G Piechota, J Ma³kiewicz, ID Karwat 678 Nr 4 Celem pracy jest przedstawienie odleg³ych powik³añ w przebiegu cukrzycy, ich wp³ywu na obni enie jakoœci

Transkrypt

1 PRZEGL Nr 4 EPIDEMIOL 2004; Cukrzyca 58: jako przyczyna niepe³nosprawnoœci 677 Grzegorz Piechota, Jaros³aw Ma³kiewicz, Irena Dorota Karwat CUKRZYCA TYPU 2 JAKO PRZYCZYNA NIEPE NOSPRAWNOŒCI Katedra i Zak³ad Epidemiologii Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie Kierownik Katedry: Irena Dorota Karwat Cukrzyca typu 2 jest chorob¹, która prowadzi do zajêcia i uszkodzenia wiêkszoœci narz¹dów organizmu. Celem pracy by³o przedstawienie odleg³ych powik³añ w przebiegu cukrzycy, ich wp³ywu na obni enie jakoœci ycia, zdolnoœci do funkcjonowania w spo³eczeñstwie, jako problemu niepe³nosprawnoœci. Szczególn¹ uwagê zwrócono na powik³ania cukrzycy prowadz¹ce do niepe³nosprawnoœci w zakresie narz¹dów ruchu. S³owa kluczowe: cukrzyca typu 2, niepe³nosprawnoœæ Key words: type 2 diabetes, disability WSTÊP Mimo osi¹gniêæ diabetologii w zakresie profilaktyki i nowych mo liwoœci leczenia, zarówno w Polsce jak i na œwiecie, notuje siê sta³y wzrost zapadalnoœci i chorobowoœci na cukrzycê typu 2. Wed³ug danych szacunkowych ekspertów Œwiatowej Organizacji Zdrowia w 1995 roku na cukrzycê typu 2 chorowa³o na œwiecie 135 milionów osób, a przy obecnej dynamice zmian, w roku 2025 populacja osób z cukrzyc¹ wzroœnie o 122% i osi¹gnie 300 milionów. Wiêkszej dynamiki zmian oczekuje siê w krajach rozwijaj¹cych siê, gdzie przewidywany wzrost rozpowszechnienia cukrzycy typu 2 mo e osi¹gn¹æ 170% (1). Powodem tego zjawiska bêdzie szybkie przejmowanie przez te spo³eczeñstwa zachodniego stylu ycia. W krajach wysoko rozwiniêtych ju dziœ cukrzyca typu 2 jest du ym problemem spo³ecznym. W Stanach Zjednoczonych 16 milionów obywateli choruje na tê chorobê, a na ka de 10 dolarów wydanych na ochronê zdrowia, 1 dolar jest przeznaczony na pokrycie bezpoœrednich i poœrednich kosztów generowanych przez cukrzycê (w skali 1 roku jest to suma 100 miliardów dolarów) (2). W Polsce szacuje siê liczbê osób z cukrzyc¹ typu 2 na ponad 2 miliony, z czego 50% to przypadki dotychczas nierozpoznane (3). WskaŸniki rozpowszechnienia cukrzycy typu 2 maj¹ tendencjê wzrostow¹ dla wszystkich grup wieku populacji doros³ych, jednak w zwi¹zku ze zwiêkszaniem siê d³ugoœci ycia, wskaÿniki chorobowoœci rosn¹ szybciej wœród osób po 65 roku ycia. Ju obecnie w Stanach Zjednoczonych 42% populacji pacjentów z cukrzyc¹, to osoby w wieku 65 lat i wiêcej, a z danych szacunkowych na 2025 rok wynika, e nale y spodziewaæ siê wzrostu tego odsetka do 53% (4). Na podstawie analizy tych danych, tj. epidemiologicznych i demograficznych mo na powiedzieæ, e istnieje znaczne zagro enie zwiêkszania siê populacji osób niepe³nosprawnych, wœród których du e grupy bêd¹ stanowi³y te z du ymi ograniczeniami w funkcjonowaniu na skutek sumy powik³añ cukrzycy oraz samego procesu starzenia.

2 G Piechota, J Ma³kiewicz, ID Karwat 678 Nr 4 Celem pracy jest przedstawienie odleg³ych powik³añ w przebiegu cukrzycy, ich wp³ywu na obni enie jakoœci ycia, zdolnoœci do funkcjonowania w spo³eczeñstwie, jako problemu niepe³nosprawnoœci. Szczególn¹ uwagê zwrócono na powik³ania cukrzycy prowadz¹ce do niepe³nosprawnoœci w zakresie narz¹dów ruchu. DEFINICJA NIEPE NOSPRAWNOŒCI Spoœród wielu definicji niepe³nosprawnoœci, przytaczamy jedn¹ z najczêœciej cytowanych w pracach naukowych, tj. podan¹ przez ekspertów Œwiatowej Organizacji Zdrowia. Niepe³nosprawnoœæ jest to jakiekolwiek ograniczenie lub brak (w wyniku upoœledzenia) zdolnoœci do wykonywania zgodnie z przyjêt¹ norm¹ dzia³alnoœci yciowej. Dla jednostki niepe³nosprawnoœæ jest w przewa aj¹cej mierze wyk³adnikiem liczby i ciê koœci przewlek³ych chorób oraz wyznacznikiem jakoœci ycia. Nale y tu podkreœliæ, e choroby s¹ przyczyn¹ niepe³nosprawnoœci dla 80% ogó³u tej populacji. Na poziomie populacyjnym niepe³nosprawnoœæ jest miernikiem statusu zdrowotnego populacji. Sprawnoœæ w yciu codziennym oraz w pracy, zapewniaj¹ca samodzielnoœæ i niezale noœæ, ma niejednokrotnie dla pacjenta z cukrzyc¹ wiêksze znaczenie ni kliniczna progresja powik³añ choroby. CZYNNIKI SPRAWCZE NIEPE NOSPRAWNOŒCI W CUKRZYCY TYPU 2 Spostrze enie to potwierdza jeden z wniosków przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych badania State of the Heart In Diabetes. Pacjenci z cukrzyc¹ bior¹cy w nim udzia³, bardziej obawiali siê niepe³nosprawnoœci zwi¹zanej z utrat¹, w przebiegu choroby, wzroku lub amputacj¹ koñczyny ni powik³añ w postaci zawa³u serca czy udaru mózgu (5). Do niepe³nosprawnoœci fizycznej osób z cukrzyc¹ nie musz¹ wcale prowadziæ wy ej wymienione tragiczne w skutki powik³ania. Ju obecnoœæ w przebiegu choroby pierwszych objawów neuropatii czy angiopatii, znacznie upoœledza funkcjonowanie pacjenta w codziennym yciu. W badaniu the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) osoby z cukrzyc¹ (bez rozgraniczenia na typ 1, czy 2) deklarowa³y 2-3 krotnie czêœciej niepe³nosprawnoœæ, okreœlan¹ jako niemo noœæ przejœcia 1/4 mili, wchodzenia po schodach, czy wykonywania rutynowych czynnoœci dnia codziennego, w porównaniu do grupy osób w tym samym przedziale wieku bez cukrzycy (6). W badaniu tym wykazano, e w populacji kobiet z cukrzyc¹ najwiêkszymi czynnikami ryzyka odpowiedzialnymi za zwiêkszone mo liwoœci wyst¹pienia wysokiego stopnia niepe³nosprawnoœci by³y: wspó³wystêpuj¹ca choroba niedokrwienna serca i wysoki wskaÿnik BMI (Body Mass Index). Odpowiada³y one za ponad 50% dodatkowego ryzyka niepe³nosprawnoœci. W podgrupie mê czyzn takimi czynnikami sprawczymi by³y: choroba niedokrwienna serca i udar mózgu, odpowiedzialne ³¹cznie za 46% dodatkowego ryzyka (6). W prospektywnym badaniu Study of Osteoporotic Fractures, które objê³o kohortê kobiet po 65 roku ycia, odnotowano podobne zale noœci miêdzy charakterem przebiegu cukrzycy a niepe³nosprawnoœci¹. W ci¹gu 10 lat obserwacji odnotowano dwukrotnie wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania funkcjonalnej niepe³nosprawnoœci w zakresie zdolnoœci lokomocyjnych oraz mo liwoœci wykonywania czynnoœci dnia codziennego w grupie kobiet z cukrzyc¹ (7). Dodatkowo oszacowano, i ryzyko fizycznej niepe³nosprawnoœci w tej grupie kobiet by³o równowa ne ryzyku niepe³nosprawnoœci towarzysz¹cemu wzrostowi wieku o 7,4 roku pod nieobecnoœæ cukrzycy. Nawet po wykluczeniu wp³ywu choroby niedokrwiennej serca, udaru, depresji,

3 Cukrzyca jako przyczyna niepe³nosprawnoœci Nr zaburzeñ kognitywnych, uszkodzenia wzroku oraz choroby zwyrodnieniowej stawów na niepe³nosprawnoœæ, w grupie osób z cukrzyc¹ utrzymywa³a siê znacz¹ca statystycznie zale noœæ, gdzie w grupie osób chorych, cukrzyca odpowiada³a za 42% wzrostu ryzyka niepe³nosprawnoœci (7). Wed³ug autorów badania, przyczynami utrzymywania siê tej dodatniej korelacji, mog³y byæ: przebiegaj¹ca subklinicznie choroba wieñcowa, makroangiopatia naczyñ obwodowych, nefropatia cukrzycowa, obwodowa i autonomiczna neuropatia, czy bezpoœrednie skutki hiperglikemii, jak: zaburzenia widzenia, bóle g³owy, nudnoœci. NIEPE NOSPRAWNOŒÆ LOKOMOCYJNA W CUKRZYCY TYPU 2 Z innego badania, w którym oceniano sprawnoœæ lokomocyjn¹ wœród starszych kobiet z cukrzyc¹, wynika, e o 38% wiêkszy by³ spadek funkcji koñczyn dolnych, w odniesieniu do grupy kontrolnej. Przyczyn tego zjawiska autorzy badania upatruj¹ w wiêkszym spadku masy miêœniowej u osób z cukrzyc¹ (8). Niepe³nosprawnoœæ w zakresie poruszania siê, w naj- wiêkszym jednak zakresie dotyczy³a osób z cukrzyc¹ typu 2, u których dosz³o do rozwoju zespo³u stopy cukrzycowej, powik³ania, przy niepomyœlnym przebiegu prowadz¹cego do amputacji koñczyny. Kobiety z cukrzyc¹ (bez rozgraniczenia na typ 1, czy 2) maj¹ 13,8-krotnie wiêksze ryzyko amputacji a mê czyÿni 10,3-krotnie, ani eli osoby bez cukrzycy (9). Wed³ug danych epidemiologicznych dotycz¹cych populacji Krakowa i okolic 47,9% amputacji koñczyn dolnych by³o wykonanych u pacjentów z cukrzyc¹ (1996 rok), z tego 10% amputacji dotyczy³o pacjentów z dotychczas nierozpoznan¹ cukrzyc¹ typu 2 (10). U tych osób choroba zosta³a zdiagnozowana dopiero na etapie ciê kiego, prowadz¹cego do inwalidztwa powik³ania. Podobne wskaÿniki zaobserwowano w jednym z oœrodków w Anglii, w latach Spoœród nieurazowych i niespowodowanych nowotworem amputacji koñczyn dolnych, 39% by³o spowodowanych powik³aniami cukrzycy, zaœ 15% pacjentów mia³o rozpoznan¹ cukrzycê typu 2 w momencie przyjêcia na oddzia³ ju w celu wykonania amputacji (11). Odsetek osób po amputacji, które by³y wykonywane na skutek powik³añ cukrzycy, okreœlony na podstawie danych zebranych z oœrodków europejskich, amerykañskich i ze Wschodniej Azji ( ) zawiera³ siê w zakresie od 25% do 90%. Najwiêkszy dotyczy³ populacji Navajo w Stanach Zjednoczonych (12). Niepe³nosprawnoœæ lokomocyjna w cukrzycy typu 2 jest tak e wynikiem zwiêkszonego ryzyka upadków i z³amañ, szczególnie w populacji osób starszych. Wieloletni przebieg polineuropatii obwodowej i mikroangiopatii wywo³uje zaburzenia czucia maj¹ce swoje odbicie w statystykach upadków i ich nastêpstw. Schwartz w swoich badaniach udowodni³, e kobiety z cukrzyc¹ typu 2, mimo wiêkszej gêstoœci mineralnej koœci, mia³y zwiêkszone ryzyko upadków (o 53% wiêksze ryzyko co najmniej jednego upadku w skali roku), daj¹ce w rezultacie 49% wzrost ryzyka z³amañ (13). Spostrze enia te znalaz³y potwierdzenie w badaniach oceniaj¹cych czêstoœæ z³amañ szyjki koœci udowej u kobiet po menopauzie (14). W prospektywnie prowadzonej od 1986 roku przez 11 lat ocenie ponad 32 tysiêcy kobiet w stanie Iowa stwierdzono, i obecnoœæ cukrzycy typu 2 na pocz¹tku badania wi¹za³a siê z 1,7-krotnie wiêkszym ryzykiem z³amania szyjki koœci udowej. Nawet kobiety, które zachorowa³y w trakcie obserwacji, mia³y ryzyko wzglêdne z³amania wynosz¹ce 1,6 (1,14-2,25), w porównaniu z grup¹ osób, u których cukrzyca siê nie rozwinê³a.

4 G Piechota, J Ma³kiewicz, ID Karwat 680 Nr 4 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA A CUKRZYCA TYPU 2 Cytowane ju wyniki badania the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) wykaza³y znamienny wp³yw choroby niedokrwiennej serca na niepe³nosprawnoœæ, w przebiegu cukrzycy typu 2. Choroby sercowo-naczyniowe stanowi¹ w Polsce przyczynê niepe³nosprawnoœci dla ponad 40% osób niepe³nosprawnych i mimo e z dostêpnych danych statystycznych nie wynika, aby zosta³a wyodrêbniona podgrupa osób z cukrzyc¹ typu 2, to wydaje siê, e konsekwencje powik³añ naczyniowych cukrzycy stanowi¹ znaczn¹ czêœæ tego odsetka. Choroba niedokrwienna serca przebiega odmiennie u chorych na cukrzycê typu 2: rozwija siê w m³odszym wieku, przebiega czêsto w sposób niemy klinicznie, wystêpuje ze zbli on¹ czêstoœci¹ wœród kobiet i mê czyzn, w przypadku zawa³u serca wi¹ e siê ze zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹. W trwaj¹cych 10 lat, prospektywnych badaniach pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, przeprowadzonych w Wojewódzkiej Poradni Diabetologicznej w Warszawie, stwierdzono, e u 27,6% osób z cukrzyc¹ trwaj¹c¹ nie d³u ej ni 5 lat wystêpowa³a choroba niedokrwienna serca. U pacjentów choruj¹cych d³u ej ni 10 lat, czêstoœæ ta wzrasta³a do 46,5%. Niedokrwienie miêœnia sercowego nieme klinicznie wystêpowa³o a u 40% pacjentów ze zdiagnozowan¹ chorob¹ niedokrwienn¹ serca (15). Dane te ilustruj¹ znany fakt dwukrotnie wiêkszego ryzyka wyst¹pienia choroby niedokrwiennej serca u osób z cukrzyc¹ typu 2. Z badania Haffnera wynika, e w grupie pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, którzy nie przebyli zawa³u serca, ryzyko œmierci sercowej by³o równe ryzyku wystêpuj¹cemu u chorych bez cukrzycy po przebytym zawale. Zatem cukrzyca typu 2 stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca (16). NEFROPATIA CUKRZYCOWA JAKO PRZYCZYNA NIEPE NOSPRAWNOŒCI Do powstania niepe³nosprawnoœci w cukrzycy typu 2 prowadzi tak e koñcowe stadium nefropatii cukrzycowej terminalna niewydolnoœæ nerek. Powik³anie to prowadz¹ce przed er¹ dializoterapii do zgonu, obecnie dziêki nowoczesnemu leczeniu zapewnia d³u - sze prze ycie, pod warunkiem dostêpnoœci dla pacjenta aparatury dializacyjnej. W Stanach Zjednoczonych 40% pacjentów kwalifikowanych do dializ stanowi¹ pacjenci z terminaln¹ niewydolnoœci¹ nerek w przebiegu cukrzycy (17), zaœ z danych szacunkowych National Kidney Foundation wynika, e u 10-30% osób z cukrzyc¹ typu 2, rozwinie siê schy³kowa niewydolnoœæ nerek NIEPE NOSPRAWNOŒÆ NARZ DU WZROKU W CUKRZYCY Wysoki stopieñ niepe³nosprawnoœci powoduj¹ powik³ania oczne cukrzycy typu 2. W populacji generalnej cukrzyca jest odpowiedzialna za 6,2% niepe³nosprawnoœci w obrêbie narz¹du wzroku (18). Wiêksze wskaÿniki uszkodzenia narz¹du wzroku notuje siê w populacji ludzi m³odych z cukrzyc¹. W Stanach Zjednoczonych retinopatia cukrzycowa (³¹cznie cukrzyca typu 1 i 2) jest g³ówn¹ przyczyn¹ œlepoty u osób przed 75 rokiem ycia (19). W przypadku cukrzycy typu 2, po 20 latach trwania choroby, 7% chorych traci wzrok (20). PODSUMOWANIE Wszystkie wymienione powik³ania cukrzycy typu 2 generuj¹ niepe³nosprawnoœæ, a w konsekwencji wysokie koszty medyczne i spo³eczne. Powik³ania cukrzycy poch³aniaj¹

5 Cukrzyca jako przyczyna niepe³nosprawnoœci Nr % œrodków pieniê nych wydawanych na opiekê nad pacjentami z t¹ chorob¹ (21). Wydatki na opiekê medyczn¹ nad pacjentem z cukrzyc¹ s¹ od 2 do 4 razy wy sze od wydatków na pacjenta bez cukrzycy (22). Koszty finansowe s¹ ³atwe do policzenia, trudniej jest oszacowaæ lata niepe³nosprawnoœci, krótszego ycia, ludzkich tragedii. atwo mo na jednak wskazaæ obszary zaniedbañ. Z danych dla Polski wynika, e co drugi przypadek cukrzycy typu 2 jest nierozpoznany. W Stanach Zjednoczonych policzono, e cukrzyca pojawia siê od 4-7 lat przed postawieniem diagnozy (23). Du e znaczenie ma tu poziom wiedzy i zachowania zdrowotne pacjentów. Z badañ epidemiologicznych wynika, e wiele jest zaniedbañ zdrowotnych, które maj¹ bezpoœredni lub poœredni wp³yw na rozwój cukrzycy typu 2. Zwrócono tu uwagê na rolê aktywnoœci fizycznej; na przyk³ad: szybki marsz przez co najmniej 30 minut dziennie zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2 o 30 do 40% (24). Te i inne fakty wskazuj¹ na koniecznoœæ intensywniejszych dzia³añ profilaktycznych w zakresie promocji zdrowia, skierowanych nie tylko do grupy osób z rozpoczynaj¹c¹ siê cukrzyc¹, ale przede wszystkim do osób zdrowych, potencjalnie zagro onych t¹ chorob¹. Konieczne wydaje siê tak e prowadzenie badañ przesiewowych w celu wykrywania cukrzycy w pocz¹tkowym jej stadium. Pozwoli³oby to ograniczyæ koszty medyczne i spo- ³eczne choroby, których znacz¹c¹ pozycj¹ s¹ koszty powodowanej przez ni¹ niepe³nosprawnoœci. G Piechota, J Ma³kiewicz, ID Karwat DIABETES MELLITUS TYPE 2 AS A CAUSE OF DISABILITY SUMMARY Type 2 diabetes is a metabolic disease associated with a wide range of comorbidities and complications, including retinopathy and loss of vision, nephropathy and end-stage renal disease, peripheral neuropathy, cardiovascular diseases, lower extremity amputations due to diabetic foot. All this long term medical complications shorten life expectancy of the affected people and cause physical decline, which leads to disability. The importance of the problem results also from the prevalance of the disease. Diabetes is expected to increase worldwide from 135 million to 300 million people between 1995 and In Poland it is estimated that 2 million inhabitants have diabetes and half of these population is unaware of the condition. The aim of these review of the literature is to show all positive associations between diabetes and its complications leading to limitations and disability. The prevalance of the disability in the population of the people with diabetes is the sum of all diabetic complications and the process of aging. The diabetes epidemic affects the entire age range and the greatest absolute increase is occuring among the elderly. These informations suggest that the number of people at risk for physical limitations and disability, caused by diabetes will increase dramatically. If these process was not stopped, it would erode health status and quality of life of the great proportion of the society. PIŒMIENNICTWO 1. World Health Organization. Diabetes Mellitus fact sheet. Geneva: WHO;1998, National Center for Health Statistics. Health, United States, Washington DC: Goverment Printing Office; Szybiñski Z. Polish Multicenter Study on Diabetes Epidemiology Pol Arch Med Wewn 2001;106(3):751-8.

6 G Piechota, J Ma³kiewicz, ID Karwat 682 Nr 4 4. Boyle JP, Honeycutt AA, Narayan KM, i in. Impact of changing demography and disease prevalence in the U.S. Diabetes Care 2001;24: People With Diabetes Fear Disability More Than Death. Heart Disease Weekly, 2002;1(27): Gregg EW, Heckles GL, Williamson DF, i in. Diabetes and physical disability among U.S. adults. Diabetes Care 2000;23: Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, i in. Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care 2002;25: Volpato S, Ferruci L, Blaum C, i in. Progression of Lower-Extremity Disability in Older Women With Diabetes. Diabetes Care 2003;26: Sittonen OI, Niskanen LK, Lakso M, i in. Lower Extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. Diabetes Care 1993;1: Nazim A, Incidence of lower extremity amputations in diabetics. Pol Arch Med Wewn. 2001; 106(3): Deerochanawong C, Home PD, Alberti KG. A survey of lower limb amputation in diabetic patients. Diabetic Medicine 1992;9(10): Group TG, Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. The global lower extremity amputation study group. Br J Surg. 2000;87(3): Schwartz AV, Hillier TA, Sellmeyer DE, i in. Older women with diabetes have a higher risk of falls: a prospective study. Diabetes Care 2002;25: Nicodemus KK, Folsom AR. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women. Diabetes Care 2001;24(7): LuŸniak P, Czech A, Wojciechowska-LuŸniak A, i in. Epidemiologia choroby niedokrwiennej serca u osób z cukrzyc¹ typu 2 w Polsce. Terapia 2004;3(148): Haffner SM, Lehto S, Ronnemma T, i in. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339: National Institute of Health. Diabetes statistics. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Pantofliñski J, Kieltyka A, Szybiñski Z. Visual disability due to diabetes in Cracow voivodeship. Pol Arch Med Wewn. 2001;106(3): Ferris FL, Davis MD, Aiello LM. Review article-drug therapy: Treatment of diabetic retinopathy. New Engl J Med 2001;341: Sieradzki J. Przewlek³e powik³ania cukrzycy. Wyd 2. Kraków: Fundacja Rozwoju Diagnostyki Labolatoryjnej, 1999; Logminiene Z. Direct and indirect diabetes costs in the world. Medicina 2004;40(1): Hogan P. Economic costs of diabetes in the US in Diabetes Care 2003;26 (3): McKinlay J, Marceau L. US public health and the 21 st century: diabetes mellitus. Lancet 2000; 356: Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, i in. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes. JAMA 1999;282(15): Otrzymano: r. Adres autora: Lek. med. Grzegorz Piechota Katedra i Zak³ad Epidemiologii AM w Lublinie ul. Dr W. ChodŸki 1, Lublin tel. (81) grzespiech@poczta.onet.pl