Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu Wyprawka Szkolna w 2015 r.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 331/2015 Burmistrza Miasta i Gminy Końskie z dnia 13 lipca 2015 roku Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu Wyprawka Szkolna w 2015 r. I. DANE WNIOSKODAWCY: Dane osobowe rodzica/ prawnego opiekuna Imię i nazwisko Adres do korespondencji Nr telefonu Numer konta* na które należy dokonać zwrotu kosztów zakupu podręczników *w przypadku braku konta bankowego należy wpisać: brak II. DANE OSOBOWE UCZNIA: Nazwisko Imiona PESEL Dane osobowe ucznia Nazwa szkoły W roku szkolnym 2015/2016 Informacja o szkole, do której uczęszcza uczeń uczeń uczęszcza do klasy (wpisać słownie) Uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanej dalej ustawą, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych - z wyjątkiem klas I, II i IV, gimnazjów - z wyjątkiem klasy I, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi (należy zaznaczyć odpowiednią niepełnosprawność) słabowidzący niesłyszący słabosłyszący z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej W załączeniu należy przedstawić kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Uwaga: W przypadku zaznaczenia określonego stopnia niepełnosprawności, nie uwzględnia się pkt III i pkt IV. 1

2 III. DOFINANSOWANIE NA PODSTAWIE KRYTERIUM DOCHODOWEGO. (należy wybrać (podkreślić), jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód** (**- w objaśnieniach) na osobę nie przekracza kwoty 574 zł). Ubiegam się o dofinansowanie do zakupu podręczników na podstawie kryterium dochodowego w związku z tym załączam: [podkreślić 1) lub 2) w przypadku wyboru pkt 1) nie zachodzi potrzeba przedłożenia zaświadczenia pkt 2) ] 1) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, 2) zaświadczenie o wysokości dochodów** w mojej rodzinie (należy uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące). Oświadczam, że moja rodzina składa się z.. osób pozostających we (liczba osób) wspólnym gospodarstwie domowym, miesięczny dochód na jedna osobę wynosi. IV. Dofinansowanie poza kryterium dochodowym (należy wybrać (podkreślić) jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód** przekracza na osobę 574 zł, a zachodzi przynajmniej jedna z okoliczności**** (****- w objaśnieniach) o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej: 1. Wskazanie zachodzącej(-cych) okoliczności: 2. Krótkie uzasadnienie dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. Końskie, r.... (podpis rodzica/ prawnego opiekuna) Podstawa prawna: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U.2015 poz. 938) 2

3 Objaśnienia do wniosku 1. Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza uczeń do dnia 7 września 2015 r. 2. W roku szkolnym 2015/2016 uprawnionymi do otrzymania pomocy w ramach programu Wyprawka szkolna są uczniowie pobierający naukę w klasie III szkoły podstawowej oraz uczniowie klasy IV technikum: 2a) z rodzin, w których dochód ( **- w rozumieniu Art. 3. Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U j.t.) miesięcznie na jedną osobę w rodzinie (wspólnie gospodarujących) nie przekracza kwoty 574 zł (netto). dochód - oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych dochód rodziny - oznacza to sumę dochodów członków rodziny (wspólnie gospodarujących) ; dochód członka rodziny - oznacza to przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. 2b) z rodzin, bez względu na kryterium dochodowe, w których zachodzi przynajmniej jedna z okoliczności**** o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U j.t.): a) ubóstwo, b) sieroctwo, c) bezdomność, d) bezrobocie, e) niepełnosprawność, f) długotrwała lub ciężka choroba, g) przemoc w rodzinie, h) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi i) potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, j) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, k) trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, l) trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, m) alkoholizm lub narkomania, n) zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe, o) klęski żywiołowe lub ekologiczne, 3. Uczniowie: a) słabowidzący, b) niesłyszący, c) słabosłyszący, d) z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, e) z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, f) z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, g) z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, h) z niepełnosprawność wymieniona powyżej - posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanej dalej ustawą, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych - z wyjątkiem klas I, II i IV, gimnazjów - z wyjątkiem klasy I, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów 3

4 ogólnokształcących, techników lub szkół specjalnych przyspasabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klasy I i II szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania 1) dla uczniów uczęszczających do klasy III szkoły podstawowej; 2) dla uczniów uczęszczających do klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia; 3) dla uczniów: a) słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: klasy III szkoły podstawowej oraz klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, b) z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do: klas III, V i VI szkoły podstawowej lub klas II i III gimnazjum niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; 4) dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych dla uczniów: 1) niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: klasy III szkoły podstawowej lub klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, 2) z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do: klas III, V i VI szkoły podstawowej lub klas II i III gimnazjum korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego, koszt dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych nie może być wyższy niż 192,50 zł dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących,z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: klas V i VI szkoły podstawowej, klas V i VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia lub klas II i III ogólnokształcącej szkoły baletowej, niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualnąw stopniu lekkim, z niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: klas V i VI szkoły podstawowej, klas V i VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia lub klas II i III ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego, koszt dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego nie może być wyższy niż 308,00 zł Kwota dofinansowania do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł do kwoty 770 zł do kwoty 325 zł do kwoty 770 zł 4

5 dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej uczęszczających do: klas II i III gimnazjum, klas II i III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas II i III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych lub klas V i VI ogólnokształcącej szkoły baletowej, niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: klas II i III gimnazjum, klas II i III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas II i III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych lub klas V i VI ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego, koszt dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego nie może być wyższy niż 303,50 zł dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do zasadniczej szkoły zawodowej 1) dla uczniów klasy IV technikum; 2) dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczających do: liceum ogólnokształcącego, technikum, klas IV VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas IV VI ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, liceum plastycznego lub klas VII IX ogólnokształcącej szkoły baletowej do kwoty 350 zł do kwoty 607 zł do kwoty 390 zł do kwoty 445 zł 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu w szkole do której uczęszcza uczeń dowodu zakupu: a) w przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon. W wyjątkowych sytuacjach oświadczenie rodzica o zakupie podręczników zawierające ich wykaz, kwoty oraz informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - "Wyprawka szkolna, b) w przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników zwracane są rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręcznik. 5