PRACE ORYGINALNE Piotr MOLÊDA 1 Liliana MAJKOWSKA 1 Krzysztof SAFRANOW Gra yna ADLER 3 Iwona GOR CY 3 Zale noœæ miêdzy polimorfizmem I/D genu enzymu konwertuj¹cego angiotensynê I a powik³aniami o typie mikroangiopatii u chorych na cukrzycê typu Relationship between I/D polymorphism of angiotensin I converting enzyme gene and microvascular complications in type diabetic patients 1 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych PAM w Szczecinie Kierownik: Dr hab. n. med. Liliana Majkowska Zak³ad Biochemii PAM w Szczecinie Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek 3 Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Molekularnej PAM w Szczecinie Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Ciechanowicz Dodatkowe s³owa kluczowe: cukrzyca typu powik³ania cukrzycy mikroangiopatia enzym konwertuj¹cy angiotensynê I polimorfizm genetyka Additional key words: type diabetes mellitus diabetic complications microangiopathy angiotensin I converting enzyme polymorphism genetics Adres do korespondencji: Piotr Molêda Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych PAM 1- Szczecin, ul. Arkoñska Tel.: 91-31-6-1, Fax: 91-31-6-3 e-mail: pmoleda@wp.pl Wstêp: Cukrzyca typu jest coraz powa niejszym problemem zdrowotnym krajów rozwiniêtych. Poœród jej póÿnych powik³añ znacz¹ce miejsce zajmuj¹ powik³ania o typie mikroangiopatii, które mog¹ prowadziæ do pogorszenia jakoœci i d³ugoœci ycia. Wœród zjawisk wp³ywaj¹cych na rozwój mikroangiopatii, poza hiperglikemi¹, nadciœnieniem têtniczym, wskazuje siê na czynniki hemodynamiczne. Istotn¹ rolê w mikrokr¹ eniu odgrywa uk³ad renina-angiotensyna. Uwa a siê, e polimorfizm I/D genu konwertazy angiotensyny I, który wp³ywa na aktywnoœæ tego enzymu, mo e przyczyniaæ siê do rozwoju póÿnych powik³añ cukrzycy o typie mikroangiopatii. Cel: Ocena zale - noœci miêdzy obecnoœci¹ polimorfizmu I/D genu konwertazy angiotensyny I a obecnoœci¹ powik³añ cukrzycowych o typie mikroangiopatii u osób z cukrzyc¹ typu leczonych diet¹ i/lub doustnymi lekami hipoglikemizujacymi. Materia³ i metody: Grupê badan¹ stanowi³o 1 osób ( mê czyzn i 3 kobiet) chorych na cukrzycê typu trwaj¹c¹ œr. 9,1 ± 6, lat, w wieku œr. 6, ± 9,1 lat. Chorych oceniono pod k¹tem obecnoœci powik³añ o typie mikroangiopatii (nefropatia, retinopatia, neuropatia obwodowa). U wszystkich chorych dokonano oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy, obecnoœci dyslipidemii oraz stopnia insulinoopornoœci w oparciu o wskaÿnik HOMA. Polimorfizm I/D genu ACE oznaczono metod¹ ³añcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Wyniki. Nefropatiê cukrzycow¹ stwierdzono u pacjentów (,%), retinopatiê u 3 chorych (31,%), a cechy neuropatii u chorych (3,%). ¹cznie cechy mikroangiopatii (obecne przynajmniej jedno powik³anie) obserwowano u 3 chorych (6,9%). Obecnoœæ ró nych genotypów ACE nie wykazywa³a zwi¹zku czêstoœci¹ wystêpowania powik³añ o typie mikroangiopatii. Nosiciele genotypu DD mieli istotnie wiêksze ciœnienie têtnicze oraz wiêksze stê enie cholesterolu HDL w porównaniu do grupy Background: Type diabetes mellitus is an increasing problem in developed countries. Microvascular diabetic complications can lead to worsening of the quality of life and lifespan shortening of diabetic patients. The renin-angiotensin system (RAS) seems to play an important role in microvascular blood flow. I/D polymorphism of angiotensin I converting enzyme (ACE) affecting activity of RAS may contribute to development of microvascular diabetic complications. Aim: The aim of the study was to evaluate association between I/D polymorphism of ACE gene and presence of microangiopathic complications in type diabetic patients. Material and methods: 1 type diabetic patients ( men and 3 women), mean age 6. ± 9.1 years with mean duration of diabetes 9.1 ± 6. years were assessed for presence of microvascular complications (nephropathy, retinopathy, peripheral neuropathy). Subjects were examined for metabolic control of diabetes, lipid profile and degree of insulin resistance based on HOMA rate. I/ D ACE gene polymorphism was evaluated using polymerase chain reaction (PCR). Results: Diabetic nephropathy was diagnosed in patients (.%), retinopathy in 3 patients (31.%), and peripheral neuropathy in patients (3.%). Microvascular complications were found (at least one complication) in 3 patients (6.9%). Patients with microangiopathy and without microangiopathy were characterized by similar distribution of I/D ACE gene polymorphism. In carriers of DD ACE genotype blood pressure and HDL-cholesterol serum concentrations were higher than in patients with II polymorphism. Conclusions: 1. The ACE genotype is not associated with the presence of microvascular complications in type diabetic patients.. In type diabetic patients there is an association between DD genotype and higher blood pressure and serum HDL-cholesterol level. 13 Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 P. Molêda i wsp.
II. Wnioski: 1. Obecnoœæ powik³añ o typie mikroangiopatii cukrzycowej u chorych z cukrzyc¹ typu nie wykazuje zwi¹zku z polimorfizmem I/D genu ACE.. U chorych na cukrzycê typu genotyp DD genu ACE wi¹za³ siê z wiêkszymi wartoœciami ciœnienia têtniczego skurczowego i rozkurczowego oraz wiêkszymi stê eniami cholesterolu HDL. Wstêp Jednym z bardziej istotnych problemów w opiece diabetologicznej pozostaj¹ póÿne powik³ania cukrzycy, których mimo coraz lepszych metod terapeutycznych nie udaje siê unikn¹æ. Spowodowane jest to prawdopodobnie znacz¹cym wzrostem zapadalnoœci na cukrzycê typu oraz wyd³u eniem ycia chorych na cukrzycê, jak równie obserwowanym niew³aœciwym wyrównaniem metabolicznym. Poœród powik³añ znacz¹ce miejsce zajmuj¹ powik³ania o typie mikroangiopatii, które mog¹ prowadziæ do znacznego kalectwa, pogorszenia jakoœci i d³ugoœci ycia. Wystêpuj¹ one z ró n¹ czêstoœci¹. Od stosunkowo rzadkiej nefropatii (ok. 3% chorych) do powszechnie wystêpuj¹cej retinopatii cukrzycowej (ok. % chorych). Wœród zjawisk wp³ywaj¹cych na rozwój mikroangiopatii, poza hiperglikemi¹ i zwi¹zanymi z ni¹ zjawiskami (nieenzymatyczna glikacja bia³ek, aktywacja kinazy proteinowej C, aktywacja szlaku poliowego, indukcja stanu zapalnego w œródb³onku), nadciœnieniem têtniczym, wskazuje siê na czynniki hemodynamiczne, takie jak zwiêkszona przepuszczalnoœæ w³oœniczek oraz zwiêkszony przep³yw w mikrokr¹ eniu [1,3,6]. Obserwuje siê tak e du ¹ zmiennoœæ osobnicz¹, wystêpowania i nasilenia powik³añ o typie mikroangiopatii, co mo e wskazywaæ na udzia³ czynników genetycznych. Uk³ad renina-angiotensyna odgrywa istotn¹ rolê tak e w mikrokr¹ eniu. Wp³ywa on na skurcz naczyñ oporowych, proliferacjê miocytów, a tak e przepuszczalnoœæ naczyñ [3]. Poniewa enzym konwertuj¹cy angiotensynê I (ACE) jest równie g³ównym enzymem inaktywuj¹cym kininy, mo e on mieæ kluczowe znaczenie w regulacji wp³ywu kinin na serce i nerki. Z uwagi na tak du e znaczenie ACE w patogenezie póÿnych powik³añ cukrzycy oczywiste wydaje siê zainteresowanie nim badaczy i klinicystów [3,]. Polimorfizm I/D genu ACE wp³ywa na aktywnoœæ tego enzymu, stwierdzono, bowiem, e obecnoœæ allelu D warunkuje wy szy poziom ACE zarówno w osoczu, jak i w tkankach [1,,,6,]. Cel pracy Ocena zale noœci miêdzy obecnoœci¹ polimorfizmu I/D genu konwertazy angiotensyny I a obecnoœci¹ powik³añ cukrzycowych o typie mikroangiopatii u osób z cukrzyc¹ typu leczonych diet¹ i/lub doustnymi lekami hipoglikemizujacymi. Materia³ i metody Grupê badan¹ stanowi³o 1 osób chorych na cukrzycê typu, trwaj¹c¹,-3 lat (œr. 9, ± 6,6 lat), w wieku 36-9 lat (œr. 9,9 ± 9,1 lat), ze wskaÿnikiem masy cia³a (BMI Body Mass Index),-, kg/m (œr. 31,9 ±,3 kg/m ), pozostaj¹cych pod opiek¹ Regionalnej Poradni dla Chorych na Cukrzycê przy Klinice Endokrynologii, Nadciœnienia Têtniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Grupa badana obejmowa³a 3 kobiet w wieku - 6 lat (œr. 9,9 ± 9,6 lat), u których BMI wynosi³,1-, kg/m (œr. 33, ±,63 kg/m ), a cukrzyca trwa³a 1- lat (œr. 9, ± 6,1 lat) oraz mê czyzn w wieku 36-9 lat (œr. 6,9 ±,96 lat), z BMI,-, kg/m (œr. 3, ±, kg/m ) i cukrzyc¹ trwaj¹c¹,-3 lat (œr., ± 6, lat). Wszystkie osoby by³y leczone wy- ³¹cznie diet¹ i/lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetyki przy Pomorskiej Akademii Medycznej. Po uzyskaniu œwiadomej, pisemnej zgody na udzia³ w badaniu, u ka dej osoby przeprowadzono wywiad obejmuj¹cy nastêpuj¹ce dane: wiek; czas trwania cukrzycy; choroby wspó³istniej¹ce; palenie papierosów; rodzaj za ywanych leków z uwzglêdnieniem stosowanego leczenia przeciwcukrzycowego (dieta, metformina, pochodne sulfonylomocznika), leków hipolipemizuj¹cych oraz leków hipotensyjnych. Przeprowadzono tak e wywiad rodzinny dotycz¹cy cukrzycy, oty³oœci, a tak e nadciœnienia têtniczego. Ocena osób uczestnicz¹cych w badaniu U wszystkich osób przeprowadzono badanie przedmiotowe, pomiar BMI oraz wskaÿnika talia/biodra (WHR), dwukrotny pomiar ciœnienia têtniczego w pozycji siedz¹cej, z którego obliczano œredni¹. Retinopatiê cukrzycow¹ rozpoznawano na podstawie oftalmoskopii bezpoœredniej przeprowadzonej przez lekarza specjalistê okulistê. Podstaw¹ rozpoznania by³a obecnoœæ typowych zmian na dnie oka. W celu oceny nefropatii cukrzycowej wykonano oznaczenie kreatyniny w surowicy krwi ylnej oraz badanie ogólne moczu. W przypadku prawid³owego wyniku badania ogólnego moczu dwukrotnie oznaczano dobowe wydalanie albumin z moczem. Ocena neuropatii obwodowej obejmowa³a wywiad oraz badanie czucia wibracji, bólu i dotyku. Neuropatiê obwodow¹ rozpoznawano w przypadku obecnoœci charakterystycznego wywiadu b¹dÿ stwierdzenia jakichkolwiek nieprawid³owoœci w opisanych poni ej badaniach. Oceny czucia wibracji dokonano za pomoc¹ wide³ek stroikowych Rydel-Seiffera wytwarzaj¹cych czêstotliwoœæ 1 Hz. Na obu ramionach wide³ek znajduje siê skala -, na której odczytuje siê wynik. Wide³ki wprowadzone w drganie przyk³adano do 3 punktów na stopach (paluch, kostka boczna i przyœrodkowa), a nastêpnie obserwowano punkt, w którym pacjent zg³osi brak odczuwania wibracji. Wartoœæ > 6/ uwa a siê za prawid³ow¹, wartoœæ < 6/ za patologiczn¹. Oceny czucia bólu dokonano na podstawie badania z u yciem sterylnych igie³ przeznaczonych do iniekcji. Na przemian têp¹ i ostr¹ koñcówkê ig³y przyk³adano do grzbietu stopy osoby badanej. Wynik by³ subiektywnym odzwierciedleniem odczuæ pacjenta; uznawany za nieprawid³owy w przypadku rozbie noœci pomiêdzy dzia³aniem badaj¹cego a odczuciami zg³aszanymi przez badanego. Oceny czucia dotyku dokonano na podstawie badania z u yciem w³ókna monofilamentu. Oceny wyrównania cukrzycy dokonano na podstawie stê enia hemoglobiny glikowanej HbA1c. U wszystkich badanych osób rano, na czczo, w surowicy krwi ylnej oznaczano stê enie glukozy, insuliny, cholesterolu ca³kowitego, cholesterolu HDL i LDL, triglicerydów, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego. Insulinoopornoœæ oceniano obliczaj¹c wskaÿnik HOMA, korzystaj¹c ze wzoru: HOMA = stê enie glukozy [mmol/l] x stê enie insuliny [µiu/ml] /, Polimorfizm I/D genu ACE oznaczono metod¹ ³añcuchowej reakcji polimerazy (PCR) wg metodologii opracowanej przez Lindpaintera i wsp. [3]. Analiza statystyczna Zale noœci miêdzy zmiennymi nominalnymi analizowano przy u yciu testu chi-kwadrat lub dok³adnego testu Fishera dla zmiennych dychotomicznych. Zgodnoœæ rozk³adu genotypów ACE z prawem Hardy'ego-Weinberga badano testem chi-kwadrat. Poniewa rozk³ad wiêkszoœci zmiennych ci¹g³ych istotnie odbiega³ od rozk³adu normalnego (test Shapiro-Wilka), analizowano je przy u yciu testów nieparametrycznych. Wartoœci zmiennych porównywano pomiêdzy dwiema grupami testem U Manna-Whitney'a, a przy wiêkszej liczbie porównywanych grup (np. podzielonych wed³ug genotypu ACE) stosowano ANOVA Kruskala-Wallisa. Za próg istotnoœci statystycznej przyjêto p<,. Wartoœci zmiennych ci¹g³ych przedstawiono jako œrednia ± odchylenie standardowe lub mediana (zakres). Analiza statystyczna przeprowadzona zosta³a przy u yciu pakietu Statistica 6.1 Pl. Wyniki W badanej grupie rozk³ad polimorfizmu I/D genu ACE przedstawia³ siê nastêpuj¹co: genotyp II 3 chorych (31,%), genotyp ID chorych (3,%), genotyp DD chorych (,%) i nie odbiega³ istotnie od prawa Hardy'ego-Weinberga (p=,19). Czêstoœæ wystêpowania allelu D wynosi³a,63% u kobiet i 3,% u mê - czyzn. Ró nica nie by³a istotna statystycznie. Charakterystykê chorych w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli I. W grupie DD w porównaniu do grupy II stwierdzono istotnie wiêksze ciœnienie têtnicze skurczowe (odpowiednio: 1, ± 19, vs 13, ± 16, mmhg, p=,) oraz rozkurczowe (9, ± 9,6 vs 1, ±,6, p=,3). Grupê DD charakteryzowa³y tak- e istotnie wiêksze stê enia cholesterolu ca³kowitego w porównaniu do grupy ID (odpowiednio: 1,6 ± 1,3 vs 19, ±, mg/ dl, p=,3) oraz cholesterolu HDL porównaniu do grupy II (odpowiednio: 3, ± 1,9 vs 3, ± 1, mg/dl, p=,) i grupy ID (odpowiednio: 3, ± 1,9 vs, ± 1, mg/dl, p=,). We wszystkich grupach rodzaj i liczba przyjmowanych leków hipolipemizuj¹cych i hipotensyjnych, w tym inhibitorów ACE, by³y podobne. Nefropatiê cukrzycow¹ stwierdzono u pacjentów (,%), retinopatiê u 3 chorych (31,%), a cechy neuropatii u chorych (3,%). ¹cznie cechy mikroangiopatii (obecne przynajmniej jedno powik³anie) obserwowano u 3 chorych (6,9%). Zaawansowane stadia powik³añ stwierdzano rzadko ( osób z jawn¹ nefropati¹, osoby z retinopati¹ proliferacyjn¹), dlatego nie wydzielono tych chorych w osobne podgrupy. Czêstoœæ wystêpowania póÿnych powik³añ o typie mikroangiopatii w grupach o ró nych polimorfizmach I/D genu ACE przedstawiono w tabeli II. Obecnoœæ ró nych genotypów ACE nie wykazywa³a zwi¹zku z czêstoœci¹ wystêpowania powik³añ o typie mikroangiopatii. Charakterystykê osób z powik³aniami o typie mikroangiopatii przedstawiono w tabeli III. Porównuj¹c badane parametry w grupach pacjentów z obecnymi powik³aniami o typie mikroangiopatii oraz bez mikroangiopatii stwierdzono, e chorzy z powik³aniami byli istotnie starsi (61,1 ±, vs 6, ± 1, lat, p=,3), czas trwania cukrzycy by³ istotnie d³u szy (1,3 ± 6, vs,1 ±,3 lat, Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 13
Tabela I Zwi¹zek miêdzy polimorfizmem I/D genu ACE a ocenianymi parametrami w badanej grupie. Association between I/D polymorphism of ACE gene and assessed parameters in study group. Parametr ID p=,1), a jej wyrównanie metaboliczne istotnie gorsze (tabela III). Stê enie HbA1c w grupie osób z mikroangiopati¹ wynosi³o,1 ± 1,9%, natomiast w grupie bez mikroangiopatii, ±,% (p=,). Obie grupy nie ró ni³y siê, je eli chodzi o czêstoœæ wystêpowania i czas trwania nadciœnienia têtniczego oraz wartoœci ciœnienia têtniczego. Nie obserwowano ró nic w zakresie parametrów gospodarki lipidowej i stopnia insulinowra liwoœci. Rozk³ad alleli I oraz D genu ACE u osób z powik³aniami o typie mikroangiopatii i u osób bez tego typu powik³añ II DD n= n=3 n= Istotnoœæ statystyczna Wiek [lata] 6,3 ± 1, 3 9, ±, 6, ±, Kobiety/mê czyÿni 1/3 1/ 1/13 trwania cukrzycy [lata],1 ± 6, 1 9,9 ± 6, 9 9, ±, Obecnoœæ nadciœnienia [%] 3, 3, 1, trwania nadciœnienia [lata] 1, ± 6, 11,1 ± 6, 1,9 ±, Masa cia³a [kg] 6, ± 1, 1 9, ± 16,,9 ± 1, 6 BMI [kg/m ] 3, ±, 31, ±, 3, ± 6, Talia 1, ± 1, 3 16, ± 1, 1,1±1, Biodra 16,1 ± 1, 6 1, ± 11, 11, ± 1, 3 WHR,99 ±,,9 ±,,9 ±, skurczowe [mmhg] 13, ± 19, 13, ± 16, 1, ± 19, p=, rozkurczowe [mmhg],3 ± 11, 1, ±, 6 9, ± 9, 6 p=,3 Czêstoœæ serca [t/min] 9, ± 11, 9, ± 13, 1,9 ± 13, Badania laboratoryjne HbA1c [%], ±, 1, ± 1,,6 ± 1, 9 Glukoza 1, ± 3, 1,6 ± 3, 1,1 ±, 6 Insulina [µiu/ml] 1,±1, 11, ± 1, 1, ± 1, 6 HOMA,1±,11 3,6 ±, 3,6 ±,63 ca³k. 19,±,,3 ± 3, 1,6 ± 1, 3 # p=,3 LDL 11,±36, 1, ± 3, 1 11,6 ± 3, HDL 3, ± 1,, ± 1, 3, ± 1, 9 # p=,; p=, Triglicerydy 31, ±, 196,1 ± 1, 6 16, ± 111, Kreatynina 1, ±,3,9 ±,3,9 ±, Azot mocznika 19, ± 1, 1,1 ±, 16,3 ±, Kwas moczowy,9 ± 1, 9 6,1 ± 1,,9 ± 1, U AER* [mg/dobê] 3,6 (-3), (-16) 6,6 (-1,6) # ID vs DD; II vs DD; * UAER* wydalanie albumin z moczem przedstawione jako mediana Tabela II Zwi¹zek miêdzy polimorfizmem I/D genu ACE, a obecnoœci¹ powik³añ o typie mikroangiopatii. Association between I/D polymorphism of ACE gene and presence of microvascular diabetic complications. Parametr obecny ID nieobecny obecny II nieobecny obecny DD nieobecny Istotnoœæ statystyczna N efropatia (,9%) 3 (1,1%) 1 (3,%) 6,% ) 1 (3,%) 16 (61,%) R etinopatia 13 (,3%) 33 (1,%) 1 (3,3%) (6,%) 9 (33,3%) 1 (66,%) N europatia obwodowa (3,%) (6,%) 1 (,9%) 16 (,1%) 1 (,6%) 1 (,%) M ikroangiopatia - ³¹cznie 36 (6,6%) 11 (3,%) 3 (6,%) 11 (3,%) (,9%) 3 (11,1%) by³ zbli ony. Analiza ocenianych parametrów w grupach chorych z poszczególnymi powik³aniami wykaza³a, e chorzy z retinopati¹ charakteryzowali siê istotnie wy szym ciœnieniem têtniczym skurczowym w porównaniu do osób bez retinopatii (1, ±,6 vs 1,1 ± 1, mmhg, p=,), a pacjenci z neuropati¹ cukrzycow¹ istotnie d³u ej chorowali na nadciœnienie têtnicze w porównaniu do osób bez neuropatii (1, ± 6, vs 9, ± 6, lat, p=,). Dyskusja Nefropatia cukrzycowa Ocenia siê, e u oko³o -3% chorych na cukrzycê dochodzi do rozwoju nefropatii, która stanowi obecnie najwa niejsz¹ przyczynê schy³kowej niewydolnoœci nerek w krajach Zachodu, a w Polsce szybko przesuwa siê ku tej pozycji. Gwa³townie narastaj¹c¹ liczba przypadków cukrzycy typu powoduje, e nefropatia cukrzycowa bêdzie powa nym problemem spo³ecznym i ekonomicznym. Wi¹ e siê ona nie tylko z postêpuj¹ca niewydolnoœci¹ nerek, ale tak- e ze zwiêkszona chorobowoœci¹ i œmiertelnoœci¹ z powodu chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Z tego wzglêdu istotne jest poszukiwanie markerów, tak e genetycznych, oceniaj¹cych zwiêkszone ryzyko nefropatii cukrzycowej, w celu wprowadzenia wczesnej profilaktyki tego powik³ania. W badaniu w³asnym zwiêkszone wydalanie albumin z moczem lub jawny bia³komocz stwierdzono u,% pacjentów. Wiêksza ni oczekiwana, czêstoœæ tego powik³ania mo e wi¹zaæ siê z kierowaniem do oœrodka referencyjnego pacjentów z potencjalnie gorzej kontrolowan¹ cukrzyc¹ lub ju rozpoznan¹ nefropati¹. Inn¹ przyczyn¹ mo e byæ rozpoznanie nefropatii cukrzycowej, u osób ze zwiêkszonym wydalaniem albumin z moczem na innym tle (nadciœnienie têtnicze, przewlek³e k³êbuszkowe zapalenie nerek i inne). Szacuje siê, i odsetek ten mo e siêgaæ 1-% pacjentów, u których rozpoznano nefropatiê cukrzycow¹ [3, 33,3]. Niektórzy autorzy uwa aj¹, i mikroalbuminuria jest wyrazem uogólnionego uszkodzenia œródb³onka, co mo e zwiêkszaæ czêstoœæ rozpoznawania nefropatii cukrzycowej w grupie chorych z tak licznymi czynnikami wp³ywaj¹cymi na funkcjonowanie endotelium (nadciœnienie têtnicze, hiperlipidemia, hiperglikemia) [,1,39]. Jednak wci¹ jako kryterium rozpoznania nefropatii cukrzycowej stosuje zwiêkszone wydalanie albumin z moczem i tak¹ definicjê przyjêto. Czêstoœæ poszczególnych genotypów oraz czêstoœæ wystêpowania allelu D i I w grupie z nefropati¹ i bez nefropatii by³a podobna, co nie potwierdza hipotezy o wp³ywie badanego polimorfizmu na rozwój tego powik³ania. Wyniki badañ dotycz¹ce wp³ywu polimorfizmu I/D genu ACE na rozwój nefropatii cukrzycowej, podobnie jak w przypadku innych powik³añ, jakkolwiek liczne, nie s¹ jednoznaczne. Jedno z najwczeœniejszych badañ dotycz¹cych tego zagadnienia przeprowadzone przez Marre i wsp. w 199, w grupie 6 chorych z cukrzyc¹ typu 1 z mikro- i makroalbuminuri¹ wykaza³o zwi¹zek miêdzy polimorfizmem I/D genu dla ACE, a wystêpowaniem nefropatii cukrzycowej []. Genotyp II okreœlono wówczas jako czynnik redukuj¹cy ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej. Podobne wyniki uzyska³ ten sam autor kilka lat póÿniej w badaniu GENDIAB Study, obejmuj¹cym prawie chorych []. Uzyskane wyniki wskazywa³y, i stopieñ zaawansowania nefropatii korelowa³ z obecnoœci¹ allelu D. Takie same wyniki uzyskano u chorych na cukrzycê typu [6]. Parving i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie w ma³ej grupie osób z cukrzyc¹ typu 136 Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 P. Molêda i wsp.
Tabela III Porównanie pacjentów z mikroangiopati¹ i bez mikroangiopatii. Comparison of patients with and without microangiopathy. Parametr MIKRO (+) osoby z obecn¹ neuropati¹ cukrzycow¹; MIKRO (-) osoby bez neuropatii cukrzycowej; UAER* - wydalanie albumin z moczem przedstawione jako mediana 1 oraz nefropati¹ cukrzycow¹, które otrzymywa³y kaptopril. Nosiciele genotypu DD, obserwowani œrednio lat wykazywali istotnie szybsz¹ progresjê nefropatii w porównaniu do osób z genotypem ID [36]. Tak e Yoshida i wsp. stwierdzili korelacjê miêdzy obecnoœci¹ allelu D i szybkoœci¹ progresji nefropatii []. W badaniu przeprowadzonym przez tych autorów czêstoœæ wystêpowania genotypu DD by³a istotnie mniejsza w grupie ze stabiln¹ funkcj¹ nerek w porównaniu do grupy z postêpuj¹c¹ niewydolnoœci¹ nerek (,3 vs 6,%). Równie w grupie z postêpuj¹ca nefropati¹ homozygoty DD znamiennie szybciej wymaga³y dializoterapii œr. 13, lat od momentu rozpoznania cukrzycy, w porównaniu do grupy ID M IKRO (+) MIKRO (-) n=3 n= Istotnoœæ statystyczna Wiek [lata] 61,1±, 6,±1, p=,3 Kobiety/Mê czyÿni 9/ 9/1 trwania cukrzycy [lata] 1,3±6,,1±, 3 p=,1 trwania nadciœnienia [lata] 9,1±, 1 11,±6, Obecnoœæ nadciœnienia [%] 9,, Masa cia³a [kg] 6,6±1, 9,±1, BMI [kg/m ] 31,±, 31,±, Talia 1,±1, 16,1±11, 6 Biodra 1,±1, 1,±1, WHR,9±,,9±,9 skurczowe [mmhg] 13,6±19, 3 1,±16, 3 rozkurczowe [mmhg],1±1, 3,±9, Czêstoœæ serca [t/min] 9,6±1, 9,±1, 6 Badania laboratoryjne HbA1c [%],1±1, 9,±, p=, Glukoza 19,3±9, 1 13,1±3, Insulina [µiu/ml] 1,3±1, 1,6±13, HOMA 3,91±,1,±,99 ca³kowity,±, 3,9±31, LDL 1,±1, 1,±9, 9 HDL 6,±1,,3±1, Triglicerydy 1,±31, 1,±, Kreatynina,99±,33,9±,16 Azot mocznika 1,±9, 16,±, Kwas moczowy 6,±1,,9±1, 6 U AER [mg/dobê]*,3 (-3) 1,3 (-3) p=,6 Polimorfizm I/D I I [] (,9) 1 (,) I D [] 3 (,1) 1 (,) D D [] (,9) 3 (1,) A llel I [] 3 (,) 3 (6,) A llel D [] 3 (,) 1 (36,) œr., lat i grupy II œr. 1, lat. Niemal identyczne wyniki uzyskali Fava i wsp. [9]. Autorzy chiñscy badaj¹c pacjentów z nefropati¹ cukrzycow¹, stwierdzili czêstsze wystêpowanie genotypu DD u chorych dializowanych [31]. Podobnie wyniki pracy Dudley'a i wsp. wykonanej w ramach badania UKPDS wskazuj¹ na mo liwoœæ istotnego wp³ywu polimorfizmu I/D na rozwój nefropatii cukrzycowej [6]. Metaanaliza przeprowadzona przez Fujisawê wskazuje na zwi¹zek polimorfizmu ACE z nefropati¹ cukrzycow¹ [11]. Solini i wsp. przeprowadzili oligopbiopsjê nerek u osób z cukrzyc¹ typu i nefropati¹ cukrzycow¹. Badanie histopatologiczne potwierdzi³o, i genotyp DD wi¹za³ siê z istotnie wiêksz¹ objêtoœci¹ mezangium oraz wiêksz¹ gruboœci¹ b³ony podstawnej []. Z cytowanych badañ wynika, e allel D, warunkuj¹cy wy szy poziom ACE w osoczu i tkankach jest niezale nym czynnikiem rozwoju nefropatii oraz czynnikiem warunkuj¹cym szybkoœæ pogarszania siê funkcji wydalniczej nerek. Jednak nie wszyscy autorzy potwierdzaj¹ takie obserwacje. Brak zwi¹zku miêdzy polimorfizmem I/D genu ACE stwierdzony w badaniu w³asnym, opisuj¹ tak e inne doniesienia. Grzeszczak i wsp. w du ej grupie osób z cukrzyc¹ typu wykazali podobny rozk³ad polimorfizmów I/D oraz PstI genu ACE u chorych z jawn¹ nefropati¹, mikrooraz normoalbuminuri¹ [1]. Tak e inni autorzy nie potwierdzili zale noœci miêdzy badanym polimorfizmem oraz obecnoœci¹ nefropatii cukrzycowej, zarówno u osób z cukrzyc¹ typu 1, jak i cukrzyc¹ typu [1,,,9]. Retinopatia cukrzycowa Retinopatia jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych powik³añ cukrzycy i dotyka oko³o % chorych (czêœciej osoby z cukrzyc¹ typu 1), a ponadto jest podstawow¹ przyczyn¹ czêœciowej oraz ca³kowitej utraty wzroku u doros³ych. Poœród choruj¹cych na cukrzycê ponad lat, -3% traci wzrok, g³ównie z powodu retinopatii cukrzycowej. Wœród czynników sprzyjaj¹cych jej rozwojowi wymienia siê czas trwania cukrzycy, z³¹ kontrolê metaboliczn¹, nadciœnienie têtnicze oraz czynniki genetyczne [1,19, ]. W badanej grupie obecnoœæ retinopatii cukrzycowej stwierdzono u 31,% pacjentów. Zgodnie przedstawionymi wczeœniej informacjami, w porównaniu do osób bez retinopatii, byli oni starsi i istotnie d³u ej chorowali na cukrzycê, która by³a gorzej kontrolowana metabolicznie (istotnie wy sze stê enie HbA 1 c). Stwierdzono u nich ponadto istotnie wy sze ciœnienie têtnicze skurczowe. Rozk³ad polimorfizmu I/D w obu grupach, z retinopati¹ i bez retinopatii, by³ podobny. Wiêkszoœæ opublikowanych prac wskazuje na brak wp³ywu polimorfizmu I/D genu ACE na rozwój retinopatii cukrzycowej. Nagi i wsp. badali grupê 16 pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i 363 z cukrzyc¹ typu. Retinopatiê cukrzycow¹ stwierdzono odpowiednio u 1 i 9% chorych. Analiza rozk³adu polimorfizmu I/D wykaza³a podobn¹ czêstoœæ poszczególnych wariantów zarówno w obu badanych grupach, jak i grupie kontrolnej. Ró nic nie stwierdzono tak e przy analizie podgrup z retinopati¹ proliferacyjn¹ lub z d³ugim czasem choroby [31]. Podobne wyniki uzyskali Marre i wsp. [] Doi i wsp. [6], Fujisawa i wsp. [1] i inni [,13,,]. Tak- e wspomniana wczeœniej metaanaliza Fujisawy i wsp. z 199 r., obejmuj¹ca 3 osoby zarówno z cukrzyc¹ typu 1, jaki i typu nie wykaza³a zwi¹zku polimorfizmu I/D genu ACE i retinopatii cukrzycowej [11]. Istniej¹ jednak tak e inne doniesienia. Niektórzy autorzy wykazuj¹, i badany polimorfizm zwi¹zany jest z wiêkszym ryzykiem rozwoju zaawansowanych postaci retinopatii, bez wp³ywu na jej czêstoœæ. W pracy Matsumoto i wsp. [9] stwierdzono, i genotyp DD wystêpowa³ istotnie czêœciej w grupie z zawansowanymi postaciami retinopatii ni w grupie kontrolnej, a allel D istotnie czêœciej Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 13
w porównaniu do osób z cukrzyc¹ typu bez retinopatii oraz z retinopati¹ prost¹. Obserwacje te potwierdzaj¹ wyniki badañ Doreckiej i wsp. w grupie prawie 6 osób z cukrzyc¹ typu oraz Rabensteinera i wsp. [,3]. Opisane wyniki badañ, w po³¹czeniu z doniesieniami o korzystnym wp³ywie terapii inhibitorem ACE, mog¹ sugerowaæ udzia³ allelu D i zale nego od niego wzrostu aktywnoœci ACE w rozwoju bardziej zaawansowanych postaci retinopatii []. W badaniu w³asnym badana grupa by³a zbyt ma³a, aby przeprowadziæ ocenê uwzglêdniaj¹c¹ stopieñ zaawansowania retinopatii. W œwietle przytoczonych danych wydaje siê, e polimorfizm I/D nie odgrywa istotnej roli w rozwoju retinopatii cukrzycowej. Wa niejsze okazuj¹ siê ustalone ju, proste do identyfikacji czynniki ryzyka póÿnych powik³añ cukrzycy, takie jak wiek, czas trwania cukrzycy i nadciœnienia têtniczego oraz stopieñ wyrównania metabolicznego cukrzycy. Neuropatia obwodowa Neuropatia obwodowa jest jednym z najczêœciej spotykanych póÿnych powik³añ cukrzycy. Przyjmuj¹c jako kryterium rozpoznania tego powik³ania zaburzenia czucia bólu, dotyku i/lub wibracji, neuropatiê obwodow¹ rozpoznano u 3,% badanej grupy. Analiza rozk³adu polimorfizmu I/D nie wykaza³a istotnych ró nic miêdzy grup¹ z neuropati¹ cukrzycow¹ i bez neuropatii. W piœmiennictwie nie ma zbyt wielu prac ³¹cz¹cych uk³ad renina-angiotensyna-aldosteron z rozwojem polineuropatii cukrzycowej. W wiêkszoœci wskazuj¹ one na korzystny wp³yw blokady ACE lub receptora AT1 na poprawê funkcji uk³adu nerwowego [,1,,3]. W dostêpnym piœmiennictwie znaleziono jedynie dwie prace poœwiêcone polimorfizmowi I/D genu ACE i neuropatii cukrzycowej [16,1]. Ito i wsp. badali wp³yw polimorfizmu I/D genu ACE oraz polimorfizmu M3T genu angiotensynogenu na rozwój neuropatii cukrzycowej u osób z cukrzyc¹ typu [16]. Neuropatiê obwodow¹ autorzy rozpoznali u % badanych. Dystrybucja genotypu ACE nie ró ni³a siê istotnie miêdzy pacjentami z neuropati¹ cukrzycow¹ i bez neuropatii, ale czêstoœæ allelu I by³a istotnie wiêksza w grupie z neuropati¹. Regresja logistyczna wykaza³a ochronny wp³yw allelu D na rozwój polineuropatii cukrzycowej, natomiast nie stwierdzono istotnej roli polimorfizmu M3T genu angiotensynogenu. Wyniki te stoj¹ w sprzecznoœci z postulowanym niekorzystnym dzia³aniem allelu D na mikrokr¹ enie. Wed³ug Shcherbak, która ocenia³a zwi¹zek polimorfizmu I/D genu ACE z neuropati¹ obwodow¹ w grupie 1 osób z cukrzyc¹ typu 1, rozk³ad genotypu ACE nie ró ni³ siê miêdzy grup¹ z neuropati¹ cukrzycow¹ i bez neuropatii, co nie potwierdza³oby jego wp³ywu na rozwój tego powik³ania u osób z cukrzyc¹ typu 1 [1]. Wyniki cytowanych badañ s¹ zatem zgodne z wynikami w³asnymi. Opisywany korzystny wp³yw blokady uk³adu renina-angiotensyna mo na t³umaczyæ popraw¹ funkcjonowania œródb³onka, niezale n¹ od polimorfizmu I/D genu ACE. W badaniu w³asnym wykazano, e osoby z neuropati¹ obwodow¹ istotnie d³u ej chorowa³y na cukrzycê i nadciœnienie têtnicze i te w³aœnie czynniki nale y wi¹zaæ z ryzykiem rozwoju neuropatii obwodowej. Wyniki w³asne i dane z piœmiennictwa wskazuj¹, e rozwój mikroangiopatii cukrzycowej u chorych na cukrzycê typu nie wykazuje zwi¹zku z polimorfizmem I/D genu ACE. Istotn¹ rolê odgrywaj¹ natomiast takie czynniki jak wiek chorych, czas trwania cukrzycy, stopieñ jej wyrównania, obecnoœæ nadciœnienia têtniczego oraz czas trwania nadciœnienia, a tak e wartoœci ciœnienia stwierdzane u chorych. Wnioski 1. Obecnoœæ powik³añ o typie mikroangiopatii cukrzycowej u chorych z cukrzyc¹ typu nie wykazuje zwi¹zku z polimorfizmem I/D genu ACE.. U chorych na cukrzycê typu genotyp DD genu ACE wi¹za³ siê z wiêkszymi wartoœciami ciœnienia têtniczego skurczowego i rozkurczowego oraz wiêkszymi stê eniami cholesterolu HDL. Piœmiennictwo 1. Cambien F., Poirer O., Lecerf L. Et al.: Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature 199, 39, 61.. Chaturvedi N., Sjolie A.K., Stephenson J.M. et al.: Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Lancet 199, 31,. 3. Chudek J., Niemir Z., Kokot F.: Znaczenie patogenetyczne polimorfizmu genów uk³adu reninaangiotensyna. Pol. Arch. Med. Wew. 1996, 96, 369.. Cosson E., Pham I., Valensi P. et al.: Impaired coronary endothelium-dependent vasodilation is associated with microalbuminuria in patients with type diabetes and angiographically normal coronary arteries. Diabetes Care 6, 9, 1.. Danser A.H.J., Schalekamp M.A.D., Bax W.A. et al.: Angiotensin-converting enzyme in the human heart. Effect of the deletion/insertion polymorphism. Circulation 199, 9, 13. 6. Doi Y., Yoshizumi H., Yoshinari M.: Association between a polymorphism in the angiotensin-converting enzyme gene and microvascular complications in Japanese patients with NIDDM. Diabetologia 1996, 39, 9.. Dorecka M., Grzeszczak W., Romaniuk W. i wsp.: Polimorfizm insercja/delecja genu enzymu konwertuj¹cego angiotensynê I (ACE I) oraz polimorfizm Pstl ograniczonego ³añcucha genu ACE w intronie a rozwój retinopatii u chorych z cukrzyc¹ typu. Diabetol. Pol. 1, 1-9.. Dudley C.R., Keavney B., Stratton I.M. et al.: U.K. Prospective Diabetes Study. XV: Relationship of reninangiotensin system gene polymorphisms with microalbuminuria in NIDDM. Kidney Int. 199,, 19. 9. Fava S., Azzopardi J., Ellard S., Hattersley A.T.: ACE gene polymorphism as a prognostic indicator in patients with type diabetes and established renal disease. Diabetes Care 1,, 11-1. 1. Fujisawa T., Ikegami H., Shen G.Q.: Angiotensin I- converting enzyme gene polymorphism is associated with myocardial infarction, but nor with retinopathy or nephropathy in NIDDM. Diabetes Care 199, 1, 93. 11. Fujisawa T., Ikegami H., Kawaguchi Y.: Meta-analysis of association of insertion/deletion polymorphism of angiotensin I-converting enzyme gene with diabetic nephropathy and retinopathy. Diabetologia 199, 1,. 1. Gall M.A., Rossing P., Skott P. et al.: Prevalence of micro- and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessel disease in European type II (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1991, 3, 6. 13. Globocnik-Petrovic M., Hawlina M,. Peterlin B., Petrovic D.: Insertion/deletion plasminogen activator inhibitor 1 and insertion/deletion angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in diabetic retinopathy in type diabetes. Ophthalmologica 3, 1, 19. 1. Grzeszczak W., Zychma M.J., ¹cka B.: Angiotensin I-converting enzyme gene polymorphisms: relationship to nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J. Am. Soc. Nephrol. 199, 9, 166. 1. Gutierrez C., Vendrell J., Pastor R.: Angiotensin I- converting enzyme and angiotensinogen gene polymorphisms in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lack of relationship with diabetic nephropathy and retinopathy in a Caucasian Mediterranean population. Metabolism 199, 6, 96. 16. Ito H., Tsukui S., Kanda T. et al.: Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and polyneuropathy in type diabetes without macroalbuminuria. J. Int. Med. Res., 3, 6. 1. Jaap AJ, Shore AC, Gamble J. et al.: Capillary filtration coefficient in type II (non-insulin-dependent) diabetes. J. Diabetes Compl. 199,, 111. 1. Jensen J.S., Feldt-Rasmussen B., Standgaard S. et al.: Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischaemic heart disease. Hypertension, 3, 9 19. Klein R.: Retinopathy in a population-based study. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 199, 9, 61.. Kontopoulos A.G., Athyros V.G., Didangelos T.P. et al.: Effect of chronic quinapril administration on heart rate variability in patients with diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 199,, 3. 1. Kubba S., Agarwal S.K., Prakash A. et al.: Effect of losartan on albuminuria, peripheral and autonomic neuropathy in normotensive microalbuminuric type diabetics. Neurol. India 3, 1, 3.. Liao L., Lei M., Chen H. et al.: [Studies on ACE gene insertion/deletion polymorphism, serum ACE activity, and diabetic retinopathy in type II diabetic patients]. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 1999,, 33. 3. Lindpaintner K., Pfeffer M.A., Kreutz R. et al.: A Prospective evaluation of an angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease. N. Engl. J. Med. 199, 33, 6.. ¹cka B., Grzeszczak W.: Genetyczne aspekty retinopatii cukrzycowej. Wiad. Lek. 199, 1, (Suppl. ),.. Malik R.A., Williamson S., Abbott C. et al.: Effect of angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor on human diabetic neuropathy: randomised doubleblind controlled trial. Lancet 199, 3, 19. 6. Marre M.: Association between angiotensin I converting enzyme gene polymorphism, plasma levels and diabetic nephropathy. Diabetologia 1993, 36, (Suppl. 1), 1.. Marre M., Bernadet P., Gallois Y.: Relationships between angiotensin I converting enzyme gene polymorphism, plasma levels, and diabetic retinal and renal complications. Diabetes 199, 3, 3, 3.. Marre M., Jeunemaitre X., Gallois Y.: Contribution of genetic polymorphism in the renin-angiotensin system to the development of renal complications in insulin-dependent diabetes: Genetique de la Nephropathie Diabetique (GENEDIAB) study group. J. Clin. Invest. 199, 99, 1. 9. Matsumoto A., Iwashima Y., Abiko A. et al.: Detection of the association between a deletion polymorphism in the gene encoding angiotensin I-converting enzyme and advanced diabetic retinopathy. Diabetes Res. Clin. Pract.,, 3, 19. 3. Ming-Chia Hsieh, Shiu-Ru Lin, Tusty-Jiuan Hsieh et al.: Increased frequency of angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with type diabetes in Taiwan. Nephrol. Dial. Transplant., 1, 1. 31. Nagi D.K., Mansfield M.W., Stickland M.H., Grant P.J.: Angiotensin converting enzyme (ACE) insertion/deletion (I/D) polymorphism, and diabetic retinopathy in subjects with IDDM and NIDDM. Diabet. Med. 199, 1, 99. 3. Olsen S., Mogensen C.: How often is Type II diabetes mellitus complicated with non-diabetic renal disease? A material of renal biopsies and analysis of the literature. Diabetologia 1996, 39, 163. 33. Olsen S.: Identification of non-diabetic gromerular disease in renal biopsies from diabetics - a dilemma. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 1, 16. 3. Opie L.H.: Inhibitory konwertazy angiotensyny. Via 13 Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 P. Molêda i wsp.
Medica, Gdañsk, wyd. III. 3. Parving H.H., Gall M.A., Skot P. et al.: Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin dependent diabetic patients. Kidney Int. 199, 1,. 36. Parving H.H., Jacobsen P., Tarnow L. et al.: Effect of deletion polymorphism of angiotensin converting enzyme gene on progression of diabetic nephropathy during inhibition of angiotensin converting enzyme: observational follow up study. BMJ 1996, 313, 91. 3. Rabensteiner D, Abrahamian H, Irsigler K. et al.: ACE gene polymorphism and proliferative retinopathy in type 1 diabetes: results of a case-control study. Diabetes Care 1999,, 9, 13. 3. Reja A., Tesfaye S., Harris N.D. et al.: Is ACE inhibition with lisinopril helpful in diabetic neuropathy? Diabet. Med. 199, 1, 3. 39. Schalkwijk C.D., Stehouwer C.D.A.: Vascular complications in diabetes mellitus: the role of endothelial dysfunction. Clinical Science, 19, 13.. Schmidt S., Schone N., Ritz E.: Association of ACE gene polymorphism and diabetic nephropathy? The Diabetic Nephropathy Study Group. Kidney Int. 199,, 116. 1. Shcherbak N.S.: Angiotensin converting enzyme (ACE) insetion/deletion (I/D) polymorphism and diabetic neuropathy in type 1 diabetes. The Seventh International Human Genome Meeting, Shanghai, 1-1.., poster 3.. Solini A., Vestra M.D., Saller A. et al.: The Angiotensin-Converting Enzyme DD Genotype Is Associated With Glomerulopathy Lesions in Type Diabetes. Diabetes, 1, 1. 3. Shore A.C., Jaap A.J., Tookke J.E.: Capillary pressure in patients with NIDDM. Diabetes 199, 3, 119-1.. Stajszczyk M., Gmiñski J.: Rola polimorfizmu DNA uk³adu renina-angiotensyna w patogenezie chorób uk³adu kr¹ enia. Post. Hig. Med. Doœw. 199, 1,, 11.. Tarnow L., Cambien F., Rossing P.: Lack of relationship between an insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene and diabetic nephropathy and proliferative retinopathy in IDDM patients. Diabetes 199,, 9. 6. Tatoñ J.: Patogeneza mikroangiopatii cukrzycowej. [W:] Powik³ania cukrzycy. Red.: J. Tatoñ. PZWL, Warszawa 199, 3-3.. Thomas N.G., Critchley J., Tomlinson B. et al.: Renin-Angiotensin System Gene Polymorphisms and Retinopathy in Chinese Patients with Type Diabetes. Diabetes Care 3, 6, 163.. Yoshida H., Kuriyama S., Atsumi Y.: Angiotensin I converting enzyme gene polymorphism in non-insulin dependent diabetes mellitus. Kidney Int. 1996,, 6. 9. Yudkin J.S.; Andres C.; Mohamed-Ali V. et al.: The Angiotensin-Converting Enzyme Gene and the Angiotensin II Type I Receptor Gene as Candidate Genes for Microalbuminuria. A Study in Nondiabetic and Non-Insulin-Dependent Diabetic Subjects. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 199, 1, 1. Przegl¹d Lekarski / 6 / 3 139