Załącznik nr 3 do SIWZ formularz oferty

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do SIWZ formularz oferty Wykonawca: (pełna nazwa Wykonawcy, adres oraz adres do korespondencji) KRS/CEiDG.. NIP. tel./fax Kategoria przedsiębiorstwa: małe / średnie / inne* przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR, przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, OFERTA Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku ul. Poleska Białystok Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn. budynków SP ZOZ WSPR w Białymstoku przy ul. Pogodnej wraz z modernizacją oświetlenia oraz instalacją kolektorów słonecznych i paneli fotowoltaicznych realizowana w ramach projektu Poprawa efektywności energetycznej poprzez modernizację budynków Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego przy ul. Pogodnej w Białymstoku oferujemy wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za cenę: Netto:. zł, słownie :.... Brutto (netto + VAT) :... zł, słownie: podatek VAT według stawki... %.., słownie: Objęty specyfikacją istotnych warunków zamówienia zakres robót budowlanych zrealizujemy od r. do r wraz z oddaniem do użytkowania budynku. 1

2 2. Na przedmiot zamówienia udzielamy gwarancji licząc od dnia odbioru końcowego:.. miesięcy (min. 36 miesięcy); 3. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności przedstawione przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty. 5. Oświadczamy, że wszystkie odpowiedzi udzielane przez Zamawiającego w toku postępowania przetargowego zostały uwzględnione w cenie ofertowej. 6. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni. 7. Oświadczam, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia istotne postanowienia przyszłej umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Przedmiotowe zamówienie zamierzamy wykonać samodzielnie / powierzyć jego realizację w części*:...**. podwykonawcy:...*** 9. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*. 10. Informacje na temat polegania na zdolnościach technicznych lub zawodowych do wykonania zamówienia oraz zdolnościach ekonomicznych lub finansowych innych podmiotów: Informuję, że wybór oferty będzie / nie będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. Poniżej wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego oraz podaję ich wartość bez kwoty podatku: 2

3 Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego. 13. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty : a) b) c) d) Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje 1 : a) b) c) Klauzula informacyjna dla Wykonawców biorących udział w postępowaniach ogłaszanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku Oświadczam, że przed podpisaniem zapoznałem się z klauzulą informacyjną znajdującą się w SIWZ. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych, innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.... (podpis Wykonawcy) 1 Należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron na których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 3

4 16. Zbiorcze zestawienie kosztów realizacji zadania BUDYNEK A 2 dachu Solarnymi i BUDYNEK B 2 dachu 4

5 Solarnymi i BUDYNEK C 2 dachu Solarnymi i 5

6 BUDYNEK D 2 dachu Solarnymi i 6

7 BUDYNEK E 2 dachu Solarnymi i RAZEM... dnia...roku... /podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela/ * niewłaściwe wykreślić ** wskazać zakres powierzony podwykonawcy/podwykonawcom *** podać firmę /firmy podwykonawców o ile wiadomo 7