ZP/05/2010 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejski Ośrodek Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień im. bł. Rafała Chylińskiego 92-320 Łódź, ul. Niciarniana 41 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez 1 : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 1 Wykonawca modeluje tabelę poniŝej w zaleŝności od swego składu. 1
6 Ja (my) niŝej podpisany(i) oświadczam, Ŝe: 1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, 3) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 4) udzielam gwarancji jakości na wykonane prace oraz uŝyte materiały na okres 3 lat 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: a.) LEKI Leki Ilość 1 Adipine tabl. 9 2 Adrenalina ampułki 3 3 Aerodesin 16 4 Alantan maść 2% 8 5 Altacet tabletki 16 6 Altacet Ŝel 16 7 Amizepin 64 8 Amotaks antybiotyk 16 9 Anexate amp 1 10 Aphtin płyn 0 11 Atarax tabl. 262 12 Atropina ampułki 1mg 1 13 Awiomarin tabl 2 14 Baclofen 0 15 Berotec N 100 aer. 1 16 Biseptol tabl. 0 17 Bisocard 10 mg 5 18 Calcium ampułki 1 19 Captopril tabl 31 20 Carbo medicalis - węgiel leczniczy 34 21 Chlorprothixen - 15mg 88 22 Chlorprothixen 50mg 6 23 Clemastinum amp 1 24 Clemastinum tabl 10 25 Codipar tabl 77 26 Cordarone rozt. 0 27 Crotamiton 10% płyn 5 28 Cyclonamine amp 2 29 Dalacin C - antybiotyk (kapsułki) 17 30 Deflegmin kaps a 75 5 2
31 Dekstran 0 32 Delacet 15 33 Depakine Chrono tabl. 1 34 Detreomycyna 2% maść 2 35 Dexaven ampułki 8 36 Diaprel 3 37 Digoxin tabl. 0 38 Dormicum amp. 0 39 Dormicum tabl. 7,5 mg 428 40 Dormucum tabl 0,015 40 41 Doxycylinum kaps 37 42 Duomox tabl. 7 43 Ebrantil 25 amp 0 44 Enarenal 97 45 Etaproben 21 46 Exacyl 0 47 Fenacitil 0,025 1 48 Furagin 13 49 Furosemidum amp. 24 50 Furosemidum tabl. 10 51 Glucosum 20% - 10 ml 4 52 Glucosum 20% - 500 ml 9 53 Glucosum 40% - 10 ml 5 54 Glucosum 5% - 250ml 0 55 Glucosum 5% - 500ml 1720 56 Gluformin 8,25 mg 5 57 Haloperidol 64 58 Heminevrin kaps 26 59 Heparinum krem 1 60 Hydroxyzinum draŝ - 25 mg 443 62 Kalipoz prolong tabl 3 63 Kalium chloratum 15% amp. 0 64 Ketonal - amp 11 65 Ketonal Duo kaps. 0 66 Ketonal forte 51 67 K-Othrine 46 68 Kwas borowy 5 69 Lactulosum syrop 150 ml 5 70 Lignoc hydro 1% 1 71 Lignoc hydro 2% 0 72 Lignoc hydro Ŝel - venoŝel 1 73 Loperamid 36 74 Mannitol 20% - roztwór do infuzji 17 75 Maść ichtiolowa 1 76 Metocard tabl 60 77 Metoclopramidum amp 45 78 Metoclopramidum tabl 6 79 Naloxonum amp. 1 3
Natrium bicarbonicum 8,4% 80 ampułki 2 81 Natrium chloratum 10% 70 82 Natrium chloratum NaCl 100ml 3 83 Natrium chloratum NaCl 250ml 20 84 Natrium chloratum NaCl 500ml 1493 85 Natrium chloratum NaCl amp 10ml 710 86 Nifuroksazyd 12 87 Nitromint aerozol 2 88 Noctofer tabl. 55 89 Nospa ampułki 13 90 Nospa tabletki 38 91 Novoscabin 6 92 Octenisept 1 93 Omeprazol kaps 20 mg 28 szt. 5 94 Oxycort aerozol 1 95 Panthenol aerozol 1 96 Papaverinum amp 1 97 Paracetamol tabl. 2 98 Phenytoinum tabl 4 99 Płyn Ringeri 500ml 0 100 Polodina R rozt. wodny 0 101 Promazin draŝetki 0,025 26 102 Promazin inj 0,1g/2ml amp 7 103 Propranolol rozt. do wstrz.amp. 2 104 Propranolol tabl 8 105 PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml 1449 106 Pyralginum amp 6 107 Pyralginum tabl 70 108 Ranigast 28 1325 109 Relanium amp szt. 110 Relanium tabl 213 111 Rexetin tabl. 1 112 Rivel Ŝel 27 113 Scorbolamid 17 114 Silol płyn 0 115 Spirytus salicylowy 37 116 Spirytus skaŝony hibitanem 8 117 Theophyllinum rozt. 0 118 Topamax tabl. 16 119 Venoruton 2% Ŝel 1 120 Witamina B 1 Forte tabl. 2 121 Witamina B compos. draŝ 432 122 Witamina B1 Forte amp 0 123 Witamina C ampułki 2 124 Witamina C tabletki 467 125 Witamina PP ampułki 463 126 Witamina PP tabletki 284 4
127 Woda utleniona 61 W sumie b) ŚRODKI OPATRUNKOWE Nazwa Ilość (szt.) 1 BandaŜe - opaska dziana 4/10 558 2 Cewnik Foleya 10 3 Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych 14 4 Cewnik do podawania tlenu 5 5 Czepek damski 19 6 Gaziki do dezynfekcji 4 7 Glucotrend - paski 70 8 Igły jednorazowego uŝytku 8720 9 Kompresy gazowe - jałowe 85 10 Kompresy gazowe- niejałowe 119 11 Kompresy niejał.5x5 112 12 Kubki do moczu - niesterylne 1360 13 Lignina 95 14 Maska tlenowa 2 15 Opaska Codofix 10 16 Opaska elastyczna 26 17 Opaska uciskowa STAZA 5 18 Pieluchomajtki 80 19 Plaster bez opatrunku 259 20 Plaster do Venflonów 3045 21 Plaster z opatrunkiem 44 22 Podpaski 3 op. 23 Przecinacz do tabletek 2 24 Przyrząd do przetaczania krwi (do infuzji) 3755 25 Strzykawki 10ml 298 26 Strzykawki 20ml 148 27 Strzykawki 2ml 1830 28 Strzykawki 5ml 2296 29 Termometr lekarski 3 30 Torebka apt. 1 31 Venflon 3752 32 Wata opatrunkowa 55 33 Worek na mocz ze spustem 2 W sumie 5
c.) W sumie cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: Leki Środki opatrunkowe Razem (środki opatrunkowe + leki) 1) niniejsza oferta jest waŝna przez 30 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, 3) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), Ŝe oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. 1) 2) 3) Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data 6