Formularz Ofertowy Wykonawcy

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 1. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz Ofertowy Wykonawcy Opolskie Centrum Ratownictwa Medycznego Opole, ul. Mickiewicza 2-4 45-369 Opole Ja (My) niżej podpisany/i: imiona i nazwiska osób reprezentujących Wykonawcę działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy: Wykonawca : (pełna nazwa) Adres : Dane kontaktowe : Tel: Fax: Numer regon: Numer nip: Email: nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są Sukcesywne, bezgotówkowe dostawy paliwa na podstawie kart paliwowych do pojazdów służbowych eksploatowanych w OCRM Opole składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia za całkowitą cenę brutto:. zł. (słownie:.) w tym stawka podatku VAT: % zgodnie z załączonym do oferty formularzem cenowym załącznik nr 2 do SIWZ. 3. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. 4. Oświadczamy, że Udzielone opusty na paliwa w wysokości (cyfrowo):... % obowiązywać będą przez cały okres realizacji umowy i nie będą podlegały zmianom. 5. Zobowiązujemy się do realizowania przedmiotu zamówienia w okresie 24 miesięcy od dnia zawarcia umowy zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego. 6. Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, t.j. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 1

8. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, które wynikają z zapisów siwz oraz aktualnych przepisów prawa. 9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy (projektem), określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy w stosunku do nich żadnych zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Zostaliśmy poinformowani, że możemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 11. Przewidujemy powierzenie / Nie przewidujemy powierzenia* (* niewłaściwe skreślić): wykonania następującej części zamówienia podwykonawcom (wskazać część/zakres powierzonych robót, nazwę podwykonawcy ): - - - 12. OFERTĘ wraz ze wszelkimi innymi oświadczeniami i dokumentami, w tym dotyczącymi potwierdzenia spełnienia warunków udziału składamy na. kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1...... 2...... 3...... dnia..2015 r *) niepotrzebne skreślić (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 2

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 2. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz cenowy Lp. Rodzaj paliwa jm. Średnia cena brutto za 1 litr paliwa na dzień 04.09. 2015 r. na terenie stacji paliw wykonawcy położonych na terenie miasta Opola zł. Wysokość opustu w -% * Cena brutto 1 litra paliwa po uwzględnieniu opustu -zł Szacunkowa ilość paliwa - litr Wartość brutto po udzielonym opuście-zł (poz. 6 x poz.7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Stawka VAT - % 1 Olej napędowy ON 2. Benzyna bezołowiowa Pb 95 3. Gaz LPG propan - butan litr litr litr 168.000 L 2.000 L 2.000 L Łączna cena brutto załącznika cenowego:...... Wartość brutto :... zł. (słownie...) * Podany procent upustu obowiązuje przez pełen czasookres umowy podczas dokonywania zakupu przez Zamawiającego każdego z asortymentów wymienionych w tabeli. dnia..2015 r.... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 3

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 3. SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiot zamówienia obejmuje bezgotówkowy zakupy paliw płynnych i gazu-lpg całodobowo we wszystkie dni tygodnia do pojazdów Zamawiającego w sieci stacji paliw na obszarze działania OCRM obejmujący zasięgiem działania obszar Polski. 2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca od dnia rozpoczęcia realizacji umowy dysponował co najmniej 7 (siedmioma) stacjami paliw położonymi na terenie województwa opolskiego oraz co najmniej 1 (jedną) stacją paliw usytuowaną w każdym mieście wojewódzkim w zakresie obsługi Zamawiającego (realizacji przedmiotu umowy), w tym: a. Co najmniej 4 (czterema) stacjami paliw położonymi na terenie miasta Opola z których dwie są zlokalizowane w odległości nie większej niż 4 km od siedziby Zamawiającego czynne całą dobę we wszystkie dni tygodnia. b. Co najmniej 3 (trzema) stacjami paliw położonymi na terenie województwa opolskiego w tym co najmniej jedną stacją paliw zlokalizowaną w odległości nie większej niż 10 km od następujących siedzib jednostek Zamawiającego (miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego) czynną całą dobę we wszystkie dni tygodnia: a. Ozimek 46-040 ul. Częstochowska 31 b. Niemodlin 49-100 ul. Zamkowa 4 c. Dobrzeń Wielki 46-081 ul. Reymonta 2 (odległość usytuowania stacji paliw liczoną w jedną stronę najkrótszą drogą publiczną - wg. wskazania licznika km w pojeździe ). 3. Rodzaj i maksymalna ilość asortymentu objętego zamówieniem: Lp. Zakres zadania Asortyment Jednostka masy Przewidywana ilość 1. Zakup paliw olej napędowy ON litr 168 000 2. płynnych i gazu benzyna bezołowiowa Pb95 litr 2000 3. LPG na stacjach paliwo gazowe LPG paliw litr 2000 Wykonawcy Wskazane powyżej wartości wynikają z prognozowanego zapotrzebowaniem Zamawiającego w okresie realizacji umowy tj. 24 miesięcy. Rozliczenia pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym dokonywane będą na podstawie faktycznie zakupionych przez Zamawiającego ilości oleju napędowego ON, benzyny bezołowiowej Pb95 oraz LPG. Paliwa muszą odpowiednio spełniać wymagania PN-EN-590, PN-EN-228 w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych, PN EN 589 - dla gazu skroplonego LPG oraz ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw (Dz.U. 2014, poz. 1728 z późn. zm.). 4. Sprzedaż paliw będzie odbywać się na wskazanych stacjach paliw wyłącznie do zbiorników paliwowych pojazdów należących do Zamawiającego na podstawie wydanych kart elektronicznych wystawionych na numer rejestracyjny samochodu. Karty muszą być zabezpieczone kodem PIN. Wykonawca ma zapewnić blokadę karty po zgłoszeniu jej utraty w sieci punktów sprzedaży. Zapłata za dostawę kart dodatkowych lub zamiennych (wznowionych oraz duplikatów) będzie zgodna z warunkami handlowymi obowiązującymi u Wykonawcy. 5. Zamawiający dopuszcza, aby w przypadku posiadania już flotowych kart paliwowych wykonawcy dostarczającego paliwo zamawiającemu przed wszczęciem niniejszego postępowania w przypadku 4

złożenia przez niego oferty w niniejszym postępowaniu i wyboru oferty ww. wykonawcy jako najkorzystniejszej w postępowaniu po stronie zamawiającego nie występował obowiązek występowania o nowe karty paliwowe, o ile nie upłynął okres ważności kart paliwowych dotychczas wydanych. 6. Szacunkowa wielkość zapotrzebowania na elektroniczne karty paliwowe: 24 szt. w tym, minimum 1 szt. na okaziciela Szacunkowa wielkość zapotrzebowania na karty paliwowe wynika z aktualnego stanu wyposażenia zamawiającego w pojazdy służbowe oraz w agregat prądotwórczy. 7. Wszystkie stacje paliw płynnych muszą spełniać wymogi przewidziane w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 20.12.2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać bazy i stacje paliw płynnych, rurociągi przesyłowe dalekosiężne służące do transportu ropy naftowej i produktów naftowych i ich usytuowanie (Dz.U. 2012, poz. 1479) i umożliwiać dokonanie transakcji bezgotówkowo za pomocą wydanych Zamawiającemu kart elektronicznych. 8. Wymagany jest pełny monitoring transakcji - rozliczenie każdorazowej transakcji bezgotówkowego tankowania powinno zawierać: numer karty, numer rejestracyjny pojazdu (w przypadku kart paliwowych obsługujących pojazdy OCRM w Opolu), datę, godzinę transakcji i miejsce, nazwę produktu, cenę jednostkową, ilość zatankowanego paliwa i całkowitą wartość transakcji (brutto i netto)., po uwzględnieniu oferowanego rabatu. Wykonawca będzie udostępniał Zamawiającemu wskazane powyżej informacje poprzez umieszczenie ich na stronie internetowej Wykonawcy i przekazanie Zamawiającemu hasła, za pomocą którego będzie możliwe odczytanie przedmiotowych informacji lub w inny równoważny sposób. 5

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 4. OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Ja niżej podpisany Reprezentując wykonawcę będąc uczestnikiem postępowania o udzielnie zamówienia publicznego na: Sukcesywne, bezgotówkowe dostawy paliwa na podstawie kart paliwowych do pojazdów służbowych eksploatowanych w OCRM Opole Oświadczam/y/, podmiot który reprezentuję/my/ nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego określonego w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). dnia..2015 r. (podpis Wykonawcy/Wykonawców) Uwaga : 1.Niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 6

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 5. OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany Reprezentując wykonawcę będąc uczestnikiem postępowania o udzielnie zamówienia publicznego na: Sukcesywne, bezgotówkowe dostawy paliwa na podstawie kart paliwowych do pojazdów służbowych eksploatowanych w OCRM Opole Oświadczam/y/, że podmiot, który reprezentuję/my/ spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). dnia..2015 r. (podpis Wykonawcy/Wykonawców) Uwaga : 1. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, powinno być złożone w imieniu wszystkich Wykonawców. 7

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 6. OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość Data Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego którego przedmiotem jest Sukcesywne, bezgotówkowe dostawy paliwa na podstawie kart paliwowych do pojazdów służbowych eksploatowanych w OCRM Opole na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych informuję, że: - nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) /* - należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) poniżej zamieszczamy listę przedsiębiorców należących do tej samej grupy kapitałowej /*: Lp. Nazwa podmiotu. Adres. Telefon, fax, e-mail. 1. 2. 3.... * / niepotrzebne skreślić dnia 2015 roku (podpis Wykonawcy/Wykonawców) Uwaga : 1) Niniejszą listę / informację składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. / Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę./ 8

Nr spr. DT/03/2015 r Załącznik nr 7. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Wykaz stacji paliwowych Wszystkie stacje paliw płynnych muszą spełniać wymogi przewidziane w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 20.12.2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać bazy i stacje paliw płynnych, rurociągi przesyłowe dalekosiężne służące do transportu ropy naftowej i produktów naftowych i ich usytuowanie (Dz.U. 2012, poz. 1479) i umożliwiać dokonanie transakcji bezgotówkowo za pomocą wydanych Zamawiającemu kart elektronicznych. I. Wykonawca dysponuje lub będzie dysponował następującymi stacjami paliw: a. Co najmniej 4 (czterema) stacjami paliw położonymi na terenie miasta Opola z których dwie są zlokalizowane w odległości nie większej niż 4 km od siedziby Zamawiającego czynne całą dobę we wszystkie dni tygodnia.: Miasto Opole Lp Nazwa i adres stacji Czynna całodobowo 1.Opole, ul.. (w odległości nie większej niż 4 km od siedziby Zamawiającego).Opole, ul.. 2 (w odległości nie większej niż 4 km od siedziby Zamawiającego) 3.Opole, ul.. 4.Opole, ul.. * niepotrzebne skreślić b. Co najmniej 3 (trzema) stacjami paliw położonymi na terenie województwa opolskiego w tym co najmniej jedną stacją paliw zlokalizowaną w odległości nie większej niż 10 km od następujących siedzib jednostek Zamawiającego (miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego) czynną całą dobę we wszystkie dni tygodnia: Zespoły wyjazdowe Lp Miejsce stacjonowania zespołu wyjazdowego. Czynna całodobowo Nazwa i adres stacji 1 Ozimek 46-040 ul. Częstochowska 31. (w odległości nie większej niż 10 km od wskazanego miejsca) 2 Niemodlin 49-100 ul. Zamkowa 4.. (w odległości nie większej niż 10 km od wskazanego miejsca) 3 Dobrzeń Wielki 46-081 ul. Reymonta 2 (w odległości nie większej niż 10 km od wskazanego miejsca) * niepotrzebne skreślić 9

c. co najmniej 1 stacją paliw usytuowana w każdym mieście wojewódzkim. Lp Miasto Nazwa i adres stacji * 1.... *- zamawiający dopuszcza załączenie listy stacji paliw zawierające dane wymienione w tabeli w formie odrębnego wydruku jako załącznik do niniejszego oświadczenia. d. Adresy stacji paliw całodobowych na terenie Miasta Opola : 1).., Opole 2).., Opole 3).., Opole 4).., Opole..).., Opole (W celu oceny kryterium Ilość stacji paliw Wykonawca ma obowiązek podać adresy stacji całodobowych na terenie Miasta Opola). dnia 2013 roku (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 10

Nr spr. DT/03/2015 r. Załącznik nr 8. (PROJEKT) - ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY 1) Przedmiotem niniejszej umowy jest zakup: benzyny bezołowiowej 95 oktanów 2000 L, oleju napędowego 160000 L i paliwa gazowego - LPG ( propan butan ) 2000 L, zwanych dalej,,paliwami. 2) Niniejsza Umowa zawarta jest na czas określony, tj. 24 miesiące od daty podpisania umowy lub do wykorzystania kwoty przeznaczonej na realizację zamówienia w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. 3) Umowa będzie realizowana sukcesywnie. Ilości paliwa wskazane w pkt. 1 mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb Zamawiającego. Zamawiający może zakupić większą ilość jednego rodzaju paliwa zmniejszając ilość innego paliwa. Korekty ilościowe nie mogą spowodować zwiększenia określonej w umowie wartości brutto zamówienia. 4) Podane ilości paliwa wskazane w pkt. 1 stanowią wielkości maksymalne, które mogą ulec zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. 5) Zakupy paliw realizowane będą przez Zamawiającego w sieci stacji paliwowych Wykonawcy, w systemie bezgotówkowym z wykorzystaniem paliwowych Kart zabezpieczonych kodem PIN. 6) Karty paliwowe będą umożliwiały tankowanie paliwa na wszystkich stacjach Wykonawcy w systemie bezgotówkowym. Po zrealizowaniu transakcji Kartą kierowca otrzyma dowód wydania paliwa zawierający co najmniej następujące informacje: adres stacji, nr karty, nr rej. samochodu, ilość i wartość wydanego paliwa, stan licznika samochodu, data i godzina transakcji. 7) Faktury za paliwo, wystawiane na podstawie potwierdzeń zakupów (dowodów wydania paliwa otrzymanych przez kierowcę) przesyłane będą dwa razy w miesiącu do siedziby Zamawiającego. 8) Ustala się następujące okresy rozliczeniowe dla Transakcji Bezgotówkowych: od 1 do 15 dnia miesiąca i od 16 dnia miesiąca do ostatniego dnia miesiąca. Za datę sprzedaży uznaje się ostatni dzień danego okresu rozliczeniowego. 9) Zapłata należności z tytułu Transakcji Bezgotówkowych dokonywana będzie przez Zamawiającego przelewem w terminie 21 dni od daty wystawienia faktury. Faktury dostarczane będą do Zamawiającego na co najmniej 10 dni przed terminem płatności. Za datę zapłaty uznaje się datę wpływu należności na rachunek bankowy Wykonawcy. 10) Wykonawca zobowiązany jest do wydania Zamawiającemu nieodpłatnie nowych kart paliwowych w terminie 14 dni roboczych po podpisaniu umowy i dostarczeniu przez Zamawiającego danych niezbędnych do wystawienia kart. Dane zostaną dostarczone na formularzu określonym przez wykonawcę 11) Kolejne karty paliwowe będą wystawiane przez Wykonawcę w ramach wynagrodzenia (zgodnie z warunkami sprzedaży obowiązującymi u Wykonawcy) na podstawie wniosku Zamawiającego. Powyższe stosuje się odpowiednio do kart paliwowych dla nowych pojazdów Zamawiającego nabytych w trakcie trwania umowy. 12) Wykonawca zobowiązuje się zapewnić możliwość tankowania pojazdów Zamawiającego 24h/dobę 7 dni w tygodniu na stacji/ach paliw Wykonawcy zgodnie z wykazem teleadresowym stacji benzynowych. 13) Wykonawca udzieli Zamawiającemu stałego opustu w wysokości % na paliwa (od ceny brutto). Opust w tej wysokości naliczany będzie na każdej fakturze wystawionej za okres rozliczeniowy dla Zamawiającego. 14) W zakresie nie uregulowanym niniejszą umową co do zasad dokonywania transakcji bezgotówkowych przy użyciu kart paliwowych Zamawiający dopuszcza zastosowanie przepisów wewnętrznych Wykonawcy w postaci regulaminu itp. dotyczącego sprzedaży i używania kart paliwowych o ile nie są sprzeczne z postanowieniami niniejszej umowy czy specyfikacji istotnych warunków zamówienia do niniejszego zamówienia. (powyższy zapis zostanie doprecyzowany na etapie zawierania umowy zgodnie z obowiązującymi u Wykonawcy ogólnymi warunkami sprzedaży i używania kart paliwowych, z podaniem ich dokładnej nazwy i daty obwieszczenia). 11

15) Zamawiający niezwłocznie po powzięciu wiadomości o zakupie paliwa złej jakości złoży reklamację Wykonawcy, który w terminie do 14 dni reklamację rozpatrzy. 16) Wykonawca odpowiada za szkody spowodowane wadami fizycznymi sprzedawanego paliwa. W celu naprawienia ewentualnych szkód Wykonawca przeprowadzi postępowanie reklamacyjne i w terminie 14 dni od dnia zgłoszenia reklamacji Wykonawcy wyda decyzję o uznaniu lub odrzuceniu zgłoszonej reklamacji. 17) W przypadku uznania roszczenia Zamawiającego, Wykonawca naprawi szkodę do wysokości udokumentowanej odpowiednimi rachunkami (np. za naprawę). 18) Zakończenie postępowania reklamacyjnego nie zamyka postępowania na drodze sądowej. 19) Strony dopuszczają możliwość rozwiązania umowy z miesięcznym okresem wypowiedzenia złożonego drugiej stronie w formie pisemnej ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 20) Żadna ze stron nie może żądać zmiany umowy chyba, że zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 144 Ustawy Prawo zamówień publicznych. 21) W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili jej zawarcia, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 22) W wypadku, o którym mowa w ust. 21 Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. 23) W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawę Prawo zamówień publicznych. 12