Powikłania leczenia operacyjnego raka krtani i gardła dolnego

otolaryngologia polska 67 (2013) 6 10 Doste pne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Powikłania leczenia operacyjnego raka krtani i gardła dolnego Complications of surgical treatment in patients with laryngeal and hypopharyngeal cancer Witold Olszański *, Katarzyna Zasławska, Magdalena Pomarańska, Elżbieta Tryka, Beata Piechnik, Adrian Andrzejczak, Maciej Świetlicki, Eliza Trzaskowska, Agnieszka Wawrzecka, Janusz Klatka Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Klatka, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: 18.01.2012 Zaakceptowano: 23.02.2012 Dostępne online: 04.05.2012 Słowa kluczowe: rak krtani rak gardła dolnego leczenie operacyjne powikłania miejscowe powikłania ogólne Keywords: Laryngeal Cancer Hypopharyngeal Cancer Surgical Treatment Complications Introduction: Surgical treatment of patients with laryngeal or/and hypopharyngeal cancer is combined with potential risk of complications either local and general. The aim of the study was to evaluate the occurrence of them in the large cohort of patients with mentioned localization of cancer. Material and methods: The group of 447 patients, treated between 2000 2005 in Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology, Medical University of Lublin were analyzed retrospectively. There were 412 men and 35 women. 426 patients underwent surgical removal of the tumour without any reconstruction procedure. In 21 (4.7%) patients we performed reconstructions of the pharyngeal defect implementing pectoralis major muscle flap. Complications were classified into general and local. Furthermore, according to the time we classified sequel of the treatment into recent (those during the first 7 days after surgery) and late. Statistical analysis of variables was performed using x 2 test. Results: Uncomplicated treatment were accomplished in 78.6% of patients. Local complications occur in 65 (14.5%) and general in 31 (6.9%) individuals. Pharyngo-cutaneous fistula was the most often occurring local sequel which constituted 50.8% of all local complications. Fistula developed in 33 (7.4%) cases. Cardiovascular and pulmonary diseases were the most often among general complications. They occur at the same rate of 25.8% of all general complications cases. Five patients (1.1%) died due to complications developed during the postoperative period. Conclusions: We noticed 10.6% local complications in our group of patients whereas only 2.5% of treated persons developed general sequel. The pharyngocutaneous fistula was the most often occurring local complication. It has been treated surgically in 15 (45.5%) patients. Whereas cardiovascular and pulmonary diseases were the most often general complications and they occur in above half of all cases with general complications. 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM, Ul. Dr. K. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin. Adres email: wit1999@pro.onet.pl (W. Olszański). 0030-6657/$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.002

otolaryngologia polska 67 (2013) 6 10 7 Wstęp Każda procedura operacyjna niesie ze sobą ryzyko powikłań zarówno miejscowych, jak i ogólnych. Ich wystąpienie zależy od wielu czynników leżących po stronie chorego, jak i po stronie zespołu terapeutycznego. Powikłania ogólne i miejscowe są nieprzewidywalnym i niepożądanym pogorszeniem stanu ogólnego i miejscowego chorego, występującym w okresie pooperacyjnym, stanowiącym zagrożenie dla poprawnego przebiegu gojenia, a nawet życia chorego. Lecząc chorych z rakiem krtani i gardła dolnego, należy spodziewać się u nich występowania znacznego odsetka powikłań. Jest to grupa chorych leczonych zwykle w stadiach zaawansowanych choroby, które wymagaja rozległej resekcji oraz stosowania technik płatowych do rekonstrukcji ubytków gardła. Często pacjenci są wyniszczeni, w wywiadzie stwierdzane są u nich liczne choroby współistniejące, nadto nałogowo palą papierosy i/lub nadużywają alkoholu, co pogarsza warunki miejscowe gojenia i negatywnie wpływa na stan ogólny chorych, zwiększając odsetek powikłań. Z drugiej strony udoskonalenie techniki operacyjnej, właściwe kwalifikowanie chorych do pierwotnego leczenia chirurgicznego, aseptyka, stosowanie nowoczesnych antybiotyków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego maja ogromny wpływ na ograniczenie liczby powikłań pooperacyjnych [1] (Tabela I). Materiał i metody Na podstawie dokumentacji medycznej przeprowadzono analizę retrospektywną grupy 447 chorych leczonych pierwotnie operacyjnie z powodu raka krtani i gardła dolnego w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Lublinie w latach 2000 2005. Chorzy byli leczeni poprzez całkowite usunięcie krtani z/bez usuwania gardła, jak i poprzez operacje częściowe krtani i gardła dolnego zarówno z zastosowaniem lasera chirurgicznego CO 2, jak i laryngektomii klasycznych. Nie analizowano chorych ze wznową procesu nowotworowego ani po wcześniejszym leczeniu onkologicznym nowotworu krtani i gardła. Powikłania występujące po leczeniu operacyjnym podzielono na wczesne, tj. występuja ce do 7 dni po zabiegu, i późne, które wystąpiły powyżej tygodnia od zabiegu. Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem testu x 2 przy poziomie istotności p<0,05. Wyniki W grupie 447 chorych, w wieku 20 88 lat (średnia 60 lat) było 412 mężczyzn i 35 kobiet. U 345 (77,2%) leczonych chorych stwierdzono w wywiadzie palenie tytoniu i/lub spożywanie stężonego alkoholu. W analizowanym materiale schorzenia współistniejące występowały u 219 (49%) leczonych chorych. Analizując szczegółowo częstość ich występowania, stwierdzono u 131 (29,3%) osób schorzenia układu krążenia, w tym nadciśnienie tętnicze u 90 (20,1%) osób, cukrzycę typu I i II u 31 (6,9%) pacjentów, schorzenia gruczołu tarczowego zgłaszało 11 (2,5%) osób. U 75 (16,8%) chorych stwierdzano schorzenia układu oddechowego, w tym POCHP i astmę oskrzelową u 28 Tabela I Rodzaje powikłań miejscowych Table I Types of local complications Chłonkotok Razem Stany zapalne miejscowe Krwiaki w jamie pooperacyjnej Krwawienie do dróg oddechowych Infekcja bakteryjna w ranie Obrzęki Blizna wewnątrzkrtaniowa Przetoka ślinowa N % N % N % N % N % N % N % N % N 33 38 8 12,3 3 4,6 6 9,2 5 7,7 4 6,1 5 7,7 1 1,5 65

8 otolaryngologia polska 67 (2013) 6 10 Tabela II Rodzaje powikłań ogólnych Table II Types of general complications Schorzenia układu krążenia Niewydolność oddechowa Niedoczynność tarczycy Niedokrwistość Niedokrwienie CUN Inne Razem N % N % N % N % N % N % N 8 25,8 8 25,8 5 16,1 3 9,7 3 9,7 4 12,9 31 (6,3%), gruźlicę płuc u 23 (5,1%). Schorzenia układu pokarmowego zgłaszało ła cznie 41 (9,2%) chorych, w tym chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy 22 (4,9%) chorych, WZW 10 (2,2%) osób. U 17 (3,8%) pacjentów stwierdzono takie schorzenia, jak: padaczkę, stan po udarze mózgu, schorzenia gruczołu tarczowego, WZW, schorzenia dermatologiczne itp. Zaznaczyć należy, że u 72 (16,1%) osób stwierdzono w wywiadzie więcej niż jedno schorzenie współistniejące. Przebyte wcześniej leczenie onkologiczne z powodu nowotworów spoza regionu głowy i szyi zgłaszało 13 (2,9%) chorych. W pracy nie analizowano stopnia wyniszczenia ogólnoustrojowego (określanego wskaźnikiem BMI) spowodowanego chorobą nowotworową, które mogło mieć wpływ na gojenie się ran (Tabela II). U 8 (1,8%) leczonych chorych stwierdzono guz Tis, u 119 (26,6%) guz T1, u 105 (23,5%) guz T2, u 134 (30%) T3 i 81 (18,1%) pacjentów miało guz o zaawansowaniu T4a. Pacjentów z zaawansowaniem N0 było 297 (66,4%), N1 79 (17,7%), N2 52 (11,6%), N3 19 (4,2%). Pacjentów leczono operacyjnie w 198 (44,3%) przypadkach metodą operacji częściowych, u 78 (17,5%) wykonano całkowite usunięcie krtani, u 108 (24%) laryngektomię całkowitą z usunięciem węzłów chłonnych szyi, u 18 (4%) laryngektomię całkowitą z częściową resekcją gardła i usunięciem węzłów chłonnych szyi oraz u 20 (4,5%) laryngektomię całkowitą z częściową lub całkowitą resekcją gardła i usunięciem węzłów chłonnych szyi oraz rekonstrukcją ubytku gardła z zastosowaniem płata skórno-mięśniowego z mięśnia piersiowego większego. W grupie 198 (44,3%) chorych po częściowych operacjach krtani lub gardła dolnego 10 (5%) osób leczono ponownie operacyjnie z powodu narastającej duszności, będącej wynikiem obrzęków krtani lub wzrostu ziarniny zapalnej, lub powstawania blizn zwężaja cych wnętrze krtani. Tracheostomię przed leczeniem radykalnym wykonano u 42 (9,4%) pacjentów, w tym u 39 (15,7%) chorych przed operacjami całkowitego usunięcia krtani lub krtani i gardła dolnego. Wykonanie u pacjentów przedoperacyjnej tracheostomii istotnie zwiększało liczbę powikłań (p<0,005). Leczenie operacyjne bez powikłań przeprowadzono u 78,6% pacjentów. Powikłania miejscowe wystąpiły u 65 (14,5%), a ogólne u 31 (6,9%) osób. Powikłania miejscowe stwierdzono u 21 (10,6%) pacjentów po operacjach częściowych i u 44 (17,7%) osób po zabiegach całkowitych. Powikłania ogólne wystąpiły u 5 (2,5%) chorych po operacjach częściowych i u 17 (6,8%) chorych po operacjach całkowitych. Różnice w obu kategoriach były istotne statystycznie (p<0,05). Spośród pacjentów z zaawansowaniem guza Tis, T1, T2 powikłania stwierdzono u 26 (11,2%) osób, podczas gdy wśród chorych z wyższym zaawansowaniem nowotworu w 53 (24,6%) przypadkach. Częstość powikłań u chorych z guzami o wyższym zaawansowaniu była istotnie większa (p<0,05). Przetoki gardłowo-skórne wystąpiły u 33 (7,4%) leczonych pacjentów, w tym u 32 (12,8%) chorych po operacjach całkowitych i u jednego chorego (0,5%) po laryngektomii częściowej czołowo-bocznej. Przetoka była najczęstszym powikłaniem miejscowym, bowiem stanowiła 50,8% powikłań lokalnych. Spośród pacjentów z przetoką gardłowo-skórną u 54,5% osób leczono ją zachowawczo. U pozostałych 15 chorych przetokę leczono operacyjnie, w tym u 4 z zastosowaniem technik płatowych. Spośród innych powikłań miejscowych stwierdzono obrzęki i blizny wewnątrzkrtaniowe łącznie u 11 osób (16,9%) po częściowym usunięciu krtani, infekcje bakteryjne w ranie u 6 (9,2%) osób, stany zapalne miejscowe u 5 (7,7%), krwawienia do dróg oddechowych u 5 (7,7%), krwiaki w jamie pooperacyjnej u 4 (6,1%), chłonkotok po operacji radykalnej węzłów chłonnych szyi po stronie lewej u 1 chorego. Wśród powikłań ogólnych najczęściej stwierdzono schorzenia układu sercowo-naczyniowego 8 (25,8%) oraz oddechowego 8 (25,8%). W dalszej kolejności występowały powikłania z układu dokrewnego, krwiotwórczego i nerwowego, odpowiednio u 5 (16,1%), 3 (9,7%) i 3 (9,7%) leczonych chorych. Stwierdzono jeden (3,2%) przypadek odmy śródpiersiowej, u jednego (3,2%) chorego zmiany troficzne podudzi oraz 2 (6,4%) przypadki infekcji ogólnoustrojowej. Analizując powikłania miejscowe i ogólne pod względem czasu ich wystąpienia, stwierdzono, że powikłania wczesne (do 7. doby od operacji) wystąpiły u 47% pacjentów z powikłaniami miejscowymi, a u 60% osób z powikłaniami ogólnymi. W badanej grupie leczonych chorych w wyniku powikłań zmarło 5 (1,1%) osób. Średni czas hospitalizacji pacjentów z powikłaniami wynosił 29 dni, był o 18 dni dłuższy niż u chorych z prawidłowym gojeniem, a różnica ta była znamienna (p<0,05). Omówienie W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w analizowanym okresie bez powikłań pooperacyjnych leczono 78,6% osób spośród 447 chorych. Semczuk i wsp. podają w swojej pracy nieco mniejszy odsetek (69,3%) niepowikłanych przypadków w materiale obejmującym 78 chorych po 65. roku życia [2]. W naszym materiale 75,8% chorych w wieku powyżej 65. roku życia przebyło leczenie bez powikłań pooperacyjnych. Stwierdziliśmy też, że częstość powikłań w grupie osób starszych (powyżej 65. r. ż.) jest istotnie wyższa niż u młodszych, czego nie potwierdzają obserwacje innych autorów [3, 4]. Analizując grupę leczonych chorych w naszym ośrodku, stwierdziliśmy, że znacznie częściej powikłania pooperacyjne występowały u pacjentów

otolaryngologia polska 67 (2013) 6 10 9 po operacjach całkowitych krtani i gardła (17,7%) niż po zabiegach częściowych (10,6%). Wśród powikłań miejscowych w naszym materiale przeważały przetoki gardłowo-skórne, infekcje i krwiaki w jamie pooperacyjnej, a wśród powikłań ogólnoustrojowych stwierdzano głównie zaburzenia z układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Przetoki gardłowo- -skórne wystąpiły u 7,4% leczonych chorych, w tym 12,8% chorych po całkowitej laryngektomii z/bez faryngektomii oraz 0,5% po zabiegach częściowych (u jednego chorego). Zbliżony odsetek przetok gardłowo-skórnych po operacjach całkowitych (12%) podaje Venegas [5]. McCombe i wsp. podają tylko 4% przetok u leczonych chorych [6]. W naszym ośrodku wcześniejsze badania podawały nawet 21,3% przetok w grupie 75 pacjentów po laryngektomii całkowitej, była to jednak wyselekcjonowana grupa chorych powyżej 65. roku życia [2]. Rzepakowska i wsp. w pracy traktującej o przetokach skórnych podają przegląd piśmiennictwa, w którym odsetek przetok gardłowo- -skórnych mieści się w szerokich granicach od 6,6% do 32,5% przypadków [7]. Ganly podaje, że w grupie 150 leczonych chorych po zabiegach częściowych stwierdził 20% osób z powikłaniami pooperacyjnymi, w tym 11% powikłań miejscowych oraz4% przetokgardłowo-szyjnych [8]. Wanalizowanej grupie chorych leczenie raka krtani i gardła dolnego metodami operacji częściowych prowadziły u części chorych do obrzęków i/lub blizn zawężających krtań lub gardło oraz krwawień do dróg oddechowych jako powikłań miejscowych. Wymienione powikłania były najczęstsze w tej grupie pacjentów. U 5% z nich wystąpiła konieczność leczenia operacyjnego powstałych powikłań miejscowych. Jako powikłania ogólne u 2,5% spośród chorych leczonych metodami zabiegów częściowych obserwowano duszność oraz nagłe zatrzymanie krążenia.łącznie liczba powikłań po operacjach częściowych w naszym materiale wyniosła 26 (13,1%) przypadków. W literaturze spotykamy się z wyższym odsetkiem powikłań po operacjach częściowych. Issacs i wsp. [9] podają aż50% częstość powikłań wgrupie42 chorych, a Kutter i wsp. podają 29%[10]. Wielu autorów wskazuje na to, że do czynników wpływających na powstanie i przebieg powikłań pooperacyjnych obok rozległości samego zabiegu operacyjnego należy zaliczyć choroby współistniejące u leczonych chorych [1]. Zmiany miażdżycowe w układzie krążenia, choroby metaboliczne, schorzenia układu oddechowego (POCHP i astma oskrzelowa), gruźlica, schorzenia układu pokarmowego, wyniszczenie ogólnoustrojowe spowodowane chorobą nowotworową mogą być przyczyną powstania powikłań pooperacyjnych. W naszej grupie chorych nie stwierdziliśmy jednak takiej zależności. Odsetek powikłań pooperacyjnych u chorych ze współistniejącymi schorzeniami i bez nich był zbliżony (p>0,05). Tracheostomia przed operacją u naszych chorych była i nadal jest wykonywana tylko w ostateczności, w przypadku narastania niewydolności oddechowej w okresie przygotowywania pacjenta do leczenia operacyjnego. Zanotowaliśmy istotnie większy odsetek powikłań po jej wykonaniu w porównaniu z chorymi, którzy dotrwali do ostatecznego zabiegu bez konieczności jej wykonania. Sarkar i wsp. w swojej pracy podają, że wykonanie tracheostomii nie wpływało negatywnie na częstość powikłań pooperacyjnych [4]. Zaawansowanie nowotworu wpływa na czas przeżycia, a w naszym materiale wykazaliśmy również,że stopieńzaawansowania zdecydowanie zwiększa ilość powikłań w większych guzach. Chorzy z guzami Tis, T1, T2 wykazywali znacza co (p<0,05) lepszy przebieg rekonwalescencji niż pacjenci z guzami T3 i T4a. Odsetek powikłań po operacjach całkowitych wyniósł 17,7%. Wliteraturze spotykamyzarówno niższe, jak i wyższe wartości. Venegas i wsp. podaja 24% powikłań pooperacyjnych w grupie 50 chorych [5], podczas gdy Arriaga podaje 6,3% odsetek powikłań, ale skupia się głównie na powikłaniach ogólnych [11]. Powikłania w analizowanym materiale chorych istotnie wydłużały czas hospitalizacji. Jest to zrozumiałe z uwagi na konieczność wydłużenia hospitalizacji do czasu normalizacji stanu pacjenta zarówno miejscowego, jak i ogólnego. Podobnie do naszej obserwacji, Venegas i wsp., analizując grupę leczonych pierwotnie operacyjnie chorych z powodu raka krtani, podaja, że powikłania szyjne (głównie przetoki gardłowo-skórne) znacząco wydłużają pobyt w oddziale tych chorych [5]. Niski (1,1%) odsetek zgonów w naszej grupie chorych dowodzi poprawnego doboru chorych do leczenia operacyjnego, z uwzględnieniem obciążeń przedoperacyjnych jako warunku poprawnego przebiegu leczenia nawet u osób z istotnymi schorzeniami współistniejącymi z chorobą nowotworową, a także jest efektem coraz nowocześniejszych metod monitorowania, diagnozowania i leczenia chorych w okresie okołooperacyjnym. Zbliżony odsetek zgonów okołooperacyjnych podają Arriaga i wsp., w grupie 414 chorych zanotowali 5 zgonów (1,2%) [11]. Wnioski Podsumowuja c, stwierdzamy, że mniejszy zakres zabiegu operacyjnego, jak również niższe zaawansowanie nowotworu wiąże się z rzadszym występowaniem powikłań pooperacyjnych. Najczęściej stwierdzanymi powikłaniami ogólnymi są schorzenia układu krążenia i oddechowego. Konieczność wykonania tracheostomii przedoperacyjnej wpływa negatywnie na procesy gojenia i zwiększa ryzyko powikłań miejscowych, w tym przetok gardłowo-skórnych. Powikłania pooperacyjne wydłużają pobyt pacjentów w oddziale,z uwagi na konieczność normalizacji stanu pacjenta zarówno miejscowego, jak i ogólnego. Liczba zgonów wśród chorych leczonych z powodu raka krtani i gardła dolnego jest niska i wynosi 1,1% przypadków. Wkład autorów/authors contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje.

10 otolaryngologia polska 67 (2013) 6 10 Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. piśmiennictwo/references [1] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Kruk- -Zagajewska A, Olszewski E, et al. Ocena powikłań po leczeniu operacyjnym chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol 1989;43(5 6):360 370. [2] Tryka E, Semczuk B. Wyniki leczenia operacyjnego chorych na raka krtani w wieku podeszłym. Otolaryngol Pol 1997; 24(Supp.):199 202. [3] Szymańska-Skrzypek A, Betlejewski S. Wiek a powikłania po laryngektomii. Otolaryngol Pol 2007;61(4):394 398. [4] Sarkar S, Mehta S, Tiwari J, Mehta A, Mehta M. Complications following surgery for cancer of the larynx and pyriform fossa. J Surg Oncol 1990;43(4): 245 249. [5] Venegas MP, Leon X, Quer M, Matino E, Montoro V, Burgues J. Complications of total laryngectomy in relation to the previous radiotherapy. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48(8):639 646. [6] McCombe A, Jones A. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol Otol 1993;107(2):130 132. [7] Rzepakowska A, et al. Przetoki skórne jako powikłanie po laryngektomii całkowitej analiza materiału Kliniki Otolaryngologii WUM i przegla d piśmiennictwa. Otolaryngol Pol 2011;65(Supp.5):22 30. [8] Ganly I, Patel S, Matsuo J, Singh B, Kraus DH, Boyle J, et al. Analysis of postoperative complications of open partial laryngectomy. Head Neck 2009;31(3):338 345. [9] Isaacs J, Slattery III W, Mendenhall W, Cassisi N. Supraglottic laryngectomy. Am J Otolaryngol 1998;19(2):118 123. [10] Kutter J, Lang F, Monnier P, Pasche P. Transoral laser surgery for pharyngeal and pharyngolaryngeal carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133 (2):139 144. [11] Arriaga M, Kanel K, Johnson J, Myers E. Medical complications in total laryngectomy: incidence and risk factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(8):611 615.