Pooperacyjna Niewydolność Oddechowa Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Definicja W rzeczywistości brak precyzyjnej definicji pooperacyjnej niewydolności oddechowej Nawet EBM jest bezradne
Dwie grupy potencjalnie aplikujące do rozwinięcia niewydolności oddechowej pooperacyjnej Chorzy na choroby płuc i układu krążenia (niewydolności przewlekłe) Chorzy nie cierpiący na choroby układu oddechowego i krążenia
Epidemiologia powikłania ze strony układu oddechowego występują dużo częściej niż powikłania ze strony układu krążenia
Czy zagadnienie jest wystarczająco dobrze rozpoznane? - Kilka badań wieloośrodkowych (2007) chorych - nie reprezentatywne wg. EBM - poszukiwały specyficznych i czułych czynników sprawczych
Około 20 zmiennych czynników Wiek chorego, płeć, palenie papierosów, odstawienie palenia papierosów na co najmniej 2 tygodnie, palenie papierosów 40 pack-years smoked, w wywiadzie przewlekła obturacyjna choroba płuc, w wywiadzie astma oskrzelowa, poranne odkrztuszanie, pozytywny test bezdechu sennego, BMI > 30, czas wydechu > 9 s, czas trwania operacji >2,5 h, FEV1< 1L itd
Parametr kliniczny Ilość punktów Operacja dużego ryzyka kardiologicznego 1 Dodatni wywiad dotyczący choroby wieńcowej 1 Zastoinowa niewydolność krążenia 1 + wywiad dotyczący choroby naczyniowej OUN 1 Insulinoterapia cukrzycy 1 Poziom kreatyniny przekraczający 2mg% 1
Klasa ryzyka sercowego wg Lee i wsp. ilość punktów odsetek powikłań okołooperacyjnych kardiologicznych Klasa I 0 punktów 0,5% Klasa II 1 punkt 1,3% Klasa III 2 punkty 3,6% Klasa IV 3 lub więcej punktów 9,0%
Potwierdzono jednak tylko 8 czynników 1.Wiek chorego 2. Pack-years smoked 3. Pozytywny test kaszlu 4. Współczynnik FEV1/FVC 5. Czas trwania znieczulenia 6. Zabieg odbywajacy się w nadbrzuszu 7.Sonda nosowo-żołądkowa
4 z nich było niezależnych 1. Pozytywny test kaszlu 2. Sonda nosowo-żołądkowa 3. Czas trwania znieczulenia 4. Wiek chorego
Korelują dodatnio ze sobą w zakresie częstości wystąpienia powikłań Nie określono natężenia korelacji
Pack-years smoked = 40 190% szans na powikłania płucne w stosunku do niepalących
Pack-years smoked = liczba paczek papierosów wypalana/1dzień w stosunku do lat palenia 15 papirosów dziennie przez 40 lat = (15x40)/20 = 30 pack-years smoked!!!!
Chorzy cierpiący na choroby układu oddechowego FEV1 < 1L Silna korelacja z występowaniem powikłań płucnych Czas trwania znieczulania 2,5h-3h Sonda A co z intubacja nosowo-tchawiczą?
Epidemiologia USA- 45 milionów operacji nie torakochirurgicznych i kardiochirurgicznych Ponad 1 milion dotknięty powikłaniami ze strony płuc
Co w tej sprawie EBM Czas zabiegu Wiek chorego Zabieg w nadbrzuszu Palenie papierosów Brak dowodów medycznych potwierdzonych przez EBM Czyli przez badania wieloośrodkowe
Kwalifikacja chorych i techniki operacyjne --Krótki odstęp czasu od zakwalifikowania do leczenia -- techniki małoinwazyjne -- operowania są po prostu inni chorzy
Jaka jest wg EBM definicja pooperacyjnej niewydolności oddechowej, lub powikłań o charakterze płucnym? 25-48% operowanych chorych prezentuje ten rodzaj powikłań Najczęściej zapalenie płuc ale. Badania czynnościowe płuc w celu identyfikacji zagrożenia wystąpienia zapalenia płuc niczego nie wniosą w okresie przed operacyjnym
Niska czułość badań spirometrycznych w celu zidentyfikowania stopnia ryzyka wystąpienia zapalenia płuc Ekonomia Blowing Away Dollars Dowiedziono bezcelowość wykonywania spirometrii u chorych poddawanych zabiegom w obrębie jamy brzusznej
Badanie podmiotowe i przedmiotowe? - Niska czułość - Niska specyficzność
Trudno rozstrzygnąć czy postać np. COPD -- Ma charakter łagodny -- Ma charakter umiarkowany -- Spirometria rozstrzygnie
Rozstrzygnie? -- Owszem -- Co do postaci COPD -- nie co do ryzyka wystąpienia powikłań!!!
Entuzjaści FEV1 -Nie koreluje z FEV1 po zabiegu -Zmienia się: -Jest lepsze -Jest gorsze -Jest stałe
Spirometria nie posiada zatem wartości prognostycznej
Testy czynnościowe pozwalają jednak na: --Kategoryzacje pod względem charakteru niewydolności -- Ustalają zatem rozpoznanie -- Odpowiadają na pytanie czy opcja terapeutyczna ma sens
-- Infekcja antybiotyk -- Bronchokonstrykcja (bronchodilatatory) -- COPD steroidy i bronchodilatatory -- Nie zmienia to jednak faktu związanego z możliwością wystąpienia powikłań!!!
Jakie są zatem dowody (EBM) Nie istnieją dowody medyczne na to, że przeprowadzenie badań czynnościowych u chorych przed zabiegiem operacyjnym w obrębie jamy brzusznej jest celowe!
Jakie są zatem dowody (EBM) Badania czynnościowe wykażą patologię w zakresie układu oddechowego, identyfikują grupę chorych, którzy potencjalnie mogę rozwinąć niewydolność oddechową w okresie pooperacyjnym, jednak nie określają ryzyka wystąpienia tej niewydolności
Dyskwalifikacja chorego Resekcja miąższu płuca z powodu rozedmy płuc przebiegającej z hiperkapnią Dyskwalifikacja Nie Ta część płuca nie bierze udziału w wymianie gazowej
Dyskwalifikacja chorego Niska wartość FEV1 Rozedma płuc Niska wartość dyfuzyjna Grupa wysokiego ryzyka do operacji torakochirurgicznej
Testy wysiłkowe Złoty standard służący ocenie dwóch układów jednocześnie - Ocena współczynnika maksymalnego zużycia tlenu (VO2 max) - Granica (niemożność pokonania 2000 stóp w czasie 6 min.) (wartość zużycia < 15 ml/kg/min)
Testy wysiłkowe Znaczenie prognostyczne wskaźnika VO2 max < 10 ml/kg/min Zabiegi resekcji płuca Śmiertelność 100%
Wytyczne (Annals of Internal Medicine, American College of Phisician) 2006 Dotyczą lekarzy internistów, służą zmniejszeniu powikłań płucnych u chorych poddanych zabiegom chirurgicznym z wyłączeniem klatki piersiowej i operacji kardiochirurgicznych
Autorzy wytycznych znaleźli dobrą korelację pomiędzy następującymi czynnikami, a powikłaniami płucnymi --Wiek podeszły > 60 roku życia -- ASA II lub więcej -- COPD -- Ograniczony wysiłek -- Niewydolność krążenia
Autorzy wytycznych znaleźli dobrą korelację pomiędzy następującymi czynnikami, a powikłaniami płucnymi --Operacja tętniaka aorty brzusznej --Operacja w zakresie klatki piersiowej --Inne operacje w zakresie jamy brzusznej --Operacje neurochirurgiczne --Operacje naczyniowe --Operacje w zakresie głowy i szyi --Operacja dłuższa od 3 godzin --Operacja ze wskazań nagłych --znieczulenie ogólne -- poziom albumin < 3,5 g/dl