Metody zapobiegania nawracającym chorobom zakaźnym w świetle aktualnej sytuacji epidemiologicznej na przykładzie krztuśca Janusz Ślusarczyk Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny
Plan prezentacji Choroby nowe i nawracające Zmiany w epidemiologii krztuśca Możliwe przyczyny Nowe szczepionki i ich stosowanie
Współczesne epidemie chorób zakaźnych Nature, 2008: Global trends in emerging infectious diseases (Jones i wsp.) Retrospektywne badania 335 ognisk epidemii chorób na świecie w latach 1940-2004 Wynik: szczyt nowych zakażeń - lata 1980-te (HIV)
Współczesne epidemie: fakty i wnioski EID hotspots : gęste zaludnienie, wielu podróżujących, skuteczny nadzór epidemiologiczny? Mapa ryzyka: epidemie przychodzą z sub- i tropików Azji i Afryki Etiologia: > 60% zoonozy (3/4 od zwierząt dzikich HIV, SARS) > 20% owady (komary malaria, denga) > 20% koszty postępu nauki mutacje, szczepy drobnoustrojów oporne na leki
Raport WHO, 1996: Emerging and re-emerging diseases Nowe: HIV, HCV Nawracające: gruźlica, krztusiec Wzrost zachorowań na krztusiec w latach 1990-tych W krajach rozwiniętych czynna immunoprofilaktyka niemowląt p/krztuścowi od lat 1950/60-tych DTPw Od lat 1980-tych: DTPa
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Krztusiec w Polsce 1991 2012 (na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH) 5000 4500 4000 3500 Zapadalność Liczba przypadków 14 12 10 3000 2500 2000 8 6 1500 1000 500 4 2 0 0
Zmiany w odsetkach występowania krztuśca w grupach wieku w Polsce w latach 2002 2010 (na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 15 10-14 5-9 0-4 30% 20% 10% 0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Przyczyny nawrotu krztuśca Obniżenie skuteczności szczepionek jako koszty postępu nauki? Zmiany genetyczne Bordetella pertussis Spadek poziomu swoistych przeciwciał
Porównawcze badania genetyczne szczepów B. pertussis Na podstawie badań polimorfizmu promotora genu (ptxp) toksyny krztuścowej nastąpiła ekspansja nowych szczepów produkujących większe ilości toksyny u osób z krztuścem wcześniej szczepionych w populacji Holandii wyższe poziomy przeciwciał potrzebne do neutralizacji? Czy presja szczepionkowa od lat 1950/60-tych wpływa na ewolucję i selekcję szczepów B. pertussis? Szczepienia przeciw krztuścowi w Senegalu rozpoczęto w 1987 brak polimorfizmu ptxp w izolowanych szczepach Mooi FR, van Loo IH, van Gent M i wsp. Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg Infect Dis 2009;15:1206-13.
odsetek Odporność p/krztuścowi u dzieci w Warszawie i we Wrocławiu 2001 Poziom przeciwciał p/krztuścowych u dzieci w wieku: 6, 7 i 8 lat 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6 7 8 wiek w latach Slusarczyk J, Dulny G, Nowak K i wsp. Immunity of children aged 6-8 against pertussis, tetanus and diphtheria. Przegl Epidemiol 2002;56:39-48. ujemne +/- dodatnie
odsetek chłopcy 100% 80% 60% 40% 20% 0% 6 7 8 wiek w latach
odsetek dziewczęta 100% 80% 60% 40% 20% 0% 6 7 8 wiek w latach dodatnie +/- ujemne
Krztusiec w Polsce po wprowadzeniu dawki przypominającej szczepionki u dzieci w 6 rż (2004 2012) (na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH) 5000 14 4500 4000 3500 Zapadalność Liczba przypadków 12 10 3000 2500 2000 8 6 1500 1000 500 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0
Szczepionki p/krztuścowi dla młodzieży i dorosłych Na bazie szczepionek DTPa Obniżona zawartość antygenów szczepionkowych dtpa Szczepionka dtpa-ipv dla osób podróżujących do regionów występowania polio
Krztusiec w USA epidemia w stanie Kalifornia Pertussis Report, October 26, 2010; California Department of Public Health (CDPH): http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/documents/pertussisreport2010-10-26.pdf
California Department of Public Health - nowe prawo obowiązujące od 2011 With more than 7800 confirmed cases and the deaths of 10 infants California experienced its worst outbreak of pertussis in more than 50 years (Governor Schwarzenegger) (cdph.ca.gov) Od 1 lipca 2011 wszyscy uczniowie szkół średnich chcąc kontynuować naukę muszą posiadać certyfikat szczepienia Tdpa
Wyniki badań epidemiologicznych PL grant naukowy GSK Ogólnopolskie badanie epidemiologii krztuśca ; 07/2009-06/2011 (Stefanoff i wsp., poster ESPID 2011) 86 poradni POZ wylosowanych z ponad 6000 z terenu PL, 2724 pacjentów: zapadalność 177,9/100 000, przewaga > 40 lat; realne zakażenie znacznie częstsze niż w raportach F - Paryż i okolice (Lassere i wsp., Eurosurveillance 2011); 44 gabinety GP s, pacjenci z kaszlem > 7 dni, PCR i ELISA: 23% zakażenie B. pertussis; 145/100 000 Europa: zapadalność 5,5 155/100 000 (Celentano i wsp., Pediatr Infect Dis J, 2005)
Dorośli jako źródło zakażenia noworodków i niemowląt Niemcy: źródłem zakażenia w 15% przypadków krztuśca u najmłodszych byli rodzice lub dziadkowie (Wirsing von Konig i wsp., 1998) Francja: 2/3 osób stanowiących źródło zakażenia miało > 18 lat (Grimprel i wsp., 1999) Japonia: źródłem zakażenia w 16% przypadków wśród niemowląt < 1 rż była osoba dorosła (Aoyama i wsp., 1995) USA: źródłem zakażenia niemowląt były ich matki z kaszlem utrzymującym się > 7 dni (Iruzieta i wsp., 1996)
Holandia 2010 - źródłem zakażenia hospitalizowanych dzieci z krztuścem są członkowie rodziny Inni dorośli; 4% Ojcowie; 17% Rodzeństwo; 41% Matki; 38% de Greeff SC, Mooi FR, Westerhof A i wsp. Pertussis disease burden in the household: how to protect young infants. Clin Infect Dis. 2010;50:1339-45.
Czy stosowanie szczepionek dtpa wpłynie na zmiany epidemiologii krztuśca? Szczepionki dtap otworzyły nową erę w szczepieniach przeciw krztuścowi; dawki dodatkowe, zastępowanie dawek przypominających Td, strategia kokonu Szczepienia personelu ochrony zdrowia Niemcy od 2003 Obecne zalecenia: dawka przypominająca Td co 10 lat Rozważanie: dawka dtap choćby jednorazowo, lub co 10 lat sytuacja epidemiologiczna, wyniki badań klinicznych i analizy kosztów będą podstawą przyszłych decyzji
Współczesne sposoby immunoprofilaktyki krztuśca z zastosowaniem szczepionek dtpa jako dawka przypominająca Dzieci starsze (5-7 lat) Nastolatki (do 19) Młodzi dorośli (27-28 lat, Francja) Co 10 lat od 16 rż (Austria, Luksemburg) Zmiana w Rozporządzeniu MZ (18.08.2011) w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych: Szczepienie obowiązkowe przeciw krztuścowi obejmuje dzieci i młodzież od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia
Country Pa/Pw vaccine Booster Age Country-specific link Austria Pa Yes 12 24 months, 13 16 years (dtpa), every 10 years thereafter (dtpa) Belgium Pa Yes 15 months, 5 7 years, 14 16 years (dtpa), cocooning Bulgaria Cyprus Czech Republic Pa and Pw Pa and Pw Yes 2 years http://www.bmgf.gv.at/ http://www.vlaanderen.be/ http://gezondheid.be/ http://health.fgov.be Yes 15 20 months, 4 6 years http://www.moh.gov.cy/moh/m oh.nsf/index_gr/index_gr?ope ndocument Pa Yes 11 months and 1 week 18 months, 5 years, 10 11 years http://www.szu.cz/ Denmark Pa Yes 5 years http://www.ssi.dk/sw379.asp Estonia Pa Yes 2 years, 6 7 years http://www.tervisekaitse.ee/ Finland Pa Yes 4 years, 14 15 years (dtpa) France Pa Yes 16 18 months, 11 13 years, 27 28 years, cocooning Germany Pa Yes 11 14 months, 5 6 years (dtpa), 9 17 years (dtpa), cocooning, adults Greece Pa Yes 15 18 months, 4 6 years http://www.ktl.fi http://www.santejeunessesports.gouv.fr/ http://www.rki.de/cln_011/nn_2 26928/EN/Home/homepage node.html nnn=true Hungary Pa Yes 18 months, 6 years http://www.oek.hu/oek.web Ireland Pa Yes 4 5 years http://www.hpsc.ie/hpsc/ Italy Pa Yes 5 6 years, 11 15 years (dtpa) http://www.ministerosalute.it/ Latvia Pa Yes 18 months http://www.sva.lv/eng/vaccinati on_calendar.php Lithuania Pa Yes 18 months, 6 7 years http://www3.lrs.lt/pls/inter2/dok paieska.showdoc_l?p_id=2902 62 Luxembourg Pa Yes 12 months, 5 6 years, 15 16 years (dtpa), every 10 years thereafter (dtpa) Malta Pa and Pw Yes 12 18 months Netherlands Pa Yes 11 months, 4 years http://www.minvws.nl/en/ http://www.rivm.nl/vtv/object_d ocument/o2434n19767.html Poland Pa and Pw Yes 16 18 months (DTPw), 6 years (DTPa) http://www.gis.gov.pl Portugal Pa Yes 18 months, 5 6 years http://www.dgs.pt/ Romania Pw Yes 12 months, 30 35 months Slovakia Pa and Pw Yes 2 years (DTPw) 5 years (DTPw) http://www.uvzsr.sk/ Slovenia Pa Yes 12 24 months http://www.ivz.si/index.php?ak cija=kategorija&k=39 http://www.ivz.si/index.php?ak cija=podkategorija&p=89
B. pertussis: zakażenie i choroba w przyszłości Programy szczepień dzieci okazały się skuteczne, ale nie zahamowały krążenia B. pertussis Szczepienia młodzieży i dorosłych nowymi szczepionkami dtpa mogą jeszcze bardziej ograniczyć zachorowalność i potencjalny rezerwuar B. pertussis Badania dynamiki spadku poziomu anty-per i anty-fim u dorosłych potwierdzają, że dawki przypominające szczepionki dtpa co 10 lat mogą być wystarczające (Le i wsp., J Infect Dis 2004) Refundacja kosztów szczepionki może wpłynąć na jej upowszechnienie i wzrost liczby zaszczepionych osób