lerivon tabl. 0,03 g x 20 op. 10 129 Lignocainum HCL 2 % /U/ gel 30 g op. 100 130 Lignocainum HCL 2 % /A/ gel 30 g op. 20 Lignocainum HCL 2 % C. Noradr. 131 Amp. 2 ml x 10 op. 150 132 Lignocainum HCL 1 % 2 ml x 10 op. 200 133 Lignocainum HCL 2 % 2ml x 10 op. 100 134 Lignocainum HCL 2% 20 ml x 5 op. 20 135 Loperamid tabl. 0,002 g x 10 op. 50 136 Lotion 1000 gel 50 g op. 50 137 Lakcid pulv. x 10 op. 50 138 Laktulosum sir. 150 ml fl. 15 139 Laticort ung. 0,1 % /15 g op. 5 140 Lidocain aerozol 10 % 38 g op. 10 141 Lorinden A ung. 15 g op. 5 142 Molsidomina tabl. 0,008g x 30 op. 20 143 Molsidomina tabl. 0,004 g x30 op. 30 144 Milurit 0,3 x 50 tabl. op. 20 145 Majamil tabl. 0,1 g x 20 op. 10 146 Milurit draŝ. 0,1 g x 50 op. 20

147 Metizol tabl. 0,005 g x 50 op. 20 148 Mydocalm draŝ. 0,15 g forte x 30 op. 5 149 Metocard tabl. 0,05 g x 30 op. 50 150 Metoprolol tabl. 0,05 g x 30 op. 160 151 Metronidazol 0,5 % /100 ml fl. 200 Marcaine spinal /HEAVY/0,5%/4 op. 100 152 ml x 5 Marcaine -adrenaline 0,5 % amp 20 op. 20 153 ml x 5 Marcaine Plain amp. 0,5 % 20 ml x op. 30 154 5 155 Metindol ung. 5% 30 g op. 30 156 Mononit 10 tabl. 0,01 g x 60 op. 10 157 Mononit 20 tabl. 0,02 g x 30 op. 40 158 Mononit 40 tabl. 0,04 g x 30 op. 20 159 Mononit 60 tabl. retard. x 30 op. 10 160 Natrium chloratium 0,9% 100 ml szt. 8000 161 Memotropil inj. i.v 20 % /60 ml szt. 60 Magnesium sulfur.amp. 20% 2 g / op. 50 162 10ml x 10 Metoclopramid amp. 0,01 g /2ml x op. 30 163 5 164 Metoclopramid tabl. 0,01 g x 50 op. 20 165 Mannitol 20% lig. 100 ml szt. 100 166 Metformax tabl. 0,5 g x 30 op. 10 167 Memotropil tabl. 0,8 g x 60 op. 40 168 Natrium chloratum 0,9 % 500 ml fl. 8000 169 Natrium chloratum 0,9 % 250 ml fl. 8 000 Natrium chlor amp. 0, 9% 10 ml x op. 250 170 100 poliet. Natrium chlor amp. 10% 10 ml x op. 5 171 100 Natrium bicarbonicum amp. 8,4%/ 172 20 ml x 10 op. 15

Natrium Hydric. Cum Calce gran. op. 4 173 3,3 kg 174 Nilogrin tabl. 0,01 g x 30 op. 50 175 Norcuron amp. 0,004 g x 50 op. 10 176 Norcuron amp. 0,01 g x 10 op. 30 Naloxosonum h/chlor amp. 0,0004 op. 30 177 g /1ml x 10 178 Neomycin ung. 0,5% 3 g op. 300 179 Mibalin gutt. 5 ml op. 10 180 Nitrendipina tabl. 0,01 g x 30 op. 10 181 Nitrendipina tabl. 0,02 g x 30 op. 20 182 Nitroglycerinum tpj 0,0005 g x 20 op. 50 183 Nitrogenium oxydulatum but a 7 kg op. 40 184 No -spa amp. 0,04 g /2 ml x 5 op. 60 185 No -spa tabl. 0,04 g x 20 op. 100 186 No spa tabl. 0,08 x 20 op. 30 187 Nystatyna tabl. 500 000jm x 16 op. 10 188 Nystatyna susp.2 400 000 jm /24 ml op. 25 189 Neo-Synefrina gutt. 10 % 10 ml op. 5 190 Manitol 20 % 250 ml fl. 50 191 Oxycort aer.55 ml op. 30 192 Gasek 20 caps. 0,02g x 56 op. 150 193 Opacorden tabl. 0,2 g x 60 op. 20 194 Promazin 50 mg x 60 tabl. op. 10 195 Promazin amp. 0,1g /2ml x 10 op. 40 196 Pyralginum tabl. 0,5 g x 10 op. 100 197 Pramolan draŝ. 0,05 g x 20 op. 120 198 Pyralginum amp. 1g/2ml x 5 op. 100 199 Pyralginum amp. 2,5 g /5ml x 5 op. 200 200 Płyn wieloelektrolitowy 500 ml fl. 2000 201 Penicyllinum cryst inj. 3mlj x 10 op. 3 202 Pernazinum tabl. 0,025 g x 20 op. 5 203 Pernazinum tabl. 0,1 g x 30 op 10 204 Promazin tabl. 0,05g x 60 op. 10

Phenazolinum amp. 0,1g /2 ml op. 10 205 x 10 206 Polfilin tabl. 0,4g x 20 op. 80 207 Plavix tabl. 0,075 g x 28 op. 3 208 Polfilin amp. 0,1g /5 ml x 5 op. 10 209 Polfilin amp. 0,3 g /15 ml x 10 op. 30 210 Polstygminum amp. 0,0005 g x10 op. 30 211 Perlinganit 0,01g /10 ml x 10 op. 120 Papaverinum h/chlor. amp. 0,04 g op. 50 212 /2ml x 10 213 Triopiramid gutt. 1% 2 x 5ml op. 10 214 Polopiryna S tabl. 0,3 g x 20 op. 30 215 Parapasta ung. 5g op. 10 216 Profenid tabl. 0,1g x 30 op. 100 217 Profenid tabl. 0,2 g x 14 op. 20 218 Profenid caps. 0,05 g x 24 op. 80 219 Propranolol tabl. 0,01 g x 50 op. 10 220 Profenid amp. 0,1g /2ml x 10 op. 100 Polocainum h/chlor amp. 1% 10 ml op. 120 221 x 50 Polocainum h/chlor. amp. 2% 2 ml op. 10 222 x 10 223 Polseptol ung. 1 % 20 g op. 250 224 Tienam but.0,5gi.v. x5 op. 15 225 Polocard tabl. 0,075 x 50 op. 50 226 Polocard tabl.0,15 doj x 50 op. 50 Protaminum sulfur. amp.0,05 g x5 szt. 3 227 ml 228 Propofol amp. 1% 0,2g /20ml x 5 op. 15 229 Pilocarpinum h/chlor. 2% /2x5ml / op. 5 230 Poltram gutt. 0,1g /ml 10 ml op. 5 231 Poltram 100 amp. 0,1g /2ml x 5 op. 30 232 Poltram amp. 0,05 g /ml x 5 op. 50 233 Poltram 50 caps. 0,05 g x 20 op. 100

Prednisolonum aceticum susp. 0,5% szt. 5 234 /10 ml 235 Ranigast tabl. 0,15 g x 60 op. 120 236 Rivanol lig. 0,1% 100g op. 400 237 Spironol tabl. 0,025g x 100 op. 100 238 Spironol tabl. 0,1g x 20 op. 50 239 Staveran tabl. 0,04 g x 20 op. 100 240 Staveran tabl. 0,08g x 20 op. 60 241 Staveran tabl. 0,12g x 20 op. 20 Sulfacetamid 10% HEC gutt. 2x op. 20 242 5ml 243 Sorbonit tabl. 0,01g x 60 op. 10 244 Sulfasalazin EN tabl. 0,5 x 50 op. 10 245 Streptase amp. 1 500 000j szt. 4 246 Sintrom tabl. 0,004g x 20 op. 40 247 Spasmophen duplex draŝ. 0,01g x20 op. 5 248 Sustonit tabl. 0,0065g x 30 op. 10 249 Sporal A test op. 20 250 Solcoseryl EYE gel. 5g op. 50 251 Subst. Parafina ciekła a 900 g op. 10 252 Subst. Parafina stała a5kg op. 4 253 Subst Glucosum a 1kg op. 15 254 Theospirex Retard tabl. 0,3 g x50 op. 40 255 Theospirex Retard tabl. 0,15 g op. 30 256 Thiopental amp. 0,5g szt. 100 257 Tropicamid gutt. 0,5% /2 x 5ml op. 10 258 Taromentin amp. 1,2 g x 10 szt. 400 259 Tiocodin tabl. x 10 op. 100 260 Torecan supp. 0,0065g x 6 op. 20 261 Torecan draŝ. 0,0065g x 50 op. 20 262 Tialorid tabl. mite 0,027 g x 50 op. 10 263 Test ureazowyhelictob. szt. 150 264 Vagothyl lig. 50 ml op. 5 265 Woda utleniona 1000 ml op. 5

266 Vit B6 amp. 0,05g /2ml x 5 op. 15 267 Vit B12 1000mcg /2ml x 5 op. 10 268 Vit B12 amp. 100mcg /1ml x 10 op. 10 269 Vitacon tabl. 0,01g x 20 op. 10 270 Vitacon amp. 0,01g /1ml op. 20 271 Woda utleniona lig 3% 100g op. 800 272 Wazelina biała 30 g op. 30 RAZEM CZĘŚĆ II (Pakiet 2) L.p. Nazwa środka opatrunkowego Nazwa środka opatrunkowego oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Chusta trójkątna bawełniana szt. 1000 Gaza bawełniana niewyjałowiona szt. 100 2 1m x 1m Gaza bawełniana wyjałowiona 1m x szt. 700 3 1m 4 Lignina arkusze a 5 kg op. 200 5 Lignina rolki a 150 g op. 700 6 Opaska dziana 4 m x 15 cm szt. 5000 7 Opaska dziana 4m x 10 cm szt. 10 000 8 Opaska dziana 4m x 5 cm szt. 3000 9 10 11 Opaska elastyczna 4 m x12cm MATOPAT universal Opaska elastyczna 4 m x 15 cm MATOPAT universal Opaska elastyczna 4 m x 10 cm MATOPAT universal szt. 1500 szt. 1500 szt. 1200

Opaska gipsowa 3 m x 15 cm szt. 3000 12 szybkowiąŝąca 5-6 min Opaska gipsowa 3m x 12cm szt. 3000 13 szybkowiąŝąca 5-6 min Opaska gipsowa 3m x 10 cm szt. 2000 14 szybkowiąŝąca 5-6min Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 2500 15 szer. 2,5 cm Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 2000 16 szer. 5 cm Plaster na jedwabiu hypoalegiczny mb. 200 17 szer. 1,25 Plaster tkaninowy z opatrunkiem szt. 100 18 8cm x 1m Plaster hypoalergiczny na włokninie mb. 8000 19 5 m x 25mm Plaster hypoalergiczny na włókninie mb. 2000 20 5 m x 50 mm Plaster hypoalergiczny na tkaninie mb. 500 21 5 m x 2,5 cm Plaster hyperalergiczny na tkaninie szt. 500 22 5 m x 5 cm Plaster Prestofix C 8 cm x 15cm szt. 500 23 24 Plaster Prestofix C 10 cm x 20 m szt. 200 25 Przylepiec Plastofix 10cm x 10m szt. 50 Tupfery gazowe niewyjałowione op. 5 26 stoŝek 12cm x 12 cm x 200 Tupfery gazowe niewyjałowione op. 6 27 kule 15 x 15 x 500 Podkład pod gips15 cm x 3 cm szt. 700 28 Naturalne lub syntetyczne 29 Wata opatrunkowa a 500g op. 300 Podkład pod gips naturalny lub szt. 1 600 30 syntetyczny 10 cm x 3 m

Serwety z włókniny foliowej TF 45 szt. 300 31 jałowe 90 cm x 75 cm Przylepiec na jedwabiu Plastosik mb. 200 32 hyp. 2,5 cm Przylepiec na jedwabiu Plastosik mb. 200 33 hyp. 5 cm Przylepiec z włokniny Plastopore mb. 4000 34 hyp.2,5 cm Przylepiec z włokniny Plastopore mb. 4000 35 hyp. 5 cm 36 Plaster pod venflony szt. 10000 Przylepiec Omnistrip 6x 76 mm x op. 5 37 150 szt. Przylepiec Omnistrip 6 x 38 mmx op. 5 38 300 szt RAZEM CZĘŚĆ III (Pakiet 3) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Clexane 60mg/06 ml(enoxaparin sodium) szt. 4000 2 Clexane 40 mg /04 ml (Enoxaparin sod.) szt. 7000 3 Clexane 0,08g/08 ml (Enoxaparin sod.) szt. 800 4 Clexane 100mg/1ml (Enoxaparin sodium) szt. 100 RAZEM...... miejscowość, data (podpis i pieczątka Wykonawcy