FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP/251/I-09/2012. miary

Transkrypt

1 Zał. nr 1a do oferty Pakiet nr 1- Druki medyczne i administracyjne FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP/251/I-09/2012 Lp Nazwa druku HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY FA1 -format 2x A5 dwustronny (WSTĄŻKA) opak. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY W-FA1 -format A5 dwustronny, opak. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY FU-A1 -format A5 dwustronny, opak. KARTA ŚRODOWISKA EPIDEMIOLOGICZNEGO RODZINY FA3 -format 2xA5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4 -format 2xA5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4a -format A5 dwustronny, opak. ZGŁOSZENIE DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ ŚRODOWISKOWĄ FA4b - format A5 dwustronny, opak. INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ PACJENTA FA4c - format A5 dwustronny, opak. PIERWSZA WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA FA5 - format 2xA5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. KARTA NOWORODKA -PATRONAŻ POŁOŻNEJ FA5a - format A5 -dwustronny, opak. KARTA NOWORODKA -PATRONAŻ LEKARZA PEDIATRY FA5b - format A5 -dwustronny, opak. Jedn. miary Ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto 12. PIERWSZA WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY FA6 -format 2x A5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. 13. KARTA POŁOŻNICY -PATRONAŻ POŁOŻNEJ FA6a -format A5 dwustronny, opak. 20 1

2 14. KARTA OPIEKI NAD PACJENTKĄ PO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ FA7 - format A5 dwustronny, opak. 15. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DZIECKA FA2 -format 2xA5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DZIECKA W- FA2 -format A5 16. dwustronny, opak LISTA LEKÓW PRZEWLEKLE STOSOWANYCH FA8 - format A6 jednostronny samokopiujący, opak. HISTORIA CHOROBY PORADNI - format 2xA5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. WKŁADKA DO HISTORII CHOROBY - format A5 dwustronny, opak. 0 OŚWIADCZENIE O UPOWAŻNIENIU -format A5 jednostronny, opak. HISTORIA CHOROBY PORADNI REUMATOLOGICZNEJ DLA DOROSŁYCH -format 2/3 A4 (WSTĄŻKA), opak. WKŁADKA DO HISTORII REUMATOLOGICZNEJ - format 2/3 A4 dwustronny, opak. 23. SKIEROWANIE NA ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE - format A4 dwustronny, opak. 24. SKIEROWANIE DO PRACOWNII DIAGNOSTYCZNEJ - format A5 jednostronny pion, bloczek 25. ZLECENIE NA TRANSPORT SANITARNY - format A5 jednostronny pion, bloczek bloczek 600 bloczek ZLECENIE SKIEROWANIE NA TRANSPORT DO PORADNI SANITARNY SPECJALISTYCZNEJ - format A5 - jednostronny format A5 bloczek blankiet 670 jednostronny poziom, bloczek 27. WEZWANIE na szczepienia - format A6 dwustronny, bloczek bloczek ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE. COMIESIĘCZNE - format A5 dwustronny pion, opak. 29. ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W ŚRODKI POMOCNICZE "CZĘŚĆ A" - format A5 dwustronny pion, opak. 30. SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE /REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ - format A4 dwustronny, opak

3 31. DEKLARACJA WYBORU - format A4 dwustronny, opak. 32. ELEKTROKARDIOGRAM - format 2xA4 dwustronny, opak. 33. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - format A6 jednostronny, opak. ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU 34. KWALIFIKACYJNYM - format A4 jednostronny, opak. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O PRZYCZYNACH I RODZAJU 35. USZKODZEŃ CIAŁA ZWIĄZANYCH.. - format A4 jednostronny, opak. 36. KARTA CIĄŻY - format 2xA4 dwustronny (WSTĄŻKA), opak WKŁADKA DO STOMATOLOGII - format A5 dwustronny, opak KSIĄŻKA CHOREGO GRUŹLICA - format A5 Mz/G KARTA ŚRODOWISKA (rodzinny) -format A6 Mz/Pom-3 dwustronny, bloczek 40. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE na stanowisku- format A5 jednostronny, opak. 41. SKIEROWANIE NA BADANIA LABORATORYJNE - format A5 dwustronny pion, opak. KARTA EWIDENCYJNA PACJENTA PORADNI PSYCHIATRYCZNEJ / 42. ODWYKOWEJ Mz/Ps format A5 dwustronny KARTON, opak LISTA PACJENTÓW OCZEKUJĄCYCH - format A4 jednostronny, opak. bloczek 44. KOLEJKA OCZEKUJĄCYCH - format A4 jednostronny, opak. 45. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - format A5 jednostronny samokopiujące, opak. 46. WKŁADKA DO KARTY BADANIA PROFILAKTYCZNEGO - format 2x A5 dwustronny (WSTĄŻKA), opak. 47. ORZECZENIE LEKARSKIE NR - format A5 jednostronny samokopiujący, bloczek 48. KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA STOMATOLOGICZNA - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie bloczek 5 0 3

4 49. KSIĘGA PRZYJĘĆ ZABIEGÓW REHABILITACJA - format A4 poziom księga ZWYKŁY PAPIER 0 str w kartonowej jasnej oprawie KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie KSIĘGA PRZYJĘĆ PORADNIA SPECJALISTYCZNA - format A4 poziom księga samokopiująca 0 str w kartonowej jasnej oprawie LISTA KLASOWA - format A4 dwustronny, opak KOPERTA ZBIORCZA ŚRODOWISKA z nadrukiem o wymiarach 175 mm x 250 mm, opak. 400 INFORMACJA LEKARZA KIERUJĄCEGO /POZ - format A5 jednostronny samokopiujacy pion, bloczek 180 bloczek DOKUMENTACJA PRACY ŚRODOWISKOWEJ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ Mz-3-90/Hsz- 30 KARTA ZDROWIA UCZNIA - format A4 dwustronny karton, opak KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA OSTATNIEJ KLASY SZKOŁY.. - format A5 dwustronny, bloczek 0 bloczek KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO DZIECKA 7 - LETNIEGO - format A5 dwustronny, bloczek bloczek 2 KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM.. - format A5 dwustronny, bloczek bloczek KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY III.. - format A5 dwustronny, bloczek bloczek 5 WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA UCZNIA - format A5 dwustronny, bloczek bloczek 62. KSIĄŻECZKA CHOREGO NA CUKRZYCĘ Mz/C SKIEROWANIE DO SZPITALA - format A6 dwustronny, bloczek bloczek 50 4

5 KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO - format 4xA5 dwustronny, 64. opak. REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ DO CELÓW SANITARNO EPIDEMIOLOGICZNYCH - format A5 książka KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O 66. UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI - format 6xA5 pion jednostronne, opak. 67. KSIĄŻKA PRACY TERENOWEJ PIELĘGNIARKI Mz/Og- 68. KARTA DROGOWA - format A5 dwustronny, opak. 69. KARTA WYNAGRODZEŃ DLA PRACOWNIKÓW. - format A4 dwustronny karton 70. KSIĘGA ZABIEGÓW - Format A KSIĄŻKA EWIDENCJI NOWORODKÓW I BADAŃ 35 PROFILAKTYCZNYCH DZIECI 72. KP - bloczek samokopiujący, bloczek Faktura VAT oryginał + dwie kopie, bloczek bloczek Raport kasowy, bloczek bloczek Obwoluty do Historii Psychiatrycznej - format 2x24x34 karton czysty 76. SKIEROWANIE DO LABORATORIUM PRĄTKA NA BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY, opak. 77. DZIENNIK POŁOZNEJ CZ.II RAZEM...dnia /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ 5

6 Zał. nr 1b do oferty FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP/251/I-09/2012 Pakiet nr 2 - Recepty medyczne Lp. Nazwa przedmiotu Jedn. miary Zamawiana ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto 1. Recepty Zgodnie z wzorem zawartym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich ( Dz.U poz. 260 ) bloczek RAZEM...dnia /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ 6