Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 225/2014 Wójta Gminy Włocławek z dnia 18 sierpnia 2014r. W N I O S E K Do Dyrektora o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 roku Wyprawka szkolna, na dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów w roku szkolnym 2014/2015 Druk nr 1 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III i VI szkoły podstawowej I.WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć znakiem x ) rodzic, prawny opiekun rodzic zastępczy nauczyciel pracownik socjalny inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy II.DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania III.INFORMACJE O SZKOLE W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa
IV. WNIOSKOWANA FORMA DOFINANSOWANIA pomoc może być udzielona w jednej formie ( należy postawić znak x ): dofinansowanie zakupu podręczników do klasy II -III szkoły podstawowej do 225 zł; dofinansowanie zakupu podręczników do klasy VI szkoły podstawowej do 325 zł; V.DANE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. VI. ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU t.j. w 2014r. [ Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota,, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.1456 ze zm. ) czyli 539 zł. netto]. Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota ) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, dodatki: z tyt. urlopu wychowawczego, z tyt. urodzenia dziecka, z tyt. samotnego wychowywania dziecka, z tyt. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, z tyt. kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, z tyt. rozpoczęcia roku szkolnego, z tyt. podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania) 3. Zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny 4. Emerytury, renty inwalidzkie, renty socjalne, renty strukturalne i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 5. Stałe zasiłki z pomocy społecznej
6. Dodatek mieszkaniowy 7. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 8. Zasiłek dla bezrobotnych 9. Dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 207 zł.) 10. Dochody z działalności gospodarczej Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych 11. (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 12. Inne dochody np. praca dorywcza, za granicą RP ŁĄCZNY DOCHÓD MIESIĘCZNY NETTO Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) VII. INNE PRZYCZYNY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W PRZYPADKACH OKREŚLONYCH w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 182 ze zm. ) ( wypełnia tylko wnioskodawca, którego kryterium dochodowe w rodzinie przekracza 539 zł. netto na osobę, a której rodzina znajduje się w trudnej sytuacji życiowej/losowej, której powodem są*: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie niepełnosprawność klęska żywiołowa lub ekologiczna potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa *właściwe zaznaczyć UZASADNIENIE: ( należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie)..
VIII. W załączeniu przedkładam: 1). 2). 3). 4). 5). 6). 7). 8). 9). 10). IX. OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)... (miejscowość, data)... (podpis wnioskodawcy) X. DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA A. Uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód netto na osobę w rodzinie przekracza/ nie przekracza kryterium dochodowe. B. Uczeń pochodzi z rodziny, która przekracza kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji w związku z (szczegółowe uzasadnienie we wniosku). W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie/negatywnie i przyznano dofinansowanie na zakup podręczników szkolnych w kwocie: zł Data:.. ( podpis i pieczęć dyrektora)
POUCZENIE 1.Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014, poz. 1024), dofinansowanie na zakup podręczników przysługuje uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2014/2015 naukę w klasach: II, III i VI szkoły podstawowej: a) pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 ze zm.) czyli 539 zł netto, b) pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( t.j. Dz. U. z 2013 r. poz.182 ze zm. ), na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2014 będzie wynosić: dla uczniów klas II-III szkoły podstawowej do kwoty 225 zł. dla uczniów klas VI szkoły podstawowej - do kwoty 325 zł. 2. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015 w terminie do dnia 12 września 2014 r. 3. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów osiągniętych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia - oświadczenie o wysokości dochodów. 4. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. 5. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny w której dochód przekracza 539 zł. na osobę, a którego rodzina znajduje się w trudnej sytuacji życiowej/losowej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy wypełnić pkt VII wniosku. 6. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dyrektorowi szkoły dowodów zakupu podręczników do wysokości wartości pomocy, o której mowa w pkt. 1 : a) w przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna. b) w przypadku zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, nazwę i adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników lub materiałów edukacyjnych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu ( np. rada rodziców) na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały edukacyjne.