PRACE POGL DOWE. Napady mózgowe s¹ najczêstszym problemem neurologicznym w wieku

PRACE POGL DOWE Janusz WENDORFF Postêpowanie diagnostyczno-terapeutyczne po pierwszym napadzie mózgowym u dziecka The diagnostic and therapeutic management in the first cerebral attack in childhood Klinika Neurologii Instytutu CZMP Klinika Neurologii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego w odzi Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n med. Janusz Wendorff Dodatkowe s³owa kluczowe: definicje zasady postêpowania EEG punkcja lêdÿwiowa neuroobrazowanie leczenie Additional key words: definitions principles of management EEG lumbar puncture neuroimaging treatment Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Janusz Wendorff 93-338 ódÿ, ul. Rzgowska 281/289 Tel./Fax: (42) 271 14 12 e-mail: janusz_wendorffo2.pl Napady mózgowe s¹ najczêstszym problemem neurologicznym w wieku m. Postêpowanie diagnostyczno-terapeutyczne w pierwszym napadzie mózgowym nale y do czêsto omawianych w piœmiennictwie, ale wspó³czeœnie budzi pewne kontrowersje dotycz¹ce zw³aszcza pojêcia napad mózgowy, napad nieprowokowanych drgawek, a tak e faktu, kiedy nale y rozpoznaæ padaczkê po pierwszym czy po drugim napadzie nieprowokowanych drgawek i kiedy rozpocz¹æ jej leczenie. Autor omawia szczegó³owe zasady postêpowania w napadzie mózgowym i jego ró nicowanie u dzieci. W stosunku do najczêœciej wykonywanych badañ neurologicznych (EEG, badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, badania neuroobrazowe) wykazuje zarówno wskazania do nich jak i ograniczenia w zwi¹zku z czêsto negatywnym ich wynikiem w napadzie mózgowym. Wœród napadów mózgowych po wykluczeniu napadów objawowych i drgawek gor¹czkowych u 50% dzieci mo na rozpoznaæ pierwszy napad padaczkowy. Leczenie padaczki zastosowane po pierwszym napadzie padaczkowym skutecznie zmniejsza liczbê napadów w ci¹gu pierwszych trzech lat stosowania. Odsetek dzieci, które osi¹gnê³y 3-5 letni¹ remisjê jest jednak u tych pacjentów podobny jak w grupie leczonych po 2 kolejnych nieprowokowanych drgawkach. Do kanonu diagnostycznego w przypadku napadu mózgowego nale- y badanie EEG i badania neuroobrazowe (korzystniej RM ni TK mózgu). Zmiany w badaniu neurologicznym a tak e utrzymuj¹ce siê po napadzie ogniskowym objawy ubytkowe, wiek dzieci z napadem mózgowym poni ej 6 miesi¹ca oraz zmiany w badaniu EEG i neuroobrazowaniu zwiêkszaj¹ ryzyko kolejnego napadu. Wybór wykonywanych badañ laboratoryjnych zale y od indywidualnego przypadku i powinien byæ rozszerzony przy podejrzeniu objawowego charakteru napadu mózgowego (np. ostre lub przewlek³e encefalopatie). Cerebral attacks are the most frequent neurological problem in childhood. The diagnostic and therapeutic management in the first cerebral attack belongs to subjects often discussed in literature but currently it arouses some controversies concerning especially the notions "cerebral attack", "unprovoked seizures" and also the fact when epilepsy should be diagnosed after the first or the second unprovoked attack of seizures and when to start its treatment. The author presents in detail the principles of the management of cerebral attack and its differentiation in children. In relation to the neurological examinations (EEG, cerebrospinal fluid analysis, neuroimaging examination), the author demonstrates both the indications for their performance as well as limitations due to frequently obtained negative results. Among cerebral attacks, after exclusion of symptomatic attacks and febrile seizures, the first epileptic seizure can be diagnosed in 50% of children. The treatment of epilepsy after the first epileptic seizure decreases effectively the number of seizures within the first three years. However, the percentage of children who achieved 3-5-year remission is in these patients similar to that in the group treated after 2 successive attacks of unprovoked seizures. EEG and neuroimaging examinations (cerebral MR more beneficial than CT) belong to the diagnostic canon in the case of a cerebral attack. Changes in neurological examination and also the changes maintaining after focal attack, the age of children with cerebral attack up to 6 months and changes on EEG and in neuroimaging examinations increase the risk of another attack. The selection of the performed laboratory tests depends on an individual case and should be extended when symptomatic nature of cerebral attack is suspected (i.e. acute or chronic encephalopathies) 32 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 J. Wendorff

Napady mózgowe s¹ najczêstszym neurologicznym problemem w wieku m. Postêpowanie diagnostyczno-terapeutyczne w pierwszym napadzie mózgowym w okresie m jest zagadnieniem w ostatnim czasie dog³êbnie analizowanym w piœmiennictwie [1]. Sama definicja napadu mózgowego mo e stwarzaæ trudnoœci i jest kontrowersyjna (tabela II). W wieku wczesnego dzieciñstwa znacznie czêœciej napady mózgowe maj¹ charakter objawowy i s¹ napadami prowokowanymi (tabela I). Do tej grupy nale ¹ w przewa- aj¹cej wiêkszoœci drgawki okresu noworodkowego, napady objawowe we wczesnym okresie zapalenia mózgu, stany zapalne opon mózgowo-rdzeniowych, drgawki w przebiegu wrodzonych i nabytych zaburzeñ metabolicznych czy wczesne drgawki zwi¹zane z przebytym urazem g³owy, niedotlenieniem i krwotokiem mózgu. Rozwa aj¹c definicje zwi¹zane z napadem mózgowym do napadów mózgowych niepadaczkowego pochodzenia zaliczyæ nale a³oby tak e napady przemijaj¹cego niedokrwienia mózgu (TIA), napadowe lub epizodyczne zaburzenia pozapiramidowe i mó d kowe. Czêsto jako napad mózgowy przyjmuje siê napad nieprowokowanych drgawek. W literaturze angloamerykañskiej najbardziej istotny podzia³ napadów dotyczy istnienia lub braku czynników prowokuj¹cych napad i wyró nia siê napady mózgowe prowokowane i nieprowokowane. Hauser i wsp. (1993) podaje nastêpuj¹c¹ definicjê pierwszego nieprowokowanego napadu padaczkowego: Pierwszy napad mo na zakwalifikowaæ jako nieprowokowany, gdy nie stwierdzono bezpoœredniego istotnego czynnika wywo³uj¹cego napad. Napady, w których dzia³anie podobnych czynników jest nieudowodnione, jak np. zwi¹zek ze snem czy stresem, s¹ okreœlone równie jako nieprowokowane [2]. Drgawki i padaczka s¹ klinicznym fenomenem bêd¹cym wynikiem nieprawid³owego i nag³ego synchronicznego pobudzenia wielu neuronów w pó³kulach mózgu. Cytuj¹c za Appeltonem i Gibbsem klinicznie napad padaczkowy jest zwi¹zany z zaburzeniem œwiadomoœci, zachowania, emocji, funkcji ruchowej, percepcji lub innych zaburzeñ mog¹cych wystêpowaæ samodzielnie i w ka dym po³¹czeniu objawów na skutek korowego synchronicznego wy³adowania neuronalnego [3]. Najwiêksze, jak dot¹d badanie populacyjne z 1984 roku obejmowa³o grupê 39270 dzieci i dotyczy³o czêstoœci wystêpowania napadów drgawkowych u dzieci do 7 roku ycia badania amerykañskie Ellenberga i wsp. [4]. Wœród tych dzieci 513 (1,3%) mia- ³o napady bezgor¹czkowe: 385 (1%) nieprowokowane, a 128 (0,3%) napady objawowe. Wœród tych ostatnich 34% mia³o zwi¹zek z urazem g³owy, a w 20% z toksycznymi encefalopatiami. Kumulatywnie czêstoœæ napadów nieprowokowanych od urodzenia do wieku 7 lat oceniono natomiast na 4,1% [4]. Napad drgawek gor¹czkowych Napad padaczkowy Tak Ostra przyczyna Napad objawowy Napad mózgowy Nie Nieprowokowany Nieproqwokowany Napad niepadaczkowy Izolowany napad padaczkowyc 2 lub wiêcej napadów Padaczka Tabela I Klasyfikacja napadów mózgowych zgodnie z definicj¹ MLP napadów padaczkowych (H. Siemens 1995). Classification of cerebral attacks acc with ILAE definition of epileptic seizures (H. Siemens 1995). Tabela II Definicje napadów mózgowych (Komisja Epidemiologii i Prognozy ILAE 1993). Defintions of epileptic seizures (Epidemiology and Prognosis ILAE 1993). Napad padaczkowy kliniczna manifestacja nieprawid³owego, nadmiernego wy³adowania neuronów w mózgu. Napad padaczkowy charakteryzuje siê nag³ym i przemijaj¹cym wyst¹pieniem objawów (zaburzeñ œwiadomoœci, ruchowych, autonomicznych lub psychicznych zauwa alnych przez pacjenta lub zewnêtrznego obserwatora. Padaczka wyst¹pienie co najmniej 2 nieprowokowanych napadów. Wielokrotne napady w ci¹gu 24 godzin przyjmuje siê ³¹cznie jako jeden epizod. Drgawki gor¹czkowe napad drgawkowy wystêpuj¹cy w zwi¹zku z podwy szon¹ temperatur¹ cia³a u niemowl¹t i dzieci m³odszych, który nie jest wywo³any infekcj¹ o.u.n. ani inn¹ znaczn¹ przyczyn¹. Napady noworodkowe i niegor¹czkowe wykluczaj¹ to rozpoznanie. Napad drgawkowy idiopatyczny napad drgawkowy, który nie ma innej przyczyny ni mo liwoœæ dziedzicznej predyspozycji. Nieprowokowany napad drgawkowy o nieznanej etiologii przyczyna napadu jest zupe³nie nieznana. Napad prowokowany napad drgawkowy wystêpuj¹cy w bezpoœrednim zwi¹zku z zadzia³aniem "ostrej" przyczyny zwi¹zanej z uk³adowym, metabolicznym lub toksycznym, urazowym lub zapalnym zajêciem oœrodkowego uk³adu nerwowego. Napad nieprowokowany napad drgawkowy, w którym nie ma bezpoœredniej przyczyny. Napad ten mo e wyst¹piæ w zwi¹zku z przemijaj¹cymi zaburzeniami o.u.n., które powodowaæ mog¹ podwy szon¹ gotowoœæ napadow¹. Miedzy innymi mo na wyró niæ wœród tego typu napadów dane podgrupy: nawracaj¹ce, objawowe, nieprowokowane napady (przyk³ady: infekcje o.u.n., urazy czaszkowo-mózgowe, schorzenia naczyñ mózgowych) lub objawowe nieprowokowane napady w przebiegu postêpuj¹cej encefalopatii (guzy o.u.n., przewlek³e infekcje o.u.n., schorzenia autoimmunologiczne, neurozwyrodnieniowe o.u.n.) Objawowy napad nieprowokowany wystêpuje w sposób nieprowokowany, ale w przebiegu postêpuj¹co przebiegaj¹cego uszkodzenia o.u.n. (guzy o.u.n., przewlek³e infekcje, schorzenia autoimmunologiczne, neurozwyrodnieniowe). Wywiad w rozpoznaniu napadu mózgowego Rozpoznanie napadu mózgowego opiera siê w du ym stopniu na wywiadzie od rodziców, opiekunów, œwiadków wyst¹pienia zaburzenia, a tak e w zale noœci od wieku, od samego dziecka. Czêsto gdy dziecko jest badane po ust¹pieniu napadu prawid³owy wywiad mo e byæ jedynym sposobem ustalenia rozpoznania. Do zagadnieñ zwi¹zanych z samym napadem mózgowym, które nale y ustaliæ w wywiadzie nale ¹: - na czym polega³ pocz¹tek napadu (wygl¹d dziecka); - czynniki wyzwalaj¹ce i okolicznoœci napadu; - w jakiej czêœci doby napad wyst¹pi³ (w czasie czuwania, w czasie wysi³ku, w nocy, w jakim czasie po zaœniêciu lub przed obudzeniem); - dok³adny przebieg napadu (np. czy pacjent by³ blady, czy oczy mia³ zamkniête czy otwarte, jak ustawione ga³ki oczne, czy wykonywa³y jakieœ ruchy, czy Ÿrenice by³y rozszerzone, czy wystêpowa³y drgawki jedno lub obustronne obejmuj¹ce koñczyny, czy tylko twarz, czy dziecko wykonywa- ³o inne nieskoordynowane ruchy w czasie napadu, krztusi³o siê, œlini³o, itd.); - opis stanu œwiadomoœci (czy by³ pe³en kontakt z dzieckiem, czy mog³o odpowiadaæ logicznie na pytania), czy stopieñ zaburzenia œwiadomoœci nie zmienia³ siê w czasie napadu; Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 33

Tabela III Epizody z zaburzon¹ œwiadomoœci¹ i wiek ich wyst¹pienia istotne w ró nicowaniu z napadem padaczkowym (R. Appelton J.Gibbs 1998). Episodes without altered consciousness and their typical age at presentation (R. Appelton J.Gibbs 1998). Epizody z zaburzon¹ œwiadomoœci¹ Tabela IV Epizody z niezaburzon¹ œwiadomoœci¹ i wiek ich wyst¹pienia istotne w ró nicowaniu z napadem padaczkowym (R. Appelton J.Gibbs 1998). Episodes of altered consciousness and their typical age at presentation (R. Appelton J.Gibbs 1998). ''Iitteriness'' - jakie by³y objawy ponapadowe np. czy kontakt odzyska³o od razu po ust¹pieniu napadu, czy przeciwnie by³o senne, spl¹tane, pobudzone, w niepe³nym kontakcie, przez jaki okres odzyskiwa³o œwiadomoœæ i czy by³ ból g³owy po napadzie; - jakie szczególne okolicznoœci lub objawy wyprzedza³y lub towarzyszy³y napadowi (gor¹czka, ból g³owy, wymioty i in.). W zbieraniu wywiadu zw³aszcza dotycz¹cego ww. zagadnieñ nale a³oby unikaæ pytañ sugeruj¹cych rodzaj odpowiedzi, ale warte podkreœlenia jest, e uzyskanie szczegó³ów pocz¹tku i przebiegu napadu drgawkowego od naocznych œwiadków jest doœæ trudne i czêsto mo liwe po kolejnym napadzie. Je eli nie jest mo liwa diagnoza na podstawie wywiadu i dalszego postêpowania diagnostycznego to nale a³oby sprecyzowaæ rozpoznanie po kolejnym podobnym epizodzie. Czy takie postêpowanie oddalaj¹ce mo liwoœæ dok³adnego rozpoznania rodzaju i przyczyny napadu mózgowego jest zawsze mo liwe bez negatywnych konsekwencji dla dziecka jest zagadnieniem otwartym. Gibbs i Appelton (1992) podkreœlaj¹, e w przypadku napadu padaczkowego podjêcie dalszych badañ w nadziei jego potwierdzenia w przypadkach w¹tpliwego wywiadu mo e prowadziæ do nieprawid³owej diagnozy z wszystkimi potencjalnie powa nymi konsekwencjami dla dziecka i jego rodziny [5]. Szczególne trudnoœci, zw³aszcza w wywiadzie po pierwszym napadzie od tzw. naocznych œwiadków dotycz¹ uzyskania danych o pocz¹tku napadu, a tak e dok³adniejszego opisu drgawek. Trudnoœci te maj¹ nie tylko opiekunowie, ale tak e obserwuj¹cy dziecko lekarze. Berg i wsp. (1992) wskazuj¹, e dotycz¹ one g³ównie zakwalifikowania napadu jako napadu ogniskowego [6]. Cytowani autorzy podaj¹, e klasyfikuj¹cy rodzaj napadu równie specjaliœci neurolodzy obserwuj¹c napad, a póÿniej wykonuj¹c badanie elektroencefalograficzne nie byli w pe³ni zgodni co do rodzaju napadu (ogniskowy czy uogólniony). Dla ustalenia istotnych danych s³u ¹cych ustaleniu, e napad ma pierwotnie mózgowy charakter (np. napad padaczkowy) dane uzyskane z wywiadu, a odnoœnie samego napadu nale a³oby uzupe³niæ o: - dotycz¹ce okresu oko³oporodowego (przebieg ci¹ y, porodu oraz dalszego rozwoju); - wystêpowanie wczeœniejsze drgawek gor¹czkowych; - przebytych wczeœniej chorób zapalnych mózgu, urazów g³owy, zaburzeñ metabolicznych, utraty przytomnoœci o nieustalonej przyczynie i in.; - informacje o rodzinnym obci¹ eniu padaczk¹, drgawkami gor¹czkowymi, wystêpowaniu w rodzinie sporadycznych napadów drgawkowych lub padaczkowych, które nie by³y leczone jak padaczka. Diagnoza pierwszego napadu padaczkowego u dzieci oparta jest na trzech zasadniczych elementach: - diagnostyce ró nicowej; - klasyfikacji typu napadu; - ustaleniu przyczyn napadu. Szereg zaburzeñ napadowych wystêpuj¹cych w okresie dzieciñstwa i m³odzieñczym mog¹ wymagaæ ró nicowania z napadem padaczkowym. Niektórym z nich towarzysz¹ zaburzenia œwiadomoœci lub te przebiegaj¹ bez takich zaburzeñ (tabele III i IV). Dalsza diagnostyka napadu mózgowego Diagnostyka napadu mózgowego (tabela I) oprócz przeprowadzenia wywiadu sprowadza siê do: badania przedmiotowego pediatrycznego, podania i oceny stanu neurologicznego, wykonania szeregu badañ laboratoryjnych, elektroencefalograficznych i obrazowych OUN i innych np. badania psychologicznego. Zakres wykonanych badañ niemowlêcy agodne miokloniczne wczesnego niemowlêctwa niemowlêcy agodny napadowy krêcz karku niemowlêcy Odp³yw Zespó³ Meadow Marzenia dzieciêce Ruchy Napady o³¹dkowo-jelitowy wstrz¹sania Hiperplexia Napadowe ³agodne zawroty Tiki i ruchy nawykowe Napadowa choreoatetoza Stany lêkowe Dystonie indukowane lekami niemowlêcy, niemowlêcy, niemowlêcy, m³odzieñczy ka dy agodne niemowlêce mioklonie zwi¹zane ze snem niemowlêctw o Kiwanie i uderzanie g³ow¹ Ruchy nawykowe Napady afektywnego bezdechu Napady omdleniowe ortostatyczne Wazo-wagalne omdlenia Pseudopadaczkowe Migrena Narkolepsja Zatrucie substancjami chemicznymi Majaczenie Zaburzenia metaboliczne Zaburzenia rytmu serca Tabela V Epizody zwi¹zane ze snem i typowy wiek ich wystêpowania (R. Appelton J.Gibbs 1998). Episodes related to sleep and their typical age at presentation (R. Appelton J.Gibbs 1998). Lêki nocne nawykowe Skurcze przysenne Sennow³ództwo typowy wiek wystêpowania niemowlêcy, m³odzieñczy m³odzieñczy ka dy ka dy niemowlêctwo wiek wiek wiek wiek, m³odzieñczy dodatkowych dla rozpoznania i diagnostyki ró nicowej napadu mózgowego jest zmiennie podawany przez ró nych autorów [1,2, 7,8], a ich przydatnoœæ wed³ug medycyny opartej na dowodach zosta³a oceniona w 2000 roku przez Podkomitet Amerykañskiej Akademii Neurologii, Towarzystwa Neurologii Dzieciêcej i Amerykañskiego Towarzystwa Przeciwpadaczkowego [1]. Diagnostyka napadu mózgowego sprowadza siê do wykluczenia innych rozpoznañ (napad niepadaczkowy, napad objawowy, napad drgawek gor¹czkowych) i ustalenia rozpoznania izolowanego napadu padaczkowego. W celu wykluczenia napadów nie- 34 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 J. Wendorff

padaczkowych nale y wzi¹æ pod uwagê w ró nicowaniu stany niepadaczkowe wymienione w tabelach III, IV i V. Niepadaczkowym stanom napadowym poœwiecono w polskiej literaturze przedmiotu stosunkowo bogate piœmiennictwo [8,16]. 20-30% lub nawet wiêcej dzieci kierowanych do oœrodków specjalistycznych jako napad padaczkowy ma w rzeczywistoœci inne napady [wg 8]. Potwierdzenie rozpoznania napadu drgawek gor¹czkowych jest na ogó³ mo liwe opieraj¹c siê na wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologów Dzieciêcych z 1997 [13]. Wykluczenie napadu objawowego prowokowanego lub nieprowokowanego (patrz tabela I) jest zadaniem stosunkowo trudniejszym i czêœciowo dyskusyjnym zw³aszcza w wyborze poszczególnych badañ dodatkowych i ocenie ich znaczenia diagnostycznego (tabela VI). Zarówno w czasie zbierania wywiadu, a tak e w badaniu przedmiotowym zwróciæ nale y uwagê, e w omawianym typie napadu mózgowego mo emy mieæ do czynienia tylko z niektórymi typami napadów (Komisja Klasyfikacji Napadów Padaczkowych ILAE 1989). Najczêœciej s¹ to uogólnione napady toniczno-kloniczne (lub toniczne), a tak e napady odogniskowe: proste, z³o one lub wtórnie uogólnione. Napady atoniczne, miokloniczne, napady nieœwiadomoœci s¹ zwykle rozpoznawane po wielu nawrotach i maj¹ jednoznacznie charakter napadów padaczkowych. Dla rozpoznania typu napadu, a tak e ewentualnego potencjalnego rozpoznania rodzaju zespo³u padaczkowego, którego obserwowany napad móg³ byæ pierwsz¹ manifestacj¹, a tak e ryzyka nawrotów istotne jest wykonanie w ka dym przypadku pierwszego napadu bezgor¹czkowych drgawek badania elektroencefalograficznego. Eksperci nie s¹ zgodni jaki jest najbardziej odpowiedni czas wykonania tego badania [1]. Badanie wykonane w ci¹gu 24 godzin od wyst¹pienia napadu w znacznym odsetku przypadków potwierdza jego charakter i rodzaj ze wzglêdu na stwierdzane wówczas ponapadowe zwolnienie czynnoœci podstawowej (uogólnione lub zlokalizowane). Brak jest przekonywuj¹cych dowodów, e badanie to powinno byæ wykonane w oddziale ratunkowym. Akceptowan¹ praktyk¹ jest wykonanie badania elektroencefalograficznego ambulatoryjnie ju po wypisie z tego oddzia³u. Stwierdzenie padaczkowych zmian w badaniu EEG (czynnoœæ napadowa, zmiany ogniskowe) mo e byæ u yteczne dla potwierdzenia, e incydent, który zg³aszali w wywiadzie rodzice by³ rzeczywiœcie napadem mózgowym, chocia nieprawid³owoœci w badaniu EEG nie mog¹ byæ same przez siê wystarczaj¹ce dla ustalenia padaczkowego charakteru napadu. Tak e ich nieobecnoœæ nie daje podstaw do wykluczenia przebytego napadu drgawkowego [14]. Stwierdzenie w badaniu EEG czynnoœci padaczkowej po pierwszym napadzie ma szczególne znaczenie dla rokowania dotycz¹cego nawrotów. Analizuj¹c ryzyko nawrotów po pierwszym napadzie jest ono wiêksze w grupach, w których wykazano tak¹ czynnoœæ ni przeciêtnie w ca³ej grupie. Badania prospektywne Stroink i wsp. z 1998 roku u 150 dzieci po pierwszym napadzie wskazywa³y, e u ponad po³owy grupy dzieci wyst¹pi³ nawrotowy napad w ci¹gu 2 Tabela VI Badania diagnostyczne zalecane w przypadku pierwszego napadu nieprowokowanych drgawek (H. Siemiens 1995). The diagnostic evaluations recommended in the first unprovoked seizures (H. Siemiens 1995). Wywiad Badanie przedmiotowe Badanie laboratoryjne: Obraz morfologii krwi, CRP Poziom cukru na czczo, profil dzienny Elektrolity w surowicy (Ca, Mg), fosfataza alkaiczna Kreatynina, SGOT, SPTT Badanie ogólne moczu Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego (dzieci poni ej 12 miesi¹ca) EKG EEG (w czuwaniu, œnie, po deprywacji snu) KT, MRI, USG przezciemieniowe u niemowl¹t lat obserwacji, podczas gdy u pacjentów ze zmianami padaczkowymi w badaniu EEG u 71% [15]. Badanie EEG jest uznane jako istotny standard diagnostyczny na podstawie dowodów z badañ klasy I i II zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach [1]. Zalecane jest wykonanie badania w czuwaniu, œnie spontanicznym i po deprywacji snu, a tak e badanie videoeeg [7]. Bardziej ni badania elektroencefalograficznego kontrowersyjne jest wykonywanie wielu badañ laboratoryjnych. Pomimo, i szereg autorów podaje zalecenia ró norodnych badañ laboratoryjnych to najnowsze wskazania ekspertów wynikaj¹ce z analizy znaczenia rutynowo wykonanych badañ laboratoryjnych na podstawie medycyny opartej na dowodach nie przyznaj¹ takiej rekomendacji adnemu z nich [1]. Rodzaj zleconych testów laboratoryjnych powinien byæ zale ny od indywidualnych klinicznych okolicznoœci bior¹c pod uwagê stan dziecka i objawy dodatkowe ujawnione w wywiadzie i badaniu (wymioty, biegunka, odwodnienie, trudnoœci odzyskania prawidlowego poziomu œwiadomoœci). Rozszerzenie panelu wykonywanych badañ podstawowych (tabela VI) zale y od decyzji prowadz¹cego diagnostykê w przypadkach podejrzenia, e napad mózgowy mo e byæ objawem encefalopatii o nieznanej etiologii lub encefalopatii postêpuj¹cej. W takich przypadkach podstawowe badania laboratoryjne nale a- ³oby uzupe³niæ co najmniej o badanie poziomu amoniaku w surowicy, elektroforezê bia³ek, chromatografiê aminokwasów, badanie równowagi kwasowo-zasadowej, poziom kwasu mlekowego i pirogronowego, poziom p-cia³ przeciwko toksoplazmozie i cytomegalii, a tak e analizê chromosomów w poszukiwaniu ich aberracji [7]. Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego jest czêsto wykonywane u dzieci, u których wyst¹pi³y 2 objawy: drgawki i gor¹czka dla wykluczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu. W Polsce w drgawkach gor¹czkowych wytyczne PTNDz z roku 1997 zalecaj¹ wykonanie takiego badania we wszystkich przypadkach drgawek gor¹czkowych z³o onych poni ej 18 miesi¹ca ycia, a u dzieci z drgawkami gor¹czkowymi prostymi tylko w przypadkach, w których inne objawy wskazuj¹ na zaka enie uk³adu nerwowego (wybór kliniczny, a nie rutynowe wykonywanie) [13]. Po napadzie drgawek bezgor¹czkowych na ogó³ nie zachodzi równie potrzeba wykonania tego badania, chocia opisywane s¹ pojedyncze przypadki w literaturze wskazuj¹ce na niewielki odczyn komórkowy w p³ynie mózgowo-rdzeniowym mimo braku objawów neuroinfekcji u dzieci w wieku od 2-24 miesiêcy, które obserwowano po pierwszym napadzie nieprowokowanych drgawek [15]. Eksperci opracowuj¹cy w roku 2000 wskazania do punkcji lêdÿwiowej po pierwszym napadzie nieprowokowanych drgawek u dzieci podkreœlaj¹, e badanie to ma ograniczon¹ wartoœæ rozpoznawcz¹ i prognostyczn¹ i w wyborze jego wykonania decydowaæ powinno kliniczne podejrzenie o zapalenie opon mózgowordzeniowych lub mózgu [1]. Jednym z najczêœciej wykonywanych badañ po pierwszym napadzie mózgowym s¹ badania obrazowe dotycz¹ce struktury OUN: KT i RM. W zwi¹zku ze wskazaniami i ocen¹ wartoœci tych badañ nale a³oby rozpatrywaæ nastêpuj¹ce zagadnienia: - jakie jest prawdopodobieñstwo, e wykonane badania KT lub RM mózgu ujawni przyczynê napadu mózgowego i wp³ynie na podjêcie decyzji o leczeniu; - czy wykonanie badania TK mózgu jest diagnostycznie wystarczaj¹cym w porównaniu z badaniem RM mózgu; - jakie s¹ szczególne wskazania, w których wykonanie badañ obrazowych mózgu (TK, RM) jest niezbêdne dla rozpoznania etiologii napadu mózgowego. W 9 badaniach obejmuj¹cych dzieci po pierwszym napadzie mózgowym tylko niewielki odsetek z nich (0-7%) wykazywa³ zmiany TK mózgu, które t³umaczy³yby ich wyst¹pienie lub wp³ywa³y na rodzaj postêpowania [wg 1]. Najczêœciej stwierdzano guzy mózgu, komunikuj¹ce lub zamkniête wodog³owie, torbiele pajêczynówki lub wewn¹trzmózgowe, cystycerkozê mózgu. Wœród analizowanych badañ klasy I i II obejmuj¹cych pierwszy napad mózgowy u 2423 dzieci zmiany w badaniach CT/MR spotyka siê od 3,9-33% dzieci [wg 1]. Na ogó³ s¹ to jednak zmiany, które wykazuj¹ istnienie zmian strukturalnych mózgu, ale nie wp³ywaj¹ istotnie na dalszy sposób postêpowania i leczenia. Przytacza siê szereg dowodów na wiêksze znaczenie diagnostyczne u dzieci po pierwszym napadzie mózgowym badania RM ni badania mózgu przy pomocy KT [16,17]. Badania RM mózgu okazuj¹ siê bardziej czu³e w porównaniu do badania KT w rozpoznaniu guzów mózgu, dysplazji Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 35

korowych, zniekszta³ceñ naczyniowych. Badania obrazowe mózgu (KT, RM) wykonane po pierwszym napadzie mózgowym maj¹ równie wartoœæ prognostyczn¹, stwierdzenie zmian w tych badaniach pozwala prognozowaæ mniej korzystny przebieg schorzenia. Z drugiej strony nale y podkreœliæ, i na ogó³ wynik badania obrazowego bêdzie negatywny, gdy nie znajdujemy innych czynników ryzyka nawrotów, jakim jest okreœlona znana przyczyna neurologiczna napadu, wiek poni ej 5 miesiêcy i deficyt ogniskowy w badaniu neurologicznym [17]. Wspomniani wy ej autorzy zaleceñ AAN, CNS, AES (2000) podsumowuj¹c rekomendacje do wykonywania badañ neuroobrazowych po pierwszorazowym napadzie nieprowokowanych drgawek preferuj¹ wykonywanie u dzieci badania przy pomocy rezonansu mózgu (o ile badanie obrazowe jest w danym przypadku rzeczywiœcie niezbêdne do wykonania). Badanie neuroobrazowe powinno byæ wykonane w trybie pilnym u dzieci, u których stwierdzono: - ponapadowy niedow³ad typu Todda (nie ustêpuj¹cy po 1-2 godzinach); - niejasna dla badaj¹cego przyczyna utrzymuj¹cych siê zmian w badaniu neurologicznym; - napad padaczkowy ogniskowy, lub wtórnie uogólniony (wywiad, badanie przedmiotowe, badanie EEG); - nieprawid³owy wynik badania elektroencefalograficznego, w którym znajdujemy zmiany inne ni w uogólnionych padaczkach, padaczkach czêœciowych ³agodnych i u dzieci poni ej 1 roku. Kiedy w³¹czyæ leczenie przeciwpadaczkowe Nadal kontrowersyjnym, poruszanym doœæ czêsto obecnie w piœmiennictwie jest problem, kiedy nale y rozpoznaæ padaczkê: czy zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ definicj¹ (tabela II) po dwóch nieprowokowanych napadach, czy te ju po pierwszym napadzie. Czêœæ autorów podaje, i ju po pierwszym incydencie napadowym mo na u znacznej liczby pacjentów (oko³o 50-75%) rozpoznaæ padaczkê [15]. Autorzy holenderscy analizuj¹c to zagadnienie obserwowali prospektywnie przez okres dwuletni 224 dzieci po pierwszym incydencie napadowym nie w³¹czaj¹c leczenia [19]. Wœród obserwowanych pacjentów 170/224 (75%) spe³nia³o kryteria pierwszego napadu padaczkowego, a u 54 (25%) diagnoza nie by³a ustalona jednoznacznie. Po okresie 2-letnim u wszystkich 170 potwierdzano rozpoznanie padaczki, podczas gdy z grupy 25% tylko u czterech dzieci. Kieruj¹c siê rozpoznaniem padaczki po pierwszym napadzie b³¹d jej rozpoznania by³ niewielki: fa³szywie pozytywne rozpoznanie padaczki dotyczy³o 4,6% dzieci, podczas gdy nie rozpoznano jej u 7,4% dzieci z grupy z jednorazowym napadem o niejasnej etiologii [18]. Zagadnienie czy rozpoznawaæ padaczkê ju po pierwszym napadzie ma nie tylko znaczenie teoretyczne, ale poci¹ga za sob¹ konsekwencje kliniczne wprowadzenie leczenia. Jak dotychczas nie ma jednoznacznych zaleceñ Miêdzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej w tym zakresie nadal wiêkszoœæ neurologów ch przestrzega zasady w³¹czenia leczenia padaczkowego po 2 nieprowokowanych napadach padaczkowych. W piœmiennictwie od lat osiemdziesi¹tych XX wieku s¹ przedstawiane doœæ liczne badania analizuj¹ce wp³yw wczeœnie wprowadzonego (po pierwszym napadzie) leczenia przeciwpadaczkowego na skutecznoœæ leczenia u doros³ych i dzieci z padaczk¹ w porównaniu do leczonych zgodnie z zaleceniami po drugim napadzie padaczkowym. Pierwsza praca dotycz¹ca tego zagadnienia u dzieci by³a przeprowadzona przez autorów kanadyjskich (Camfield i wsp. 1989) [20]. 31 dzieci randomizowano po pierwszym napadzie padaczkowym podaj¹c leczenie przeciwpadaczkowe lub nie przez okres 12 miesiêcy. Napad wyst¹pi³ w tym okresie u 14% leczonych i 53% nieleczonych. Autorzy uwa aj¹, e zastosowanie leku przeciwpadaczkowego po pierwszym napadzie istotnie zmniejsza odsetek napadów nawrotowych. Podobny odsetek nawrotów po pierwszym napadzie padaczkowym u pacjentów nieleczonych podaj¹ inni autorzy analizuj¹cy równie chorych doros³ych: 56% Chandra (1995), 51% Grupa First (1993), 59% Gilad i wsp. (1996), 45% Das i wsp. (2000), 39% Marson i wsp. (2006) [21-25]. Ci ostatni autorzy pierwsi przeprowadzili badanie prospektywne trwaj¹ce przez okres 5 lat [25]. 722 pacjentów otrzymywa³o leczenie po pierwszym napadzie a 721 otrzymywa³o dopiero leczenie przeciwpadaczkowe po rozpoznaniu padaczki wg obowi¹zuj¹cych kryteriów (2 napady nieprowokowanych drgawek). Leczenie po pierwszym napadzie zwiêksza istotnie czas do pierwszego napadu (hazard ratio 1,4) do drugiego napadu (hazard ratio 1,3) i czas do pierwszego napadu toniczno-klonicznego (hazard ratio 1,5). Dwuletnia remisjê osi¹gali równie czêœciej pacjenci leczeni po pierwszym napadzie (p=0,023). Odleg³e jednak e wyniki leczenia przeciwpadaczkowego ocenione po 5 latach po pierwszym napadzie by³y podobne 76% leczonych po pierwszym napadzie i 77% leczonych po drugim napadzie by³o wolnych od napadów w okresie 3-5 lat od randomizacji. Problem leczenia przeciwpadaczkowego po pierwszym napadzie jest kontrowersyjny i wymaga dalszych badañ w populacjach specyficznie ch po pierwszym napadzie nieprowokowanych drgawek przez okres do uzyskania d³ugotrwa³ej remisji napadów. W wieku m zalecany jest doœæ krótki okres leczenia padaczki np. 24-36 miesiêcy, co przemawiaæ mo e za leczeniem ju po pierwszym napadzie. Z drugiej strony w tej grupie rozwojowej wiêksze jest ryzyko objawów niepo ¹danych g³ównie zwi¹zanych z problemami poznawczymi u ucz¹cych siê dzieci i m³odzie y. Przy podjêciu decyzji o leczeniu dziecka po pierwszym napadzie nale y wzi¹æ indywidualne cechy tego napadu oraz wyniki badañ dodatkowych. Wœród czynników zwiêkszaj¹cych ryzyko kolejnego napadu wymienia siê: pierwszy napad pod postaci¹ stanu padaczkowego, okreœlony, objawowy charakter napadu, napady ogniskowe ze zmianami w badaniu neurologicznym utrzymuj¹ce siê d³u szy okres po napadzie lub w sposób trwa³y, obecnoœæ zmian padaczkowych w zapisie EEG, a tak e istnienie zmian w badaniach neuroobrazowych t³umacz¹cych przyczynê napadu. W grupie chorych ze zwiêkszonym ryzykiem napadów nawrotowych mo na rozpatrywaæ rozpoznanie padaczki ju po pierwszym napadzie i rozpocz¹æ wówczas leczenie przeciwpadaczkowe. Postêpowanie diagnostyczne u pacjenta po pierwszym napadzie mózgowym sprowadza siê do wykluczenia napadów niepadaczkowych, drgawek gor¹czkowych oraz napadów objawowych. Rozpoznaj¹c pierwszorazowy napad nieprowokowanych drgawek przeprowadzamy postêpowanie diagnostyczne indywidualnie opracowane z rutynowym wykonaniem badania elektroencefalograficznego i badañ neuroobrazowych podobnie jak u pacjentów z nowo diagnozowan¹ padaczk¹. Dla oceny dziecka z napadem nieprowokowanych drgawek konieczna mo e byæ równie dodatkowa ocena stanu neuropsychologicznego. W oko³o 50% przypadków po pierwszym napadzie istniej¹ wystarczaj¹ce dane do rozpoznania padaczki, ale leczenie w wiêkszoœci przypadków bez zwiêkszonego ryzyka nawrotów rozpoczynamy po kolejnym napadzie. Dziecko po napadzie nieprowokowanych drgawek powinno pozostaæ w leczeniu lub obserwacji neurologa dzieciêcego co najmniej do uzyskania 2-3-letniej remisji napadów, a w przypadku nieleczonych co najmniej przez okres do 24 miesiêcy, w którym to okresie co najmniej 50% pacjentów bêdzie mia³o nawrót napadów. Piœmiennictwo 1. Appelton R., Gibbs J.: Epilepsy in childhood and adolescence. Martin Dunitz, Second edition, London, 1998. 2. Berg A.T., Steinschneider M., Kang H.: Classification of complex features of febrile seizures: interrater agreement. Epilepsia 1992, 33, 661. 3. Camfield P., Camfield C., Dooley J.: A randomized study carbamazepine versus no medication after a first unprovoked seizure in childhood. Neurology 1989, 39, 851. 4. Chandra B.: First seizure in adults: to treat or not to treat. Clin. Neurol. Neurosurg. 1992, 94, (Suppl.), 61. 5. Das C.P., Sawhney J.M., Lal V.: Risk of recurrence of seizures following single unprovoked idiopathic seizure. Neurol. India 2000, 48, 357. 6. Dell O., Shinnar S., Mitmick R. et al.: Neuroimaging abnormalities in children with first afebrile seizure. Epilepsia 1997, 38 (Suppl. 18), 184. 7. Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B.: Age at onset of seizures in young children. Ann. Neurol. 1984, 15, 127. 8. Emich-Widera E., Szwed-Bia³o yt B., Marsza³ E.: Napady rzekomopadaczkowe pochodzenia psychogennego Ÿród³em niepowodzeñ w leczeniu padaczki. XVII Konferencja nt. Padaczki PTE, ódÿ 8-10 maja. Epileptologia 2003, 11 (Supl. 1), 16. 9. First Seizure Trial Group: Randomized clinical trial on efficacy of antiepileptic drugs in reducing of relapse after a first in unprovoked tonic-clonic seizure. First Seizure Trial Group 1993, 43, 478. 10. Gibbs J., Appelton R.E.: False diagnosis of epilepsy in children. Seizure 1992, 1, 15. 11. Gilad R., Lampl Y., Gabbay U. et al.: Early treatment of single generalized tonic-clonic seizure to prevent recurrence. Arch. Neurol.1996, 50, 1149. 12. Hauser W.A., Kurland L.T.: Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rachester Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993, 43, 453. 13. Hirtz D., Ashwal S., Berg A. et al.: Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology 2000, 55, 616. 14. Jollon P., Lovisear P., Laisear J.: Newly diagnosed unprovoked epileptic seizures: presentation at diagnosis in CAROLE study. Coordination Axtive du 36 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 J. Wendorff

Reseau Observatorie Longitudinal de l'epilepsie. Epilepsia 2001, 42, 464. 15. Knudsen F.V.: Napady niepadaczkowe w dzieciñstwie. XVII Konferencja nt. Padaczki PTE, ódÿ 8-10 maja. Epileptologia 2003, 11 (Suppl.1), 15. 16. Kubiak A., Skowronek-Ba³a B., Zaj¹c A., Kaciñski M.: Znaczenie próby placebo dla diagnostyki napadów rzekomopadaczkowych u dzieci i m³odzie y. Przegl. Lek. 2004, 61, 1244-1252. 17. osiewski Z.: Niepadaczkowe stany napadowe u dzieci i ich ró nicowanie z padaczka na podstawie objawów klinicznych. Neurol. Dziec. 1992, 1-2, 43. 18. Marson A., Jacoby A., Johnson A.: Immediate versus deferrad antiepileptic treatment for early epilepsy and single seizures: a randomized controlled trial. Lancet 2005, 365, 2007. 19. Panayiotopoulos C.P.: Significance of EEG after the first afebrile seizures. Arch. Dis. Child. 1998, 78, 575. 20. Resta M., Palma D., Dicuonzo F. et al.: Imaging studies in partial epilepsy in children and adolescents. Epilepsia 1994, 35, 1187-1193. 21. Siemens H.: Epileptische Gelegenhetsanfalle im Kindes und Jugendalter. Springer Verlag, Berlin, 1995. 22. Stroin K.H., Brouwer OF., Arts W.F. et al.: The first unprovoked, untreated seizure in childhood: a hospital based study of accuracy of the diagnosis, rate of recurrence, and long term outcome after recurrence. Dutch Study of epilepsy in childhood. J. Neurol., Neurosurg. and Psychiatr. 1998, 64, 595. 23. Stroink H., Donselaar C.A., Geerts, Peters A.C. et al.: The accuracy of diagnosis of paroxysmal events in children. Neurology 2003, 60, 979. 24. Wendorff J.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologów Dzieciêcych dotycz¹ce postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego u dziecin z drgawkami gor¹czkowymi. Neurol. Dziec. 1997, 12, 81. 25. Wolf S.M, Mc Goldrick.: Recognition and management of pediatric seizures. Pediatr. Ann. 2006, 5, 332. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3 37