Czas. Stomatol., 2007, LX, 9, 611-616 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zakotwienie absolutne z użyciem mikroimplantu ortodontycznego w żuchwie w leczeniu retencji górnego kła* Absolute anchorage by means of an orthodontic microimplant in the mandible in the treatment of impacted upper canine Barbara Biedziak 1, Mateusz Kurzawski 1, Jerzy Sokalski 2 Z Kliniki Ortodoncji UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 1 p. o. Kierownika: dr n. med. B. Biedziak Z Katedry i Kliniki Chirurgii Stomatologicznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Kierownik: prof. dr hab. J. Sokalski Streszczenie Wprowadzenie: zastosowanie stałych aparatów ortodontycznych w leczeniu retencji zębów nie tylko zwiększyło efektywność leczenia tych zaburzeń, lecz równocześnie stworzyło możliwość wystąpienia skutków ubocznych. Zastosowanie mikroimplantów ortodontycznych do sprowadzenia zatrzymanych zębów eliminuje wystąpienie niepożądanych powikłań. Cel pracy: opisanie własnych obserwacji dotyczących sprowadzenia zatrzymanego górnego kła do łuku zębowego z użyciem mikroimplantu w żuchwie. Materiał i metody: metodę zakotwienia absolutnego zastosowano u pacjentki lat 23 z zatrzymanym stałym górnym prawym kłem. Po chirurgicznym odsłonięciu kła zastosowano mikroimplant o długości 8 mm, który umieszczono w części zębodołowej żuchwy pomiędzy korzeniami zębów przedtrzonowych. Pomiędzy założonym zaczepem na kle i główką mikroimplantu założono wyciąg międzyszczękowy. Wyniki i wnioski: czas leczenia wyniósł 4 miesiące. Mikroimplant wykazywał stabilność przez cały okres leczenia. Zastosowana metoda stwarza nowe możliwości leczenia zębów zatrzymanych. Summary Introduction: An application of fixed orthodontic appliances in the treatment of impacted teeth enhanced the efficacy of therapy, however, it also gave rise to side effects. The use of orthodontic microscrew implants in the treatment of impacted teeth eliminates such risks. Aim of the study: To present own results of upper canine impaction treatment by means of a microscrew implanted in the mandible. Material and methods: The method of absolute anchorage was used in a 23-year-old female with impacted upper right canine. After the surgical exposure of the crown, an 8 mm long microscrew implant was inserted in the mandibular alveolar bone between the roots of the premolars. The elastics were used to apply orthodontic forces between the attachment on the canine and the head of the microscrew. Results and conclusions: Treatment duration was 4 months. Microscrew was stable during the time of treatment. Applied method creates new possibilities of the treatment of impacted teeth. HASŁA INDEKSOWE: zatrzymany kieł, zakotwienie absolutne, mikrośruba, postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne KEYWORDS: impacted canine, absolute anchorage, microscrew implant, orthodontic-surgical management * Praca finansowana z badań własnych nr 501-01-2207318-08140. 611
B. Biedziak i in. Czas. Stomatol., Wstęp Retencja stałych górnych kłów jest zaburzeniem wymagającym leczenia ortodontycznego. Nieprawidłowość ta dotyczy 0,9-4,3% populacji i dwukrotnie częściej występuje u kobiet [3, 7-10]. W etiologii zatrzymania kłów wymienia się czynniki wrodzone oraz nabyte o charakterze miejscowym lub ogólnym [1, 5]. Zatrzymany kieł może być położony dopodniebiennie, w środku wyrostka zębodołowego lub dowargowo. Według obserwacji Ericsona i Kurola [8] 85% zatrzymanych kłów w szczęce znajduje się od strony podniebiennej. W etiologii podniebiennie zatrzymanych górnych kłów pewną rolę odgrywają korzenie bocznych zębów siecznych w procesie ukierunkowania drogi ich wyrzynania. Wskazuje na to częste dopodniebienne występowanie zatrzymanych górnych kłów u pacjentów z brakiem lub zmniejszonym wymiarem sąsiadujących bocznych zębów siecznych ze skróceniem długości ich korzeni [2]. Rozpoznanie nieprawidłowej pozycji stałego kła jest oparte na badaniu klinicznym, uzupełnionym badaniem radiologicznym. W celu określenia pozycji kłów stosuje się zdjęcia zgryzowe i pantomograficzne umożliwiające metryczną analizę ich ułożenia [13]. Postępowanie kliniczne u pacjentów z retencją górnych kłów może polegać na chirurgiczno-ortodontycznym sprowadzeniu zębów zatrzymanych do łuku zębowego, autotransplantacji lub ich usunięciu. W większości przypadków klinicznych plan leczenia ortodontycznego zakłada wprowadzenie zatrzymanych kłów do łuku zębowego. Uzyskanie odpowiedniej pozycji kła w łuku zębowym ma wpływ nie tylko na prawidłową czynność układu stomatognatycznego, lecz także na estetykę twarzy. Metody chirurgiczno-ortodontycznego sprowadzania zatrzymanych stałych górnych kłów do łuku zębowego ulegały modyfikacjom wraz z postępem technicznym. Pierwsze metody z wykorzystaniem szyn chirurgicznych lub aparatów zdejmowanych jako zakotwienia dla siły sprowadzającej zęby zatrzymane nie zawsze kończyły się sukcesem. Zastosowanie stałych aparatów ortodontycznych w leczeniu retencji zębów zwiększyło efektywność leczenia tych zaburzeń. Wprowadzenie materiałów do bezpośredniego klejenia zaczepów ortodontycznych do odsłoniętej powierzchni korony kła wyeliminowało ryzyko wystąpienia zewnętrznej resorpcji oraz zniszczenia przyczepu nabłonkowego występujących przy zastosowaniu pętli drucianych [4]. Jednakże stosowanie stałych aparatów ortodontycznych stwarza ryzyko wystąpienia niepożądanych efektów ubocznych. Należą do nich niekontrolowane przesunięcia zespołu kotwiczącego oraz skrócenie długości korzeni zębów obciążonych przyłożoną siłą. Związane jest to z odkształceniem włókien ozębnej w odpowiedzi na przyłożoną siłę. Wykorzystanie mikroimplantów w ortodoncji stworzyło możliwość uzyskania zakotwienia absolutnego poprzez połączenie śruby z tkanką kostną. Początkowo do wewnątrzustnego zakotwienia ortodontycznego wykorzystywano osteointegracyjne implanty protetyczne, których zastosowanie w ortodoncji jest ograniczone przede wszystkim ze względu na ich rozmiar. Najczęściej implanty te były stosowane do zakotwienia pośredniego. W 1983 r. Creekmore i Eklund [6] opublikowali zastosowanie małych implantów ortodontycznych umieszczonych w okolicy podnosowej do intruzji górnych zębów siecznych. W 1997 r. Kanomi [11] opisał pierwsze typowe miniimplanty ortodontyczne. Szczegółowe wskazania do zastosowania zakotwienia szkieletowego nie zostały dotąd ściśle sprecyzowane. Doniesienia kliniczne z 612
2007, LX, 9 Użycie mikroimplantu w leczeniu retencji kła zastosowaniem mikroimplantów wskazują na stworzenie nowych możliwości leczenia ortodontycznego wad zgryzu eliminujących konieczność ekstrakcji zębów, a niekiedy nawet korekty chirurgicznej wady szkieletowej. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie własnych wyników chirurgiczno-ortodontycznego leczenia zatrzymanego górnego kła z zastosowaniem mikroimplantu w żuchwie. Materiał i metody Pacjentka w wieku 23 lat zgłosiła się do leczenia ortodontycznego z powodu zatrzymania stałego górnego kła po stronie prawej. W badaniu klinicznym rozpoznano wrodzony brak górnych bocznych zębów siecznych (ryc. 1a). Od 12 roku życia pacjentka była zaopatrzona w ruchomą protezę. Po badaniu klinicznym i analizie badania rentgenowskiego zaplanowano u pacjentki wprowadzenie kła do łuku za pomocą mikroimplantu (ryc. 1b). Po chirurgicznym odsłonięciu korony zatrzymanego stałego kła do wytrawionej powierzchni szkliwa przyklejono zaczep ortodontyczny (ryc. 1c, d). W dolnym łuku zębowym wprowadzono mikroimplant, który umieszczono w części zębodołowej żuchwy pomiędzy korzeniami zębów przedtrzonowych. Po wykonaniu cięcia błony śluzowej o długości 2 mm w strefie dziąsła właściwego, za pomocą wiertła pilotowego nawiercono kanał o głębokości 3 mm w kości części zębodołowej żuchwy. Proces nawier- Ryc. 1. Pacjentka lat 23 z zatrzymanym zębem 13; a jama ustna przed leczeniem: brak zębów 13, 12 i 22, b pantomogram, c stan po chirurgicznym odsłonięciu korony zatrzymanego kła, d umocowany zaczep ortodontycznego na odsłoniętym kle. 613
B. Biedziak i in. Czas. Stomatol., cania łoża odbywał się z prędkością 475 obr./ min. i chłodzeniem zewnętrznym roztworem soli fizjologicznej. Następnie do kanału wprowadzono mikroimplant SH 1312-08 o długości 8 mm firmy AbsoAnchor. Śruba wykazywała stabilność, co pozwoliło na jej natychmiastowe obciążenie. Pomiędzy zaczepem na kle a główką mikroimplantu założono elastyczny wyciąg międzyszczękowy (ryc. 2a, b, c, d). Wyniki Czas leczenia wyniósł 4 miesiące. Zastosowana siła skierowana do tyłu i ku dołowi umożliwiła dystalizację i ekstruzję kła (ryc. 3a). Mikroimplant wykazywał stabilność przez cały okres leczenia. Po wprowadzeniu kła do łuku zębowego usunięto mikroimplant za pomocą śrubokrętu (ryc. 3b, c). Ryc. 2. Pacjentka lat 23 z zatrzymanym zębem 13, po odsłonięciu korony kła i umocowaniu zaczepu; a wprowadzony mikroimplant w żuchwie, b, c rentgenogram żuchwy i skany TK oceniające lokalizację implantu, d wyciąg międzyszczękowy pomiędzy kłem a mikroimplantem. 614
2007, LX, 9 Użycie mikroimplantu w leczeniu retencji kła Ryc. 3. Pacjentka lat 23, stan po 4 miesiącach leczenia; a utrzymany wyciąg międzyszczękowy, b usuwanie mikroimplantu, c stan po usunięciu implantu, d ząb 13 wprowadzony do łuku zębowego. Dyskusja Ze względu na czynnościową i estetyczną rolę górnych kłów w układzie stomatognatycznym w większości przypadków klinicznych plan leczenia zakłada wprowadzenie ich do łuku pomimo ryzyka powikłań i wydłużonego czasu leczenia. Czas leczenia chirurgiczno-ortodontycznego retencji kłów zależy od ich lokalizacji względem struktur sąsiednich, współistniejącej wady zgryzu i wieku pacjenta. Uzyskane wyniki leczenia potwierdzają możliwość zastosowania mikroimplantów w terapii ortodontycznej zębów zatrzymanych (ryc. 3d). Przedstawiona metoda nie obciąża zębów sąsiednich. Eliminuje uboczne skutki leczenia z zastosowaniem aparatów stałych oraz skraca czas leczenia i zmniejsza dyskomfort pacjentów. Stwarza nowe możliwości leczenia ortodontycznego zwłaszcza u pacjentów z brakami zębowymi, u których nie można wykorzystać tradycyjnych sposobów zakotwienia. Zaproponowana metoda może być także przydatna w pierwszym etapie leczenia ortodontycznego u pacjentów z retencją zębów dla oceny możliwości przemieszczenia kła. W przypadkach ankylozy chroni przed niepożądaną intruzją i resorpcją korzeni zębów sąsiadujących, zaś u pacjentów u których planowana jest ekstrakcja zęba w tym samym kwadrancie co zatrzymany kieł, może uchronić przed utratą dwóch zębów. Zastosowanie zakotwienia absolutnego poszerza również możliwości 615
B. Biedziak i in. Czas. Stomatol., leczenia ortodontycznego u pacjentów z chorobami przyzębia. Podsumowanie Przedstawiona metoda skraca czas leczenia zębów zatrzymanych i eliminuje ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatów stałych. Piśmiennictwo 1. Al-Nimiri K, Gharaibeh T: Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impacted maxillary canines: an aetiological study. Eur J Orthod 2005, 27, 5: 461-465. 2. Becker A, Zilberman Y, Tsur B: Root length of lateral incisors adjacent to palatally-displaced maxillary cuspids. Angle Orthod 1984, 54, 3: 218-225. 3. Bishara S E: Impacted maxillary canines, a review. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992, 101:159-171. 4. Boyd R L: Clinical assenssment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth. Am J Orthod 1992, 82: 478-485. 5. Camilleri S: Maxillary canine anomalies and tooth agenesis. Eur J Orthod 2005, 27: 450-456. 6. Creekmore T D, Eklund M K: The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod 1983, 17: 266-269. 7. Ericson S, Kurol J: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8: 133-140. 8. Ericson S, Kurol J: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987, 91: 483-492. 9. Hunter S B: Treatment of the unerupted maxillary canine. Part II Orthodontic methods. Br Dent J 1983, 154, 10: 324-326. 10. Jacoby H: The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983, 84, 2: 125-132. 11. Kanomi R: Mini implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod 1997, 31, 11: 763-767. 12. Steward J A, Giseon H, Glover K E, Williamson P C, Lam E W N, Major P: Factors that relate to treatment duration for patient with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001, 119: 216-225. 13. Zabel M: Patomechanizm zatrzymania górnych stałych kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. Dent Med Probl 2006, 43: 282-287. Otrzymano: dnia 24.IX.2007 r. Adres autorów: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: 0-61 8547101 Fax: 0-61 8547102 e-mail: biedziak@amp.edu.pl 616