FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP-I/17/10

Transkrypt

1 Zał. Nr 1 do oferty FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP-I/17/ Lp. 1. historia choroby (poradni) - format xa,. wkładka do historii choroby (poradni) 3. oświadczenie o upoważnieniu 4. historia zdrowia i choroby - format x A,. wkładka do historii choroby - jedna z kart z historii zdrowia i choroby, poz 4, wskazana przy zamówieniu cząstkowym 6. historia zdrowia i choroby dziecka - format 11 x A, 7. wkładka do historii choroby dziecka - jedna z kart z historii zdrowia i choroby dziecka, poz 6, wskazana przy zamówieniu cząstkowym 8. bilans zdrowia dziecka dwuletniego - format x A, 9. bilans zdrowia dziecka czteroletniego - format x A,. odwiedziny profilaktyczne pielęgniarki środ. /rodz. u dziecka w 3 mies. życia 11. odwiedziny profilaktyczne pielęgniarki środ. /rodz. u dziecka w 9 mies. życia 1. karta uodpornienia, karton 13. wezwanie (na szczepienie) - format A6, 14. informacja dotycząca szczepienia ochronnego - format A6,. karta środowiskowa (rodziny) - format A6,, karton 16. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka dla ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego 17. dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni dla dzieci - format A3, 18. historia choroby (poradni reumatologicznej dla dorosłych) - format x (/3 A4,) 19. wkładka do historii choroby (poradni reumatologicznej dla dorosłych) - format /3 A4, szt. 380

2 . historia choroby (dla zakładu fizjoterapii) - format x A, jednostronny 1. skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne. dzienna ewidencja ośrodka/poradni rehabilitacyjnej dla RUM (dane ze skierowania) format A4, 3. dzienna ewidencja poradni dla RUM (rejestr zabiegów pacjentów) format A4, 4. karta choroby poradni stomatologicznej - format x A,. wkładka do historii choroby poradni stomatologicznej 6. zlecenie świadczenia protetycznego / świadczenia ortodontycznego - format A4, jednostronny 7. księga przyjęć (dla poradni stomatologicznej) - książka (0 kart) A4, jednostronna, papier samokopiujący perforowany, oprawa kartonowa 8. zlecenie do pracowni stomatologicznej - format x A, 9. historia zdrowia i choroby ginekologiczna - format 8x A. wkładka do historii choroby ginekologicznej - jedna z kart z historii choroby ginekologicznej,poz, wskazana przy zamówieniu cząstkowym. (0szt.) szt karta ciąży - format x A4, 3. wynik badania cytologicznego 33. historia choroby (dla poradni odwykowej) - format 4 x A4, 34. karta do skorowidza poradni zdrowia psychicznego i poradni odwykowej - format A7,, karton. wkładka do historii choroby ogólnej 36. historia choroby (poradni zdrowia psychicznego) - format x A4, 37. wkładka do historii choroby poradnia zdrowia psychicznego - format x A4, 38. karta ewidencyjna pacjenta poradni psychiatrycznej / odwykowej, karton 39. skierowanie do szpitala psychiatrycznego format A4, 40. skierowanie do szpitala 41. skierowanie do poradni specjalistycznej

3 4. skierowanie na badania laboratoryjne 43. skierowanie na oznaczenie grupy krwi format A, jednostronny 44. skierowanie na oznaczenie alloprzeciwciał u ciężarnych format A, jednostronny 4. skierowanie do pracowni diagnostycznej 46. skierowanie na leczenie uzdrowiskowe 47. zlecenie na transport sanitarny 48. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze 49. zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie część A - format A, 0. informacja dla lekarza kierującego / poz - format A jednostronny, papier samokopiujący 1. elektrokardiogram - format x A,. wynik badania USG - format A4, jednostronny 3. zaświadczenie lekarskie - format A6, jednostronny, 4. zaświadczenie lekarskie (do poradni medycyny pracy) - format A, jednostronny, papier samokopiujący. karta badania profilaktycznego format x A 6. zaświadczenie lekarskie (dla szkół ponadpodstawowych) 7. formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na gruźlicę 8. formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę zakaźną - format A4, jednostronny 9. deklaracja wyboru lekarza,pielęgniarki i położnej POZ - format A4, 60. lista pacjentów oczekujących 61. księga przyjęć (dla poradni rehabilitacyjnej) kartonowa, 0 kartek 6. księga zabiegów rehabilitacyjnych kartonowa, 0 kartek. 63. księga pracowni diagnostycznej - książka A4, dwustronna, miękka,kartonowa oprawa, 0 kartek szt. szt. 4 szt. 90

4 64. księga przyjęć (dla poradni POZ) kartonowa, 0 kartek. 6. księga przyjęć (dla poradni specjalistycznej) - książka A4, jednostronna, papier samokopiujący (perforowany), oprawa kartonowa,0 kartek 66. książka pracy terenowej pielęgniarki - książka A, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, 9 strony 67. księga zabiegów (dla gabinetu zabiegowego) - książka A4, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, 0 kart 68. rejestr wydanych zaświadczeń - książka A4, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, 0 kart 69. rejestr wydanych zaświadczeń do celów sanitarno- epidemiologicznych - książka A, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, 0 kart. 70. książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci - książka A4, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, 0kart. 71. książeczka chorego na cukrzycę - książka A6, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa 3 strony. 7. książeczka zdrowia do celów sanitarnoepidemiologicznych - format A6, miękka oprawa 16 stron. 73. książeczka chorego zarejestrowanego w Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc - książka A, dwustronna, miękka, kartonowa oprawa, strony. 74. poradnia chorób płuc format (17mm x 0mm) karton, 7. koperta zbiorcza środowiska z nadrukiem o wym. 17mmx0mm 76. karta statystyczna (do karty zgonu) 77. karta zdrowia ucznia, karton 78. wkładka do historii karty zdrowia ucznia format A, jednostronny szt. 10 szt. 60 szt. 1 szt. 160 szt. szt. 1 szt. szt. 00 szt. 0 Szt. 0 (0 szt.) 79. lista klasowa 80. dokumentacja pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej- książka A, dwustronna, miękka,kartonowa oprawa, 1 stron 81. karta profilaktycznego badania lekarskiego dziecka sześcioletniego 8. karta profilaktycznego badania lekarskiego dziecka siedmioletniego 380 szt. 3

5 83. karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia III kl. szkoły podst.- format A, 84. karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia I kl. gimnazjum/ I klasy szkoły ponadgimnazjalnej - format A, 8. karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia ostatniej kl. szkoły ponadgimnazjalnej - format A, 86. dowód wpłaty pokwitowanie KP format A6 jednostronny, samokopiujący 87. kasa wypłaci - KW, format A6 jednostronny, samokopiujący 88. wniosek o udzielenie pożyczki, format /3 A, 89. polecenie przelewu, format A4, perforowany na 4 odcinki A6 90. faktura, - format A, papier samokopiujący (oryginał + 3 kopie) perforowany, 0 kartek 91. kwitariusz przychodowo- ewidencyjny opłat, książka 60 stron A4 z odcinkami na stronie, papier samokopiujący 9. karta wynagrodzeń dla jednostek budżetowych format A 4 - karton (0szt ) szt. 93. karta drogowa format A, (0 szt.) 94. lista obecności format A4, jednostronny 0 szt. 0 Razem:...dnia (podpis i pieczęć imienna wykonawcy osoby upoważnionej do jego reprezentowania)