Powiatowy Urząd Pracy... w Tarnowie pieczęć firmowa wnioskodawcy Tarnów, dnia...

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy... w Tarnowie pieczęć firmowa wnioskodawcy Tarnów, dnia... WNIOSEK o zorganizowanie miejsc pracy w ramach prac interwencyjnych i refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - ustawa z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149); - ustawa z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864); - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457, z późn. zm.); - rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dnia r., str. 1). I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Określenie wnioskodawcy (odpowiednie zakreślić): podmiot prowadzący działalność gospodarczą (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej) niepubliczna szkoła (prowadząca działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty) niepubliczne przedszkole (prowadzące działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty) 1. Pełna nazwa wnioskodawcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko)... reprezentowany przez Adres siedziby (przypadku osoby fizycznej adres miejsca zamieszkania) Adres korespondencyjny Nr PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Nr REGON, jeżeli został nadany..., NIP..., 6. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (krótki opis) Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności Forma i stawka opodatkowania Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe Nazwa banku i nr rachunku bankowego... Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie tarnowskim i m. Tarnów (I) - Młodzi na start jest realizowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , Oś I Osoby młode na rynku pracy, Działanie 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy projekty pozakonkursowe, Poddziałanie Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA 1. Aktualna (na dzień złożenia wniosku): - liczba zatrudnionych pracowników.. - liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku: miesiąc i rok stan zatrudnienia* (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) * w przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia należy poniżej podać sposób rozwiązania stosunku pracy (tryb zgodnie z Kodeksem pracy) III. DANE KONTAKTOWE 1. Imię i nazwisko osoby do kontaktu Preferowana forma kontaktu: telefon. w godzinach od... do Nr faksu Imię i nazwisko osoby do kontaktu w sprawie oferty pracy... telefon 5. Kandydaci mogą zgłaszać się w godzinach od... do... pod adresem. 6. Wymagane dokumenty.... IV. WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI ORAZ PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA JEJ ZWROTU 1. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy: zł, słownie.. 2. Liczba miejsc pracy planowanych do utworzenia w ramach prac interwencyjnych i refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego., w tym liczba miejsc pracy dla osób niepełnosprawnych 3. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego na ww. miejsce bezrobotnego.... zł 4. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego zł 5. Wnioskowany okres refundacji zgodnie z art. 51 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (możliwość refundacji do sześciu miesięcy).. 6. Planowany okres zatrudnienia* skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy od.. do. (*wskazany przez wnioskodawcę okres musi obejmować co najmniej 24 miesiące) 7. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji 2

3 V. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORAGNIZOWANYCH MIEJSC PRACY 1. Nazwa stanowisk(-a) pracy.... kod zawodu(-ów) według klasyfikacji zawodów i specjalności Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego(-ych) bezrobotnego(-ych) Wnioskodawca zapewnia dojazd do miejsca pracy: TAK NIE 4. System i rozkład czasu pracy: zmianowość..., godziny pracy (od do ) w poszczególnych dniach tygodnia: System wynagradzania Zakres obowiązków - rodzaj prac, jakie będą wykonywane przez skierowanego(-ych) bezrobotnego(-ych) (należy wskazać maksymalnie trzy główne obowiązki): Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (niezbędne lub pożądane) do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Lp. Nazwa stanowiska Kwalifikacje (poziom wykształcenia) Inne wymagania (umiejętności, uprawnienia, doświadczenie zawodowe, znajomość języków obcych)

4 VI. DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania Lp. Nazwa stanowiska Liczba osób Rodzaj wydatków Koszt do poniesienia Źródła finansowania RAZEM 2. Uzasadnienie wydatków pod kątem ich celowości, niezbędności i przydatności do pracy na refundowanym stanowisku... 4

5 3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii Lp. Nazwa stanowiska Termin zatrudnienia Wyszczególnienie wydatków Ilość/j.m. Wyposażenie nowe używane Cena w zł (brutto) Kwota do refundacji Termin zakupu RAZEM 5

6 VII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Jestem / nie jestem* w stanie likwidacji lub upadłości; 4. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Prowadzę działalność (odpowiednie zakreślić): gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy** bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy** bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem / nie byłem* karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz.166, z późn. zm.); 7. W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników; 8. W okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników; 9. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem* ukarany lub zostałem / nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 10. Jestem / nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 11. W okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe: - otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc de minimis; - otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc de minimis w sektorze rolnym; - otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 12. Dane zawarte w KRS udostępnione przez Centralną Informację Krajowego Rejestru Sądowego na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości na dzień złożenia wniosku są aktualne / nieaktualne / nie dotyczy*; 13. Dane zawarte w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej udostępnione na stronie internetowej Ministerstwa Gospodarki na dzień złożenia wniosku są aktualne / nieaktualne / nie dotyczy*; 14. Spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dnia r., str. 1); 15. Spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864); 16. Spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457, z późn. zm.); 17. Zapoznałem się z treścią art. 46 i art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149); 6

7 18. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli przez Urząd na temat stanu przygotowań i uzasadnionych potrzeb wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; 19. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią Zasad dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnowie w 2015 r. oraz Zasad organizacji prac interwencyjnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie w 2015 roku, zamieszczonych na stronie internetowej * niewłaściwe skreślić ** do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwej informacji oświadczam, że dane i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą... (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w imieniu wnioskodawcy) Uwaga! Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez wnioskodawcę lub osobę upoważnioną do działania w imieniu wnioskodawcy Załączniki: 1. W przypadku spółek cywilnych umowa spółki (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu). 2. W przypadku niepublicznych szkół i przedszkoli zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu). 3. W przypadku niepublicznych szkół i przedszkoli - zaświadczenie o numerze identyfikacji podatkowej NIP (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu). 4. Koncesja, zezwolenie lub innego rodzaju uprawnienia, jeżeli przepisy ustaw szczególnych uzależniają podejmowanie i wykonywanie działalności gospodarczej od obowiązku ich uzyskania (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu). 5. W przypadku beneficjenta pomocy ubiegającego się o pomoc de minimis - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r. poz. 1543). 6. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w sektorze rolnym, pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury - zaświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie obejmujące bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu) albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis, pomocy de minimis w sektorze rolnym, pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury otrzymanej w tym okresie. UWAGI OGÓLNE 1. Wydatki dokumentuje się przedkładając rozliczenie (według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do umowy) zawierające zestawienie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy zgodnie ze specyfikacją stanowiącą załącznik nr 1 do umowy. Zestawienie nie może zawierać wydatków, na których finansowanie wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne. Rozliczenie dokonywane jest w kwocie brutto. W przypadku zakupu rzeczy używanej wnioskodawca zobowiązany jest do przedstawienia wyceny tej rzeczy dokonanej przez rzeczoznawcę wskazanego przez Naczelną Organizację Techniczną, posiadającego status biegłego sądowego lub wpisanego na listę rzeczoznawców samochodowych Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju. 2. Urząd może również w uzasadnionych przypadkach zobowiązać wnioskodawcę do przedstawienia wyceny nowej rzeczy, w szczególności w przypadku gdy nie zostały wskazane parametry techniczne lub inne cechy identyfikujące nabytą rzecz, jeżeli ich brak powoduje, że ustalenie jej wartości rynkowej jest utrudnione lub wymaga wiedzy specjalistycznej. Wycena rzeczoznawcy nie może być sporządzona wcześniej niż 6 miesięcy przed nabyciem rzeczy i jest dokonywana na koszt wnioskodawcy. 7

8 3. Beneficjent pomocy - podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 4. Zgodnie z artykułem 3 ust. 5 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dnia r., str. 1) rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 9) oraz rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r., str. 45 okres trzech lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat obrotowych stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim. 5. Kandydatem na miejsce pracy w ramach prac interwencyjnych i refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego może być osoba młoda w wieku lat bez pracy, zarejestrowana w PUP jako bezrobotna (dla której został ustalony II profil pomocy), która nie uczestniczy w kształceniu i szkoleniu, zgodnie z definicją NEET przyjętą w Programie Operacyjnym Wiedza Edukacja Rozwój Zadanie będzie realizowane w ramach projektu Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie tarnowskim i m. Tarnów (I) - Młodzi na start realizowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , Oś I Osoby młode na rynku pracy, Działanie 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy projekty pozakonkursowe, Poddziałanie Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.... (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w imieniu wnioskodawcy) Szczegółowe informacje na temat instrumentów i usług rynku pracy wspierających pracodawców są zamieszczone na tablicach informacyjnych w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowie, pl. gen. J. Bema 3 oraz na stronie internetowej 8