Artykuł oryginalny/original research article Wczesne wyniki czynnościowe tympanoplastycznych w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej CM UMK w Bydgoszczy w latach 2004 2009 The early functional effects of tympanoplasty in the Otolaryngology and Laryngological Oncology Department of the University School of Medicine in Bydgoszcz, Poland, from 2004 to 2009 Wojciech Kaźmierczak 1, *, Joanna Janiak-Kiszka 2, Paweł K. Burduk 2 1 Zakład Patofizjologii Słuchu i Układu Równowagi CM UMK w Bydgoszczy, Poland Kierownik: prof. dr hab. Katarzyna Pawlak-Osińska 2 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej CM UMK w Bydgoszczy, Poland Kierownik: prof. dr hab. Henryk Kaźmierczak informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: 08.06.2012 Zaakceptowano: 21.06.2012 Dostępne online: 23.06.2012 Słowa kluczowe: tympanoplastyka przewlekłe zapalenie ucha środkowego perlak Keywords: Tympanoplasty Chronic otitis media Cholesteatoma Doste pne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol abstract Objective: The aim of the study was to evaluate the results of the tympanoplasty in chronic otitis media in its functional aspect. Methods: We analysed and categorized 489 tympanoplasties using Wullstein classification. The operations were performed in the Otolaryngology and Laryngological Oncology Department of the University School of Medicine in Bydgoszcz, Poland, from 2004 to 2009. The group consisted of 421 patients (221 women, 253 men, mean age 52.2 years). Results: Type I tympanoplasty was performed in 133 patients (31.59%), type II tympanoplasty was performed in 191 patients (45.36%), type III tympanoplasty was performed in 93 patients (22.09%) and type IV tympanoplasty was performed in 4 patients (0.95%). The audiometry was done one year after the operations. We observed good effect in 116 cases (86.9%) of type I tympanoplasty, good or satisfactory in 150 cases (78.6%) of type II tympanoplasty and satisfactory in 63 cases (67.7%) of type III tympanoplasty. There were no hearing improvement and its deterioration results in 61 cases (14.48%), including all treated by type IV tympanoplasty. Conclusions: 1. There were improvement of hearing in audiometry in majority of our patients. 2. The functional effect of hearing depends on the function of conductive mechanism of the ear before the treatment. 3. We prefer among all types canal wall-up tympanoplasty. 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji. Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej CM UMK; ul. M. Curie-Skłodowskiej 9; 85-094 Bydgoszcz. Tel.: +48 52 585 47 10; tel./fax +48 52 585 40 35. Adres email: wkazmierczak@me.com (W. Kaźmierczak). 0030-6657/$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.016
Wstęp Wprowadzone po raz pierwszy przez Miodońskiego [1], a upowszechnione przez Wullsteina i Zollnera [2] operacje tympanoplastyczne są w chwili obecnej podstawową metodą leczenia przewlekłych stanów zapalnych ucha środkowego. Odsetek chorych leczonych z powodu tej jednostki chorobowej na oddziałach laryngologicznych waha się od 8,57% do 10,8% wszystkich chorych [3, 4]. Cele, jakie przyświecają otochirurgowi w czasie zabiegu, to: 1) usunięcie tkanki patologicznej z przestrzeni ucha środkowego, 2) odtworzenie słuchu społecznie użytecznego, 3) upowietrznienie przestrzeni ucha środkowego oraz wyrostka sutkowatego, 4) wytworzenie,,suchego bezproblemowego ucha poprzez zamknięcie na stałe ubytku w błonie bębenkowej [5]. Spośród wielu istniejących klasyfikacji tympanoplastyk na uwagę zasługuje podział wprowadzony przez Wullsteina [2], opierający się na stopniu niezbędnej rekonstrukcji służącej wymienionym celom, w szczególności poprawie słuchu. Wybór zabiegu jest uzależniony od ściśle określonych wskazań, które muszą uwzględniać między innymi: stan ogólny chorego, rodzaj i głębokość niedosłuchu, stan drugiego nieoperowanego obecnie ucha, obecność perlaka, jego wznowy bądź pozostałości po uprzednim zabiegu, a także ocenę lekarską możliwej pooperacyjnej współpracy między lekarzem i pacjentem [6]. Ważnym zagadnieniem wydaje się być konieczność uświadomienia choremu, że w przypadku tzw. techniką zamkniętą może zaistnieć konieczność powtórnej tzw. second-look w przeciągu 6 12 miesięcy. Dwuetapowe leczenie operacyjne wykonujemy w przypadku perlakowego przewlekłego zapalenia ucha środkowego, a cholesteatoma pozostaje jednym z poważniejszych wyzwań otochirurgii [3]. Już Wullstein oceniał sukces tympanoplastyki według poprawy słuchu [2] i pomimo wątpliwości części współczesnych otochirurgów [5] pooperacyjna ocena tzw. rezerwy ślimakowej pozostaje znaczącym wyznacznikiem powodzenia przeprowadzonego leczenia [16]. Celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności leczenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej CM UMK w Bydgoszczy w oparciu o przeprowadzone po zabiegu badanie słuchu. Materiał i metoda Badanie zostało wykonane u 475 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej CM UMK w Bydgoszczy w latach 2004 2009. W badanej grupie znajdowało się 221 kobiet (46,52%) oraz 254 mężczyzn (53,48%). Średni wiek w całej badanej grupie wynosił 53,2 roku. Najmłodszy operowany chory miał 18 lat, a najstarszy 78 lat. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego wykonywano badanie otorynolaryngologiczne zocenąmikroskopową uchaśrodkowego oraz ocenę drożności trąbki słuchowej. Przed zabiegiem wykonywano badania audiometryczne, tj. próby stroikami, audiometrię tonalną oraz audiometrię mowy. Większość chorych miała wykonane przedoperacyjne badania obrazowe oceniające przestrzenie kości skroniowej, tj. tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości bądź zdjęcia radiologiczne w projekcjach 263 Stenversa, Schillera oraz Chaussee III. Decyzje o rodzaju podejmowano na etapie przedoperacyjnym w oparciu o wymienione badania z uwzględnieniem klasyfikacji Belluciego [5]. Pacjenci po zabiegu byli kontrolowani przez okres co najmniej 3 miesięcy przez lekarzy wykonujących zabieg, zgodnie z aktualnymi zaleceniami otochirurgicznymi [7]. U chorych po operacjach tympanoplastycznych wykonano w okresie co najmniej 12 miesięcy po zabiegu kontrolne badanie z zastosowaniem audiometrii tonalnej [8]. Wyniki W badanej grupie łącznie wykonano 543 operacje. Podzielono je na trzy grupy. Przez operacje radykalne rozumiano usunięcie tkanek patologicznych z przestrzeni ucha środkowego, połączenie jamy bębenkowej i przestrzeni powietrznych wyrostka sutkowatego poprzez zniesienie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego do jego dolnej granicy oraz do poziomu, na którym przebiega nerw twarzowy, a także usunięcie, jeśli występowały, kosteczek słuchowych z pozostawieniem suprastruktury strzemiączka lub jego podstawy [9]. W Klinice nie wykonujemy standardowo obliteracji ujścia trąbki słuchowej, zachowując dla chorego możliwość rekonstrukcji ucha po radykalnej [10]. Drugą grupęstanowiły tzw. operacje zachowawcze ucha środkowego. W tego typu operacjach podobnie jak w grupie pierwszej usuwano tkanki patologiczne z przestrzeni ucha środkowego oraz wykonywano poła czenie przestrzeni jamy bębenkowej z wyrostkiem sutkowatym. Pozostawiano tutaj zachowane kosteczki słuchowe, jednak bez odtwarzania ciągłości między nimi oraz odtwarzania błony bębenkowej. Do grupy pierwszej kwalifikowano osoby przede wszystkim z głębokim niedosłuchem odbiorczym zobecnością perlaka, a do grupy drugiej osoby z głębokim niedosłuchem odbiorczym bez cech obecności perlaka. Trzecią grupę stanowiły operacje tympanoplastyczne. W grupie tympanoplastycznych wykonano 394 (80,57%) zamkniętych oraz 95 (19,43%) otwartych. U 68 pacjentów (13,9%) zabiegi tympanoplastyczne wykonano dwukrotnie, wykonując tzw. operacje typu secondlook. W Klinice, wykonując operacje tympanoplastyczne oraz dokonując ich opisu, stosowano podział zaproponowany przez Wullsteina [2]. Typ I, tj. odtworzenie ciągłości błony bębenkowej, wykonano u 201 pacjentów (41,3%). Typ II, tj. odtworzenie ciągłości błony bębenkowej oraz łańcucha kosteczek słuchowych przez połączenie młoteczka ze strzemiączkiem, odtworzenie połączenia trzonu kowadełka ze strzemiączkiem bądź wykonanie PORP ( partial ossicular replacement prothesis) poprzez interpozycję pionowa z materiałów autogennych chorego (kość, chrząstka), wykonano u 191 pacjentów (38,5%). Typ III, tj. odtworzenie ciągłości błony bębenkowej oraz poła czenie jej zpodstawąstrzemiączka poprzez zachowana suprastrukturę strzemiączka bądź TORP (total ossicular replacement prosthesis) z materiałów autogennych chorego (kość, chrząstka), wykonano u 93 pacjentów (19,4%). Typ IV, tj. odtworzenie ciągłości błony bębenkowej oraz ekranizację okienka owalnego, wykonano u 4 pacjentów (0,8%). Zbiorcze zestawienie rodzajów tympanoplastycznych wg klasyfikacji Wullsteina przedstawia tabela I.
264 Tabela I Rodzaje przeprowadzonych tympanoplastycznych wg klasyfikacji Wullsteina Table I The type of tympanoplasty according to Wullstein clasiffication Typ tympanoplastyki % I 201 41,3 II 191 38,5 III 93 19,4 IV 4 0,8 Oceniano także stan kosteczek słuchowych, stwierdzając następujące uszkodzenia: kowadełka w 168 przypadkach (34,5%), młoteczka w 151 przypadkach (30,9%), a uszkodzenie bądź zniszczenie suprastruktury strzemiączka w 38 przypadkach (7,8%). Podczas zabiegów tympanoplastycznych tkanki patologiczne w przestrzeniach jamy bębenkowej oraz wyrostka sutkowtego po ich usunięciu przekazywano do oceny histopatologicznej. W omawianej grupie zabiegów stwierdzono obecność perlaka w 123 przypadkach (25,1%), w tym tzw. residual cholesteatoma u 51 chorych (10,5%). Ziarninę stwierdzano w 161 przypadkach (32,8%). Oceniając stan słuchu po zabiegu, dokonano porównania średniej rezerwy ślimakowej przed- i pooperacyjnie. Wyliczano je, oceniając poziom słuchu dla przewodnictwa powietrznego i kostnego w db dla częstotliwości 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz oraz 4000 Hz, następnie odejmując je, dla każdej z oznaczonych częstotliwości, od siebie i wyznaczając tzw. ABG (air-bone gap) przed operacją i podobnie w 12 miesięcy po. Oceniając w ten sposób wszystkie operacje tympanoplastyczne, stwierdzono poprawę słuchu w 12. miesiącu po zabiegu u 360 badanych (73,61%), brak poprawy u 98 chorych (20%), a pogorszenie słuchu u 31 pacjentów (6,29%). Należy jednakże zaznaczyć, że w grupie osób bez poprawy słuchu, a także z jego pogorszeniem znajdowali się także pacjenci przed planowana operacją typu second-look. Zestawienie wyników badania słuchu z zastosowaniem porównania średniej rezerwy ślimakowej przed- i pooperacyjnie przedstawia tabela II. Podzielono uzyskane wyniki badania słuchu na dobre, zadowalaja ce i złe, stosując klasyfikację zaproponowaną przez Wullsteina dla typu I, II i III tympanoplastyk. Jako dobre uznano wyniki rezerwy ślimakowej po nie większe niż 15 db, zadowalaja ce pomiędzy 16 db a 30 db, a złe powyżej wartości 30 db [11]. Spośród 133 tympanoplastycznych typu I (31,59%) wyniki określane jako dobre stwierdzono w 116 przypadkach (86,9%). W grupie Tabela II Ocena pooperacyjna słuchu po operacjach tympanoplastycznych z oceną rezerwy ślimakowej w 12. miesiącu po zabiegu Tabel II The status of heating 12 months after the operations according to air-bone gap Stan słuchu po % Poprawa 360 73,61 Bez zmian 98 20 Pogorszenie 31 6,29 Tabela III Wyniki badania słuchu u chorych po operacjach tympanoplastycznych typ I wg Wullsteina Table III The hearing results of tympanoplasty I according tympanoplastycznych typ II 191 pacjentów (45,36%) dobre i zadowalaja ce wyniki stwierdzano u 150 chorych (78,6%). W grupie tympanoplastycznych typ III 93 przypadki (22,09%) wyniki zadowalaja ce stwierdzono u 63 osób (67,7%). Zestawienie wyników badania słuchu dla poszczególnych rodzajów tympanoplastyki z uwzględnieniem wyników badania słuchu wg klasyfikacji Wullsteina dla typu I, II i III przedstawiaja tabele III, IV i V. Zbiorcze zestawienie uzyskanych wyników badania słuchu dla wszystkich rodzajów tympanoplastyki przedstawia tabela VI. Na uwagę zasługuje fakt, że we wszystkich przypadkach tympanoplastycznych typu IV stwierdzono Tabela VI Zestawienie wyników badania słuchu u chorych po operacjach tympanoplastycznych z uwzględnieniem podziału tympanoplastyki i wyników badania słuchu wg klasyfikacji Wullsteina. Dodatkowo przedstawiono wyniki badania słuchu dla tympanoplastyki typ IV wg Wullsteina Table VI The hearing results of tympanoplasty types according Rodzaj operacją db 116 86,9 25 <15 17 13,1 25 16 30 Tabela IV Wyniki badania słuchu u chorych po operacjach tympanoplastycznych typ II wg Wullsteina Table IV The hearing results of tympanoplasty II according 118 61,78 35 <15 32 16,75 35 16 30 41 21,46 35 >30 Tabela V Wyniki badania słuchu u chorych po operacjach tympanoplastycznych typ III wgwullsteina Table V The hearing results of tympanoplasty III according 63 67,7 40 16 30 30 32,3 40 >30 db Typ I 116 86,9 25 <15 Typ II 150 78,6 35 10 20 Typ III 63 67,7 40 20 30 Typ IV 4 100 40 >40
pogorszeniesłuchu wyrażonezwiększonąwartością rezerwy ślimakowej po. Omówienie Wprowadzenie do otologii tympanoplastycznych stało się tzw.,,kamieniem milowym w jej historii [5]. Wynika to z faktu, że możliwość ich wprowadzenia oznaczała dla chorych szansę nie tylko na usunięcie zmian patologicznych, ale także poprawę słuchu [6]. W chwili obecnej spada ilość wskazań do wykonywania innych niż operacje tympanoplastyczne w chirurgii przewlekłego zapalenie ucha środkowego. O ile nie ma wątpliwości co do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania tympanoplastycznych, jak na przykład powikłania wewnątrzczaszkowe, to wśród otochirurgów istnieją pewne różnice zdań dotyczące tzw. przeciwwskazań względnych. Współistniejące ze sobą takie czynniki, jak: przypadki nawracających niepowodzeń operacyjnych przy braku współpracy ze strony chorego, rozumianej jako nieprzestrzeganie koniecznego długotrwałego kontaktu z otochirurgiem po leczeniu szpitalnym, stwierdzana głuchota bądź słuch społecznie nieużyteczny dają możliwość zaproponowania wykonania radykalnej bądź zachowawczej [5]. Oczywiście należy wówczas przedstawić choremu skutki takiej decyzji. W naszym materiale odsetek tego typu zabiegów jest jednak niewielki, a zdecydowaną większość stanowią operacje tympanoplastyczne ponad 90% wykonanych procedur w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Kolejnym zagadnieniem jest wybór rodzaju tympanoplastyki. Rodzaj wybieranego zabiegu ze względu na stwierdzane uszkodzenia kosteczek słuchowych wydaje się jasny. Proponowane są tutaj różne podziały, na przykład obok wspomnianego podziału według Wullsteina, podział według Tosa, które tak naprawdę są kwestią umowną, a gruncie rzeczy opisują te same rodzaje ossikuloplastyk [19]. W naszym materiale wybraliśmy podział według Wullsteina ze względu na przyjęty podział efektów słuchowych leczenia [8]. Problemem stanowiącym do tej pory źródło sporu pomiędzy laryngologami jest wybór techniki tzw. zamkniętej ba dź otwartej. Istnieją w literaturze polskiej ścisłe wskazania do określonych rodzajów tympanoplastyk [7]. Autorzy zwracają uwagę na podobne wyniki poprawy słuchu uzyskiwane w obu typach zabiegów [17], jednakże na większe ryzyko wznowy (residual cholesteatoma) bądź nawrotu perlaka (recurrent cholesteatoma) w tzw. canal-up procedure [18]. Odpowiedzią na takie ryzyko jest zastosowanie dwuetapowych zabiegów w technice zamkniętej, czego wyrazem jest 16% chorych z tego typu operacją w naszym materiale. Równocześnie wprowadzenie techniki tympanotomii tylnej wraz z możliwością całkowitego powrotu do zdrowia rozumianego jako brak konieczności kolejnych kontroli w poradni laryngologicznej skłania coraz większą liczbę otochirurgów do wykonywania dwuetapowych zabiegów,,zamkniętych [4, 6]. W naszym materiale technikę zamkniętą wykonano u ponad 80% chorych leczonych za pomocą tympanoplastycznych. Równocześnie stwierdzano jednak nawrót perlaka u blisko 75% pacjentów podczas drugiego etapu. Odbiega to nieco od wyników uzyskiwanych przez innych autorów [4, 6]. Skłania nas to do 265 większego rygoru przy doborze pacjentów do określonego rodzaju techniki zgodnie z zaproponowanymi w polskiej literaturze wskazaniami [7], tym bardziej że, jak już wspomniano, wyniki poprawy słuchu według części autorów nie różnią się niezależnie od wyboru techniki [12]. Istotnym zagadnieniem wskazującym na skuteczność wykonywanych tympanoplastyk jest ocena pooperacyjnego słuchu. Już Wullstein twierdził, że sukces tympanoplastyki można oceniać poprzez średnią rezerwę ślimakową po zabiegu. Dla poszczególnych rodzajów tympanoplastyk sformułował on nawet służa cą temu klasyfikację zastosowaną w niniejszej pracy [2]. Część autorów zwraca uwagę na przynajmniej dwie wady określania skuteczności tympanoplastyk na podstawie wyników badania słuchu. Po pierwsze, im później od zabiegu, tym gorsze wyniki badania słuchu [18]. Wychodząc naprzeciw tym stwierdzeniom, autorzy niniejszej pracy dokonali oceny pooperacyjnej słuchu w 12. miesiącu po zabiegu, zgodnie z zaleceniami innych otochirurgów [13], pamiętając o możliwym pogorszeniu słuchu przy dalszej obserwacji. Po drugie, część autorów zwraca uwagę, że ocena skuteczności leczenia musi uwzględniać także niezwykle ważny dla chorego aspekt w postaci zmniejszenia ba dź zlikwidowania takich objawów przewlekłego stanu zapalnego, jak wyciek z ucha, zaburzenia równowagi czy też szum uszny [5]. Pamiętając o tym, podkreślić jednak należy, że czynnościowa ocena skuteczności tympanoplastyk musi uwzględniać przede wszystkim poprawę słuchu, która zresztą nie ma miejsca w przypadku utrzymywania się po zabiegu wycieku [8]. Wśród metod subiektywnych pooperacyjnej oceny słuchu wymienia się przede wszystkim audiometrię tonalną, audiometrię mowy, a spośród metod obiektywnych ocenę potencjałów słuchowych wywołanych z pnia mózgu. Naszym zdaniem, najbardziej praktyczna zarówno z punktu widzenia chorego, jak i możliwości medycznych, wydaje się być ocena za pomocą audiometrii tonalnej. W niniejszej pracy zastosowano porównanie przed- i pooperacyjnej rezerwy ślimakowej tzw. air-bone gap (ABG). Część autorów zwraca jednakże uwagę na brak jednolitych kryteriów przy doborze metody oceny wyników poprawy słuchu [14]. Uzyskane wyniki wskazuja na dobre efekty leczenia czynnościowego przewlekłego zapalenia ucha środkowego u blisko 87% badanych po tympanoplastyce typu I oraz u 62% badanych po tympanoplastyce typu II. U pacjentów po tympanoplastykach typu III uzyskiwano jedynie wyniki zadowalaja ce u 67,7% badanych. Równocześnie nie uzyskano poprawy słuchu, a jedynie jego pogorszenie we wszystkich przypadkach tympanoplastyk typu IV. Przedstawiane wyniki nie różnią się od wyników podanych przez innych autorów [3, 14, 15]. Zwraca uwagę ich stopniowe pogarszanie wraz ze stwierdzanym w trakcie zabiegu stopniem uszkodzenia kosteczek słuchowych, co z kolei determinuje wybór określonego typu tympanoplastycznej. W naszej ocenie, niezbędnym warunkiem przeprowadzenia prawidłowej procedury leczniczej jest poinformowanie pacjentów jeszcze przed zabiegiem, że takie czynniki, jak stan wyjściowy aparatu przewodzącego dźwięki, występowanie perlaka i ziarniny, które w naszym materiale obserwowaliśmy odpowiednio u 25% i 33% badanych, wpływają w istotny sposób na szanse poprawy słuchu. Szczególnie istotne jest uświadomienie chorym możliwości przejściowego pogorszenia słuchu w pierwszym etapie
266 dwuetapowej procedury tympanoplastyki zamkniętej, obserwowanego u blisko 40% naszych pacjentów poddanych takiemu postępowaniu. Wyniki 1. W oparciu o przeprowadzone badania audiometrii tonalnej stwierdzono u większości operowanych poprawę słuchu. 2. Na wczesne wyniki czynnościowe tympanoplastyk duży wpływ ma stwierdzany przed zabiegiem stopień uszkodzenia aparatu przewodzącego dźwięki. 3. Operacje tympanoplastyczne typu zamkniętego były najczęstszym typem wykonywanych. Wkład autorów/authors contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. piśmiennictwo/references [1] Miodoński J. O zabiegach operacyjnych na uchu środkowym zamierzaja cych do poprawienia słuchu. Otolaryngol Pol 1951;5:111. [2] Wullstein H. Technique of tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1969;89:451. [3] Bartnik W. Wyniki słuchowe uzyskane leczeniem operacyjnym perlakowego zapalenia ucha środkowego technika otwarta i zamknięta. Otolaryngol Pol 1990;44:1. [4] Bartnik W, Bartnik-Krystalska A. Możliwości operacyjne poprawy słuchu w perlakowym zapaleniu ucha środkowego. Otolaryngol Pol 1999;391. [5] Janczewski G, Skarżyński H. Wskazania i przeciwwskazania do tympanoplastyk oraz krytyczna ocena tych. Otolaryngol Pol 1992;44:5. [6] Durko T. Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego rozważania nad optymalnym wyborem metody operacyjnej. Otolaryngol Pol 2007;61(4): 373 377. [7] Durko T. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego diagnostyka i leczenie. Warszawa: Biblioteczka Prospera Meniere a; 2001. [8] Morawiec-Bajda A. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego ocena przedoperacyjnego efektu czynnościowego po tympanoplastykach. Warszawa: Biblioteczka Prospera Meniere a; 2001. [9] Durko T, Latkowski B. Wybór metody chirurgicznej w jedynego słysza cego ucha w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Otolaryngol Pol 1999;401. [10] Filipowski M, Kurnicki W, Kleniewska D, Michałowska- -Bufal M. Rekonstrukcja ucha po operacjach radykalnych. Otolaryngol Pol 1999;406. [11] Wullstein HL. Tympanoplasty: Fundamental of the concept. Clin Otolaryngology 1978;3:431. [12] Cook JA, Krishan S, Fagan PA. Hearing results following modified radical versus canal-up mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:379. [13] Niemczyk K, Skarżyński H, Bruzgielewicz Z. Metody przedstawiania wyników czynnościowych tympanoplastyk. Otolaryngol Pol 1997;24(supl): 568 573. [14] Gierek T, Śla ska-kaspera A, Majzel K, Klimczak-Goła b L. Wyniki myringoplastyk i tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstnej, chrza stki i powięzi mięśnia skroniowego. Otolaryngol Pol 2004;58:3. [15] Bolini de Lima JC, Monteneiro Marone SA, Martucci O, et al. Evaluation of the organic and functional results of tympanoplasties through a retro-auricular approach at a medical residency unit. Braz J Otorhinolaryngol 2011;77 (2):229 236. [16] Choi H, Lee DH, Chang KH, Yeo SW, Yoon SH, Jun BC, et al. Frequency-Specific Hearing Results After Surgery for Chronic Ear Diseases. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2011;4:126 130. [17] Kim M-B, Choi J, Lee JK, Park J-Y, Chu H, Cho Y-S, et al. Hearing Outcomes According to the Types of Mastoidectomy: A comparsion between Canal Wall Up and Canal Wall Down Mastoidectomy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2010;3(4):203 206. [18] Aina Juliana Gulya, Lloyd B Minor, Dennis S Poe. Glassock-Shambaugh Surgery of the ear, 6 th edition, 2010. [19] Gawęcki W, Szyfter W. Klasyfikacje stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Advances in head and neck burgery 2011;2:60 65.