Miejscowość i data pieczęć firmowa wnioskodawcy POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. 2015 poz. 149 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U.2014, poz. 864), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym. Wnioskodawca jest zainteresowany*: Refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne przez okres do 6 miesięcy (art. 51.1, 51.2 ustawy) Refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne przez okres do 12 miesięcy (art. 51.3, 56.1 ustawy) * należy zaznaczyć x w odpowiednim polu 1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa i adres Pracodawcy 2. Telefon Fax 3. E-mail 4. NIP REGON PKD 5. Nazwa Banku i nr konta 6. Forma organizacyjno-prawna 7. Forma opodatkowania 8. Rodzaj prowadzonej działalności 9. Data rozpoczęcia działalności 10. Stopa ubezpieczenia wypadkowego % 1
11. Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie 12. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy: /nazwisko i imię / /stanowisko/ /nazwisko i imię / /stanowisko/ 2. LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW 1 w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności Forma zatrudnienia W dniu złożenia wniosku 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty) /należy podać miesiąc i rok/ Średnioroczny stan zatrudnienia Liczba pracowników Przyczyny braku wzrostu zatrudnienia netto (przyczyny zmniejszenia zatrudnienia): 3. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia 2. Nazwa stanowiska pracy 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (-ych) 4. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe uprawnienia, umiejętności) 1 Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, - osób odbywających zasadniczą służbę wojskową, 2
5. Miejsce wykonywania pracy 6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego (ych) zł/m-c. 7. Wnioskowana kwota refundacji zł/m-c. 8. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione w okresie: od do w pełnym wymiarze czasu pracy co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy. 9. Po upływie okresu refundacji przewidujemy dalsze zatrudnienie osób bezrobotnych skierowanych przez PUP przez okres m-cy. Przy refundacji na okres do 6 miesięcy oraz do 12 miesięcy (refundacja za co drugi miesiąc) minimalny okres utrzymania zatrudnienia po okresie refundacji wynosi 3 miesiące. Przy refundacji na okres do 12 miesięcy dodatkowy okres zatrudnienia wynosi co najmniej 6 miesięcy. 10. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub innej osoby prowadzącej dokumentację finansową Podpis i pieczęć Właściciela/Dyrektora/Prezesa Załączniki: a. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu, b. W przypadku spółki cywilnej kserokopię umowy spółki, c. Oświadczenie Wnioskodawcy (załącznik nr 1), d. Zgłoszenie oferty pracy w ramach prac interwencyjnych (załącznik nr 2), e. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, f. Beneficjenci pomocy publicznej 2 do wniosku dołączają: - oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis, - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 2 Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./ przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 3
SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU /wypełnia PUP/ Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu : Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) Wniosek Decyzja Dyrektora Urzędu opiniuję: /nazwa wnioskodawcy/ POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych bezrobotnego(ych) na okres miesięcy. NEGATYWNIE Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) 4
Załącznik nr 1 do wniosku o organizację prac interwencyjnych (pieczęć firmowa wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013, poz. 672 z późn.zm.). 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.. 7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości. 13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 5
15. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania; 16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. *niepotrzebne skreślić Data i podpis i pieczęć wnioskodawcy 6
Załącznik nr 2 POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ do wniosku o organizację prac interwencyjnych 1. Nazwa pracodawcy krajowego:...... Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego... Telefon lub inny sposób porozumiewania się.. 5. Numer NIP: 6. REGON: 7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia tak nie 10. Nazwa zawodu:...... Kod zawodu: 11. Nazwa stanowiska:............ 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... - w tym dla osób niepełnosprawnych 14. Godziny pracy 15.Zmianowość: 15a. Forma prawna 16. Rodzaj umowy: 1) Osoba fizyczna jedna zmiana... 2) Spółka z o.o. 1) na czas nieokreślony 2) na czas określony: 3) Spółka jawna dwie zmiany 4) Spółka cywilna - umowa na okres próbny..... 5) Spółka partnerska - umowa o pracę tymczasową trzy zmiany - umowa zlecenie 14a. Praca w porze nocnej: 6) Sp. komandytowa TAK / NIE 7) Sp. komandytowoinne 3) umowa o dzieło -akcyjna 14b. System i rozkład czasu pracy: 4) inne.. 8) Przedsiębiorstwo (7) inny 11) Fundacja (1) podstawowy (2) równoważony państwowe (3) skrócony (4) zadaniowy 9) Stowarzyszenie (5) ruch ciągły (6) przerywany 10) Spółdzielnia 16a. Wymiar czasu pracy 19. Wymagania pracodawcy: 1) Wykształcenie.. 2) Umiejętność specjalność.... 3) Uprawnienia..... 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne. 2. Nr pracodawcy krajowego: 3. Adres pracodawcy krajowego: Kod pocztowy.. Miejscowość... Ulica... Gmina... 4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym: 1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny... 8. Liczba zatrudnionych pracowników: 20. Zakres obowiązków:.. 13. Miejsce wykonywania pracy:... 17. Data rozpoczęcia zatrudnienia:. 17a. Okres zatrudnienia:. 18. Wynagrodzenie: Kwota brutto / netto: miesięczne godzinowe akordowy prowizyjny Inne: 21. Częstotliwość kontaktów PUP w sprawie oferty: co dni 9. Forma własności: prywatna publiczna 22. Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego ofertę.... 23. Nr oferty. Nr rej.:. 24. Data zgłoszenia oferty: 25. Okres aktualności oferty 26. Data realizacji / wycofania oferty.. 29. Sposób przyjęcia oferty: 1) osobiście 7
27. Realizacja oferty w formie: zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta) nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta) 28. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 2) Inne :... Data Czytelny podpis pracodawcy Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy : Pracodawca jest nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy Realizacja oferty: Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej Data przedłożenia propozycji Data przyjęcia informacji Data zatrudnienia Wynik skierowania Nie zatrudniony/a (podać przyczynę) Nie stawił/a się do urzędu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. Dodatkowe informacje o realizacji oferty: (*) - niepotrzebne skreślić 8