Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 188, ISSN 1230-1043 - - - - - WPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ CIĘŻARNYCH NA PRZEBIEG PORODU THE INFLUENCE OF PHYSICAL ACTIVITY DURING PREGNANCY ON CHILDBIRTH Katarzyna Wójtowicz 1, Michał Krekora 2,3, Katarzyna Krekora 4,5 Lidia Biesiada 2,3, Anna Kędzierska 2, Paweł Kolasa 6 Grzegorz Krasomski 2,3 1 Studia doktoranckie, Oddział Neurochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi 2 Klinika Ginekologii i Położnictwa ICZMP w Łodzi 3 II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 4 Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej z Oddziałem Dziennego Pobytu, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi 5 I Katedra Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 6 Oddział Neurochirurgii Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi Streszczenie: Celem pracy była ocena wpływu ćwiczeń fizycznych u ciężarnych na przebieg porodu, a także porównanie przebiegu porodu u kobiet aktywnych i nieaktywnych fizycznie w czasie ciąży. Grupę badaną stanowiło 20 ciężarnych systematycznie uprawiających aktywność fizyczną w czasie ciąży. Grupę kontrolną stanowiło 20 kobiet, które nie uprawiały systematycznej aktywności fizycznej w ciąży. Do przeprowadzenia badań wykorzystano ankietę, zawierającą 31 pytań, opracowaną przez autora pracy magisterskiej. W ankiecie wyodrębniono część przedporodową dotyczącą rodzaju, częstości uprawianej przez ciężarne aktywności fizycznej, oczekiwań oraz przyjemności jaką czerpały z regularnego wysiłku fizycznego, jak i część poporodową zawierającą pytania dotyczące przebiegu porodu, czasu jego trwania, znieczulenia, długości okresu hospitalizacji poporodowej, oceny noworodka w skali Apgar i masy noworodka. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano, że w grupie ciężarnych aktywnych fizycznie występował mniejszy przyrost masy ciała w ciąży, lepsze samopoczucie, krótsza hospitalizację po porodzie, zmniejszona liczba porodów zabiegowych i wyższa punktacja noworodków w skali Apgar. Summary: The study objective was to assess the impact of physical activity during pregnancy on childbirth and to compare the course of delivery in women active and physically inactive during pregnancy. The study group consisted of 20 pregnant women regularly engaged in physical activity during pregnancy. The control group constituted 20 women who did not practice systematic physical activity during pregnancy. A survey of 31 questions developed by a master thesis author was used in the research. The questionnaire was divided into antenatal part on the type and frequency of physical activity practiced by pregnant women, their expectations and pleasure drawn by them from regular exercise, and the postnatal part containing questions about the course of delivery, duration, anesthesia, postpartum hospital stay, assessment of the newborn by Apgar scale and the newborn weight. 188
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 189, ISSN 1230-1043 - - - - - Among physically active pregnant women the study revealed less weight gain during pregnancy, feeling better, shorter hospitalization after delivery, reduced number of surgical births and higher Apgar scores of the newborns. Słowa kluczowe: ciąża, aktywność fizyczna, noworodek, skala Apgar, Key words: pregnancy, physical activity, newborn, Apgar score Wstęp Wśród czynników mających wpływ na prawidłowy stan zdrowia, znaczącą rolę przypisuje się właściwemu stylowi życia, którego podstawowym elementem jest aktywność fizyczna [1,2,3,4,6]. Trzydzieści minut umiarkowanej aktywności fizycznej pięć razy w tygodnia zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych chorób cywilizacyjnych takich jak: choroba wieńcowa, nadciśnienie, udar mózgu, otyłość czy cukrzyca typu II [7]. Oprócz zmniejszenia zagrożenia chorobami ze strony układu krążenia czy przemiany materii, aktywność fizyczna w znaczny sposób zwiększa wydolność i sprawność fizyczną [8, 9]. Poza tym, ułatwia utrzymanie równowagi, zapobiega przeciążeniom układu ruchowego i rozwijającym się na tym podłożu zmianom zwyrodnieniowym. Jest również środkiem stosowanym w profilaktyce chorób o charakterze nerwicowym [5]. Już w XV wieku podkreślano wagę uprawiania aktywności fizycznej przez ciężarne. Uważano, iż oprócz profilaktyki zdrowotnej aktywność fizyczna jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na urodzenie zdrowego noworodka. Ćwiczenia fizyczne poprawiają ogólne samopoczucie kobiet w ciąży oraz są sposobem profilaktyki depresji w czasie ciąży [5]. Aktywność fizyczna zalecana jest tylko i wyłącznie kobietom w ciąży fizjologicznej. Wówczas służy ona podtrzymaniu i wzmocnieniu sprawności ogólnej oraz usprawnieniu koordynacji nerwowo-mięśniowej. Wpływa także na złagodzenie skutków mechanicznego przeciążenia, przygotowuje ciężarną do aktywnej współpracy w czasie porodu poprzez wzmacnianie wiary we własne siły, naukę samokontroli [14,19,20], a po porodzie wprowadzenie dodatkowych ćwiczeń przeciwzakrzepowych, profilaktycznych w nietrzymaniu moczu, a także ćwiczeń funkcjonalnych w połogu. Cel pracy Celem prowadzonych badań była analiza aktywności fizycznej ciężarnych, porównanie przebiegu porodu u kobiet aktywnych i nieaktywnych fizycznie w czasie ciąży, porównanie przyrostu masy ciała i oceny w skali Apgar noworodków ciężarnych uprawiających regularną aktywność fizyczną z ciężarnymi niećwiczącymi. Materiał i metody W badaniach wzięło udział 40 ciężarnych. Zostały one podzielone na 2 grupy w zależności od aktywności fizycznej w czasie ciąży. W obu grupach zdecydowaną przewagę (95%) stanowiły pierworódki w 29 35 tygodniu ciąży. Grupę badaną stanowiło 20 ciężarnych. Największy odsetek wśród nich (45%) stanowiły kobiety w przedziale wiekowym 28-30 lat, natomiast najmniejszy (5%) stanowiły kobiety w przedziale wiekowym 22-24 oraz 34-36 lat (ryc. 1). 189
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 190, ISSN 1230-1043 - - - - - Kobiety przed ciążą były aktywne fizycznie, a w okresie ciąży uczestniczyły w zajęciach Aktywne - 9- miesięcy w Ośrodku Rekreacji Ruchowej Rytm w Łodzi. Wśród tej grupy, 35% kobiet zdecydowało się na wdrożenie regularnej aktywności fizycznej na początku trwania ciąży, natomiast zdecydowana większość podjęła tą decyzję w drugim trymestrze (65% kobiet) (ryc. 2).W czasie zajęć ciężarne wykonywały ćwiczenia ogólnorozwojowe i równoważne z zastosowaniem piłek Thera- Band, ćwiczenia z elementami Pilates, yogi, ćwiczenia wpływające na zwiększenie siły i wytrzymałości mięśnia krocza i dna miednicy oraz ćwiczenia oddechowe i treningi relaksacyjne. Poza zorganizowanymi zajęciami, kobiety stosowały dodatkową aktywność fizyczną. Najczęściej wybierały spacer, gimnastykę indywidualną w domu oraz pływanie. Grupę kontrolną stanowiło 20 kobiet, które w czasie ciąży nie były aktywne fizycznie. Ponad połowę (55%) stanowiły kobiety w przedziale wiekowym 28-30 lat, a najmniejszy odsetek tak jak w grupie badanej - stanowiły ciężarne w przedziałach wiekowych 22-24 lat oraz 34-36 lat (ryc. 1). Dodatkowo, w grupie kontrolnej, w przeciwieństwie do grupy badanej występowały kobiety w przedziale wiekowym 37 lat i powyżej (10%). W czasie ciąży ciężarne uczęszczały na zajęcia Szkoły Rodzicielstwa w ICZMP w Łodzi, uczestnicząc tylko w ćwiczeniach relaksacyjnych, oddechowych i przygotowujących do porodu. Kobiety z grupy kontrolnej nie podjęły regularnej aktywności fizycznej na czas ciąży z powodu braku mobilizacji, chęci, braku czasu, obawy przed poronieniem. Do przeprowadzenia badań wykorzystano ankietę, opracowaną przez autora pracy magisterskiej. Ankieta zawierała zestaw 31 pytań, w której wyodrębniono część przedporodową dotyczącą rodzaju, częstości uprawianej przez ciężarne aktywności fizycznej, oczekiwań oraz przyjemności, jaką czerpały z regularnego wysiłku fizycznego. Część poporodowa ankiety dotyczyła przebiegu porodu, czasu jego trwania, zastosowanego znieczulenia, długości okresu hospitalizacji poporodowej, oceny noworodka w skali Apgar i jego masy. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu SPSS oraz Microsoft Office Excel 2003. Do oceny zależności między zmiennymi użyto testu chi2 oraz testu Levene a. Grupa kontrolna/ The comparative group Grupa badana / The study group 0 20 40 60 Wskaźnik struktury [%] The rate structure [%] Rycina 1. Struktura grupy badanej i kontrolnej według wieku. 190 Wiek [ lata ] The age [ years ] 37 i powyżej 34-36 lat 31-33 lat 28-30 lat 25-27 lat 22-24 lata
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 191, ISSN 1230-1043 - - - - - Wskaźnik struktury [%] The rate structure[%] 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czas uczestnictw a w zajęciach"aktyw ne-9-miesięcy" Time of participanting at Active-9-months classes od początku ciąży/ since the beginning of pregnancy od 2 trymestru/ since 2nd trimester of pregnancy 191 od ostatnich kilku spotkań/ for a few meetings Rycina 2. Czas i częstość uczestnictwa w zorganizowanych zajęciach Aktywne-9-miesięcy. Wyniki Badane oceniły efekty aktywności fizycznej uzyskane w czasie ciąży. Prawie 90% kobiet grupy badanej stwierdziło, że dzięki regularnym ćwiczeniom uzyskało lepszą sprawność ruchową, a u 65% kobiet poprawie uległ nastrój (ryc. 3). brak znacznego przyrostu masy ciała/ no significant w eight gain poprawa nastroju/ gaining a better mood uzyskanie lepszej spraw ności ruchow ej/ gaining a better mobility zmniejszenie dolegliw ości bólow ych/ reduction a pain complaint Rycina 3. Efekty aktywności fizycznej. Efekty uprawiania aktywności fizycznej Physical activity's effects 0% 20% 40% 60% 80% 100% Wskaźnik struktury [%] The rate structure [%] Porównano przyrost masy ciała kobiet aktywnych fizycznie w czasie ciąży z przyrostem masy ciała kobiet, które nie były aktywne fizycznie. Większość ciężarnych grupy badanej uzyskała przyrost masy ciała w granicach 8-12 kg. Natomiast u 55% ciężarnych grupy kontrolnej przyrost ten był większy i mieścił się w przedziale 16-19 kg (ryc. 4).
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 192, ISSN 1230-1043 - - - - - Wskaźnik struktury [%] The rate structure [%] Grupa badana / The study group Grupa kontrolna / The comparative group 100% 50% 0% Rycina 4. Przyrost masy ciała w czasie ciąży. Przyrost masy ciała w czasie ciąży/ Body mass increase during a pregnancy 8-12 kg/ kilos 13-15 kg/ kilos 16-19 kg/kilos 85% 15% 0% 0% 5% 20% 55% 20% 192 pow yżej 20/ more than 20 Ocena samopoczucia kobiet wykazała, że 95% kobiet grupy badanej oceniło samopoczucie jako zdecydowanie dobre (p<0,05), natomiast w grupie porównawczej aż 45% kobiet oceniło je jako nie najlepsze. Porównano liczbę dni hospitalizacji po porodzie w obu grupach. Stwierdzono, że czas hospitalizacji u kobiet grupy badanej był istotnie statystycznie krótszy 3 ± 0,7 dni niż u kobiet grupy porównawczej 5,9 ± 0,9 dni (tab. 1). Tabela. 1. Czas trwania hospitalizacji po odbytym porodzie (liczba dni). Grupa badana Study group Grupa kontrolna Controls group Średnia Odchylenie standardowe Min-Maks Mean Standard deviation Mini-max 3,15 0,67 2..4 5,85 0,87 5.-.7 Spowodowane jest to tym, iż kobiety uprawiające aktywność fizyczną w czasie ciąży wykazują lepszą tolerancję wysiłku fizycznego podczas porodu, a przez co szybciej odzyskują sprawność fizyczną i równowagę psychiczną. Analiza sposobu zakończenia ciąży wykazała, że istnieje zdecydowana przewaga (90%) porodów przebiegających drogami natury w grupie badanej w stosunku do grupy porównawczej (10%) (p<0,05), w której kobiety często z własnej woli (obawy przed wysiłkiem fizycznym jaki niesie ze sobą poród) rezygnowały z porodu siłami natury na rzecz cesarskiego cięcia (50% badanych) (tab. 2).
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 193, ISSN 1230-1043 - - - - - Tabela. 2. Sposób zakończenia ciąży. Fizjologiczny Physilogical Zabiegowy Operative Ogółem Total Poród A Labour Drogami natury Normal labour Kleszczowy Instrumental delivery Cesarskie Cięcie Caesarean section Liczba Number 193 Grupa badana Study group Grupa kontrolna Comparative group Ogółem Total 18 4 22 % 90% 20,0% 55,0% Liczba Number 0 6 6 % 0% 30,0% 15,0% Liczba Number 2 10 12 % 10,0% 50,0% 30,0% Liczebność Number 20 20 40 % 100,0% 100,0% 100,0% Porównano także liczbę i rodzaj stosowanego znieczulenia w czasie porodu u kobiet grupy badanej i porównawczej. Analiza statystyczna wykazała istotnie częstsze stosowanie znieczulenia w grupie porównawczej (p<0,05). Dodatkowo w tej grupie zaobserwowano czterokrotnie wyższy odsetek kobiet, u których zastosowano znieczulenie na prośbę ciężarnej. Kolejnym kryterium badania, które poddano analizie był czas trwania porodu. Średni czas trwania porodu był dłuższy dla kobiet w grupie porównawczej niż badanej. Dodatkowo analiza statystyczna wykazała istotnie częstsze występowanie oceny 10 punktów w skali Apgar noworodków kobiet aktywnych fizycznie w czasie ciąży w porównaniu do noworodków kobiet grupy porównawczej (p<0,05- test Levene'a). U żadnej kobiety z grupy badanej noworodek nie został oceniony na 8 punktów. W grupie porównawczej 50% badanych stanowiły kobiety, których noworodek został oceniony na 8 punktów w skali Apgar. Również średni czas trwania porodu był dłuższy dla kobiet grupy porównawczej.
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 194, ISSN 1230-1043 - - - - - Dyskusja Według Bensona prawidłowy przyrost masy ciała u kobiet w czasie ciąży powinien wynosić 13 kg [10]. Innego zdania jest Fijałkowski, który uważa, że przyrost masy powinien mieścić się w granicy 6-8 kg [19, 20]. Cekański za prawidłowy przyrost masy ciała uważa 5 kg do połowy ciąży, a do końca jej trwania kolejne 10-12 kg [12]. U 80% grupy badanej, to jest uprawiającej aktywność fizyczną, będących w 29-35 tygodniu ciąży zaobserwowano przyrost masy ciała o średnio 5 kg mniejszy, a niżeli u kobiet grupy kontrolnej będącej w 33-35 tygodniu ciąży. Przyrost masy ciała grupy badanej mieścił się w przedziale 8-15 kg. W grupie kontrolnej, zdecydowaną przewagę (75%) stanowiły ciężarne o przyroście masy 16 kg i powyżej. Przeprowadzone badania potwierdziły wyniki uzyskane przez Michalczyk na grupach ciężarnych z przychodni Zdrowia Rodziny w Łodzi [13]. Badania przeprowadzone przez Gałuszkę i współpracowników wykazały, iż ćwiczenia fizyczne stosowane przez ciężarne w okresie ciąży są skutecznym czynnikiem zapobiegającym powstawaniu stanów depresyjnych, których powodem w początkowym etapie są liczne zmiany hormonalne doprowadzające do ciągłej zmiany nastrojów, brak wsparcia ze strony najbliższych, jak również drażliwość, obawa przed utratą ciąży, czy uczucie zmęczenia [5]. Podobne zdanie na temat wpływu ćwiczeń na ciężarną ma Fijałkowski oraz Sypek, uważając iż aktywność fizyczna poprawia ogólne samopoczucie i wpływa pozytywnie na sen [11, 14]. Przeprowadzone badania potwierdziły dotychczasowe zdanie na temat pozytywnego wpływu aktywności fizycznej na samopoczucie ciężarnej. Zdecydowana większość (95%) ciężarnych grupy badanej określiła swoje samopoczucie jako zdecydowanie dobre, podczas kiedy w grupie kontrolnej odsetek ten wynosił zaledwie 50%. Zdaniem Hall a i jego współpracowników stosowanie regularnych ćwiczeń fizycznych odgrywa znaczącą rolę w długości trwania hospitalizacji po porodzie [15]. Podobną zależność uzyskał Buchacz i Poręba, którzy w swoich badaniach potwierdzili hipotezę, iż czas hospitalizacji po porodzie u kobiet aktywnych fizycznie w czasie ciąży był zdecydowanie krótszy w porównaniu do czasu hospitalizacji kobiet nieaktywnych fizycznie [16]. Położnice grupy badanej przebywały w szpitalu średnio 3 dni po porodzie, podczas kiedy w grupie kobiet niećwiczących czas ten wydłużył się dwukrotnie. Zdaniem niektórych autorów regularnie uprawiana aktywność fizyczna w czasie ciąży nie wpływała w zasadniczy sposób na masę i długość noworodka [15, 16, 17]. W pracy uzyskano wyniki, potwierdzające ich badania. Średnia masa noworodka grupy badanej wynosiła 3409g, natomiast grupy kontrolnej 3288g. W przeprowadzonej analizie nie uzyskano istotnej znamienności statystycznej. Badanie przeprowadzone przez Kozłowską i współpracowników wykazało, iż stosowana aktywność fizyczna wpływa korzystnie na ocenę noworodka w skali Apgar [18]. Podobne wnioski przedstawili w pracach Buchacz i Poręba. Dodatkowo, stwierdzili, że aktywność fizyczna wpływa pośrednio na obniżenie wskaźnika zachorowalności i umieralności okołoporodowej [16]. W analizowanym materiale 90% kobiet grupy badanej urodziło noworodka, który został oceniony na 10 punktów w skali Apgar, czyli według Bensona stan jego został określony jako bardzo dobry [10]. W przeciwieństwie do grupy badanej, w grupie kontrolnej żadna ciężarna nie urodziła noworodka ocenionego na 10 punktów w skali Apgar, natomiast 50% z nich urodziło noworodka, którego stan został oceniony na 8 punktów (stan dobry). 194
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 195, ISSN 1230-1043 - - - - - Buchacz i Poręba w swoich badaniach wykazali znacznie krótszy czas porodu u kobiet aktywnych fizycznie. Prawdopodobnie uwarunkowane jest to szybszym rozwieraniem się szyjki macicy, mniejszą bolesnością skurczów partych oraz niższą utratą krwi w drugim i trzecim okresie porodu [16]. Na podstawie uzyskanych wyników, nie wykazano istotnie krótszego czasu trwania porodu u ciężarnych uprawiających aktywność fizyczną w porównaniu do czasu porodu ciężarnych nieaktywnych. Łazińska i współpracownicy zauważyli, iż aktywność fizyczna uprawiana w czasie ciąży ma znaczący wpływ na przebieg porodu. Według tych samych autorów w każdym trymestrze ciąży jest inny zarówno cel, jak i charakter wykonywanych ćwiczeń [21]. Podobny pogląd miał Sypek. Uważał, że aktywność fizyczna oddziaływuje pozytywnie nie tylko na organizm kobiety, ale także na płód i noworodka. W ten sposób płód lepiej adaptuje się do okresowego, krótkotrwałego, zmniejszonego przepływu krwi przez łożysko podczas skurczów macicy. W konsekwencji noworodek rodzi się w lepszym stanie ogólnym [14]. Na uwagę zasługiwał fakt, że cała grupa badanych ciężarnych potwierdziła znaczącą rolę aktywności fizycznej w przygotowaniu do porodu jak i w czasie jego przebiegu. Natomiast w grupie pacjentek nie uprawiających aktywności fizycznej odsetek ten wynosił zaledwie 35%. Wnioski 1. Aktywność fizyczna w czasie ciąży ma wpływ na zmniejszenie liczby porodów zabiegowych oraz na skrócenie czasu hospitalizacji po porodzie. 2. Noworodki kobiet o większej aktywności fizycznej uzyskują wyższą punktację w skali Apgar. 3. Aktywność fizyczna w ciąży wpływa pozytywnie na samopoczucie ciężarnych. Piśmiennictwo 1. Górski J. Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. PZWL. Warszawa 2002. 2. Shepard R. J. Aerobic Fitness and Health, Champaign IL. Human Kinetics 1994. 3. Willmore J.H., Costill D.L. Physical activity for health and fitness. W: Physiology of Sport and Exercise, Champaign IL, Human Kinetics 1999. 4. Dziak A., Nazar K. Med. Sport., Warszawa 1991. 5. Gałuszka G., Gałuszka R. Profilaktyka stanów depresyjnych u kobiet podczas ciąży poprzez zastosowanie ćwiczeń fizycznych. Kwart. Ortop. 2005, 4, 267-269. 6. Milanowska K., Dega W. Rehabilitacja medyczna. PZWL. Warszawa 2003. 7. Fitts R.H., Widrick J.J. Muscle mechanics: adaptations with exercise-training. Exerc Sport Sci Rev. 1996, 24, 427-473. 8. Sygnowska E., Waśkiewicz A. Aktywność fizyczna a wybrane czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Nowiny Lek. 2002, 71, (4/5), 260-264. 9. Wannamethee S.G., Shaper A.G. Physical activity in the prevention of cardiovascular disease. Sports Med. 2001, 31 (2), 101 114. 10. Benson C. R. Położnictwo i ginekologia. PZWL. Warszawa 1988. 11. Fijałkowski W., Szaniawska-Chydzińska J. Ćwiczenia dla kobiet w ciąży i połogu. PZWL, Warszawa 1984. 195
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 196, ISSN 1230-1043 - - - - - 12. Cekański A. Żywienie ciężarnej i jego wpływ na płód. Ginekol. Pol. 1985, 56 (3), 121-126. 13. Michalczyk H. Wpływ usprawniania ruchowego kobiet ciężarnych na niektóre wskaźniki układu krążenia. Klin. Perinatol. Ginekol. 1996, Supl. 13, 139-147. 14. Sypek J. Rola ćwiczeń fizycznych w przygotowaniu do porodu i połogu pacjentek wybranych oddziałów położniczych. Postępy pielęgniarstwa i promocji zdrowia. Cz. 14 - Poznań, 1998, 218-220. 15. Hall D. C., Kaufamann D. A.. Effects of aerobic and strength conditioning on pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987, 157 (5), 1199-1203. 16. Buchacz P., Poręba R. Wpływ ćwiczeń ruchowych na organizm kobiety ciężarnej i płodu oraz przebieg ciąży, porodu i połogu. Klin. Perinatol. Ginekol. 1996, Supl.13, 87-91. 17. Kulpa P., White B. M., Visscher R. Aerobic exercise in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987, 156 (6), 1395-1403. 18. Kozłowska J., Stanek M. Przebieg porodu i połogu u kobiet po kinezystymulacji w "szkole rodzenia - próba oceny. Ginekol. Pol. 2002, 73 (5), 439-443. 19. Fijałkowski W. Dar rodzenia. Warszawa 1985. 20. Fijałkowski W. Przygotowanie do naturalnego porodu. PZWL. Warszawa 1987. 21. Łazińska K., Czernicki J., Trochimiak L. Rola kinezyterapii w położnictwie. Balneol. Pol. 1996, 38, (3/4), 106-110. 196 Adres do korespondencji: Michał Krekora Polskiej Organizacji Wojskowej 21 m. 4 90-248 Łódź adres e-mail: krekoram@poczta.onet.pl