DATA WPŁYWU WNIOSKU Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy NR EWIDENCYJNY WNIOSKU.. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym./ ( dotyczy zasiłku szkolnego przyznawanego na podstawie art.. 90c, art.90e, ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z 2004r. z późniejszymi zmianami) UWAGA WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE NIE DŁUŻSZYM NIŻ DWA MIESIĄCE OD DNIA WYSTĄPIENIA ZDARZENIA LOSOWEGO UZASADNIAJĄCEGO JEGO PRZYZNANIE PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁMNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM Wniosek należy wypełnić czytelnie, dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim długopisem I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły II. DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko Imiona Adres zameldowania Kod pocztowy Województwo Adres zamieszkania* (należy wypełnić wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania) MAZOWIECKIE Miejscowość Telefon kontaktowy Kod pocztowy - Miejscowość Województwo III. DANE UCZNIA Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Adres zamieszkania MAZOWIECKIE Telefon kontaktowy Kod pocztowy - Miejscowość IV. INFORMACJA O SZKOLE, do której uczęszcza w roku szkolnym. Nazwa szkoły Typ szkoły szkoła podstawowa gimnazjum liceum technikum szkoła zawodowa Klasa policealna kolegium inne 1
Adres szkoły Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu V. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (INFORMACJA DOTYCZĄCA ZDARZENIA LOSOWEGO - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) VI. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO: VII. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW (w miesiącu poprzedzającym zajście zdarzenia losowego). Oświadczam, że miesięczny dochód na jednego członka w rodzinie w miesiącu poprzedzającym zajście zdarzenia losowego wynosił... zł VIII. PROSZĘ O PRZYZANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO W FORMIE x" należy zaznaczyć wybraną formę/formy 1. Świadczenia pieniężnego na pokryciem wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 2. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym: zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu a edukacyjnego b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym c zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów itp. d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje e procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy) 2
IX. UZASADNIENIE WYBRANEJ FORMY ZASIŁKU SZKOLNEGO X. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 2. Zapoznałem/am się z zasadami przyznawania zasiłku szkolnego dla uczniów. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). miejscowość, data XI. ZAŁĄCZNIKI NAZWA ZAŁĄCZNIKA Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Podpis wnioskodawcy należy zaznaczyć x" Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków - właściwe podkreślić Zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego Kopia odpisu wyroku sądowego-(kopia potwierdzona przez sąd) mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów oświadczenie)- właściwe podkreślić Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 3
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie osoby prowadzące działalność gospodarczą (patrz pouczenie). Zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodach netto, ucznia odbywającego płatną praktykę zawodową. Inne dokumenty wymienić, jakie:...... 4
POUCZENIE Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego w szczególności: - pożaru lub zalania mieszkania, - nagłej choroby w rodzinie ucznia, - śmierci rodzica lub prawnego opiekuna, - nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia, - kradzieży w mieszkaniu ucznia, - nagłej, niezawinionej utraty pracy przez rodzica lub prawnego opiekuna, - innych nagłych okoliczności losowych, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej rodziny. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym lub w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku. Wykaz dokumentów do ustalenia dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: UWAGA: Do wniosku należy załączyć oryginalne dokumenty lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopia (potwierdzona przez ZUS) decyzji ZUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej - własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego (w przypadku ubiegania się o pomoc dla uczniów, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych), wyrok sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych lub wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej,(potwierdzone przez instytucję która je sporządziła) oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, zaświadczenie o przyznaniu świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego nakaz płatniczy lub zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawionego przez właściwy urząd gminy, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł), w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, inne, mające wpływ na uzasadnienie stanu faktycznego. 5
II. Zasiłek szkolny Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art.6 ust.2. pkt.2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r, o świadczeniach rodzinnych. 4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. ( WSZ) III. Rządowy program pomocy Wyprawka szkolna 1. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2009/2010 naukę (...) w I klasie gimnazjum. 6