Załącznik nr1 FORMULARZ CENOWY Nazwa Wykonawcy:. Siedziba Wykonawcy:. KRS. NIP jeżeli dotyczy REGON. tel. fax e-mail.. Do: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego10-602 Olsztyn, ul. Pstrowskiego 28B W odpowiedzi na zapytanie ofertowe 30/ZO/2016, którego przedmiotem jest wykonanie i dostawa druków akcydensowych i medycznych dla Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Olsztynie, składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto:...zł (kwota słownie:.zł). Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia podpisania umowy na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania maksymalnej kwoty wynikającej z umowy zawartej z wybranym Wykonawcą. Składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto:... zł (kwota słownie.....).
Wykaz asortymentu Lp Wzór Nazwa druku / opis jm ilość Cena netto netto VAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 zał 1 Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego składanka komputerowa 240 1+0 druk karton 15 dwustronny, w kartonie-1800 2 zał 2 Karta medycznych czynności ratunkowych A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała bl 450 2 str. zielona 3 zał 3 Karta zgonu format 2xA5, druk dwustronny, w bloczku 100 str. klejony, 2 4 zał 4 Książka porad ambulatoryjnych A4, druk dwustronny drukowany 1 strona druku na stronie parzystej książki 2 strona druku na stronie nieparzystej szt 10 książki, pozioma, bindowana 100 kart, 5 zał 5 Karta zgłoszenia nowotworu A5, druk dwustronny, karton min 150g/m2 szt 200 6 zał 6 Karta informacyjna NŚOZ A5, jednostronny, samokopiujący, w bloczku 100 str., klejony 4 7 zał 7 8 zał 8 9 zał 9 10 zał 10 11 zał 11 12 zał 12 13 Zał 12a 14 zał 13 Książka NŚOZ wyjazdowa A4 pozioma, druk dwustronny identyczny, książka zbindowana, 100 kart, Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A4, druk dwustronny, w bloczku 100 kart, klejony, Skierowanie do szpitala A5, druk jednostronny, w bloczku 100 kart, klejony, Księga zabiegów pielęgniarskich A4, pionowa, 100 kart, zbindowana, druk dwustronny identyczny na każdej stronie., Zlecenie na zabiegi wykonywane przez pielęgniarki A6 w bloczku 100szt, klejony, druk jednostronny, Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt., Oświadczenie o ubezpieczeniu składane przez przedstawiciela lub opiekuna A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt., Oświadczenie do kart zgonów A5 druk jednostronny, w bloczku 100 szt., szt 8 bl 8 szt 12 0 2 0 2 brutto
15 zał 14 Recepty w bl. 100 szt. 50 16 zał 15 17 zał 16 18 zał 17 19 zał 18 20 zał 19 21 zał 20 22 zał 21 23 zał 22 24 zał 23 25 zał 24 26 zał 25 27 zał 26 28 zał 27 29 zał 28 30 zał 29 31 zał 30 CENTRUM A4, druk dwustronny, w WSCHÓD- A4, druk dwustronny, w ZACHÓD - A4, druk dwustronny, w Meldunek dobowy do MCZK Elbląg - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, Meldunek dobowy do CZK Olsztyn - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, Meldunek do LKRM - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania CENTRUM - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania WSCHÓD- A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania ZACHÓD - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, CENTRUM - A4, druk jednostronny, WSCHÓD - A4, druk jednostronny, ZACHÓD - A4, druk jednostronny, Raport kierownika ZRM A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, Raport pielęgniarki ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, Raport Kierowcy ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart Karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" A4, druk 0
32 zał 31 jednostronny, samokopiujący, w bloczku 80 kart, Książka wyjazdów transportowych TRA/Z/KWT A4 pionowa, 100 kartkowa, oprawa tekturowa miękka, szyta, brzegi wzmocnione płótnem, druk dwustronny różny (1 str - strona tyt,. 2 str - pierwsza część tabeli, 3 str 2- częśc tabeli) szt 10 33 zał 32 34 zał 33 35 zał 34 36 Zał 35 Zlecenie wyjazdu transportu sanitarnego A4, druk jednostronny, bl 20 Karta drogowa A5 SM 101 A5 druk dwustronny różny, w boczku 100 kart, 50 karta numerowana Rewers - A5 druk jednostronny samokopiujące, klejone po 100 szt 6 Dziennik zdarzeń - format A4, zbindowany bl 24 Zał 36 37 38 39 Zał 37 40 41 42 43 Zał 38 44 Formularz zgłoszenia naprawy awarii- A5, druk jednostronny, 100 szt. w bloczku Karta informacyjna rat.med. poza systemem A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała 2 str. zielona Karta Wizyty domowej NiŚOZformat A5, dwustronny różny, w bloczku 100 kartek, klejone, gramatura 70- Zgłoszenie choroby zakaźnej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 100 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2 Zgłoszenie choroby płciowej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, Zgłoszenie AIDS/HIV- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, Skierowanie na badanie diagnostyczne- A5, druk jednostronny, 50 szt. w bloczku, klejony Zgłoszenie gruźlicy- format A4, zadruk 3 strony/2 kartki różny, w bloczku 50 kart/25 kpl., klejony, gramatura 70-80 g/m2 SUMA 2 bl 2 bl 20 bl 2 Zobowiązuję się do zawarcia umowy w sprawie zamówienia na warunkach niniejszej oferty, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczam, iż zapoznałem się z Zapytaniem ofertowym 30_ZO_2016, Wzornikiem druków oraz umową i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
Oświadczam, że w cenie oferty wliczone są wszystkie niezbędne składniki do realizacji umowy m.in. transport, opakowanie, czynności związane z przygotowaniem dostawy, ubezpieczenie, przesyłka Oświadczam że jestem związany złożoną ofertą przez okres 30 dni. Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zapytaniu ofertowym....... /miejscowość, data/ CZYTELNY podpis Wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy / pełnomocnika/