Ocena przydatności przestrzennego planowania leczenia implantoprotetycznego w oparciu o analizę badania tomograficznego

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 6, 445-453 Ocena przydatności przestrzennego planowania leczenia implantoprotetycznego w oparciu o analizę badania tomograficznego Evaluation of three dimensional implant treatment planning based on computed tomography analysis Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implantologia, planowanie leczenia, szablony stereolitograficzne, NobelGuide KEY WORDS: implantology, implant treatment planning, stereolithographic templates, NobelGuide Streszczenie Wstęp. Jednym z najważniejszych etapów postępowania implantologicznego jest planowanie oparte na skrupulatnie prowadzonej diagnostyce, umożliwiające odpowiednią kwalifikację pacjentów oraz wybór optymalnej w danym przypadku metody postępowania. Kwalifikacja do leczenia wymaga, poza obowiązkowym wywiadem ogólnym oraz specjalistycznym popartym badaniem klinicznym, wykonania szeregu badań pomocniczych z zakresu radiologii stomatologicznej. Stosowane w celu wspomagania planowania leczenia implantologicznego systemy oprogramowania, oparte na analizie tomografii komputerowej, pozwalają dodatkowo na przeniesienie ustalonego planu leczenia do warunków klinicznych za pomocą szablonów chirurgicznych wykonywanych w technologii stereolitografii. Materiał. Materiał do badań stanowiła grupa 60 pacjentów o zróżnicowanych potrzebach protetycznych, u których przeprowadzono etap diagnostyczny i planowanie leczenia z zastosowaniem systemu NobelGuide. Metoda. Po wstępnej kwalifikacji u pacjentów wykonywano szablon radiologiczny oparty, w zależności od klasy braków zębowych, na zębach pacjenta, zębach i błonie śluzowej lub tylko błonie śluzowej. W szablonie radiologicznym umieszczano kuliste markery z gutaperki. Dodatkowo wykonywano silikonowy indeks zwarciowy i przeprowadzano badanie tomograficzne w technice podwójnego skanowania uzyskując zapis tkanek twardych Summary Introduction. The diagnostics and planning are the most important stages in implant treatment allowing proper qualification of patients and selecting the optimal method of treatment. The selection of patients for the implant treatment requires an overall and specialised clinical examination expanded with the radiologic examination. The implant treatment planning software helps to transfer the planned treatment to the patient with the use of stereolithographically manufactured surgical templates. The aims of the present research include the estimation of usefulness of the newest diagnostic measures based on the computed tomography allowing the treatment planning in cases of patients with various treatment needs, and classification of failures in implant treatment with the use of stereolitographic surgical templates. Material. The material consisted of 60 patients of various prosthetic needs, who underwent the diagnostic procedures and implant treatment planning in the NobleGuide system. Method. After the initial qualification for the implant treatment the authors prepared the radiographic guide supported, depanding on the patients prosthodontic situation, on teeth, teeth and mucosa, or only the musosa. The radiographic guide had the round guttapercha markers for the double scanning. The radiographic index was also prepared and the computed tomogra- 445

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska pacjenta oraz kształtu szablonu radiologicznego. Dzięki obecności markerów radiologicznych poddane konwersji do trójwymiarowych modeli obrazy powyższych struktur zestawiano w wirtualnej trójwymiarowej przestrzeni i przeprowadzano planowanie leczenia zgodnie ze wskazaniami wynikającymi z rodzaju braków zębowych. U pacjentów zakwalifikowanych do dalszego etapu postępowania leczniczego wykonywano etap chirurgiczny w technice bezpłatowej z zastosowaniem indywidualnie przygotowanego w technologii stereolitografii szablonu chirurgicznego. Łącznie wprowadzono 119 wszczepów systemu Brånemarka w pozycjach odpowiadających wszystkim grupom braków zębowych. Zabiegi z wykorzystaniem szablonów stereolitograficznych przeprowadzono u 24 pacjentów o warunkach anatomicznych pozwalających na implantację w powyższej metodyce. Wyniki. W okresie obserwacji obejmującym 24 miesiące utracono 12 wszczepów, co stanowi 10,08% wszystkich implantów (odsetek powodzenia leczenia SR = 89,92%) oraz 32,43% z 33 wszczepów obciążonych natychmiastowo (odsetek powodzenia leczenia SR = 67,57%). Wszystkie stwierdzone niepowodzenia wystąpiły w pierwszych 12 miesiącach obserwacji u pacjentów z grupy natychmiastowego obciążenia funkcjonalnego wszczepów przy brakach klasy V (3 w szczęce, 9 w żuchwie) i dotyczyły wszczepów ustawionych najbardziej dystalnie w łuku zębowym. Wnioski. Przestrzenne planowanie leczenia implantologicznego z wykorzystaniem trójwymiarowych modeli tkanek twardych pozwala na przeprowadzenie zabiegu implantacji w okolicach wymagających precyzyjnego pozycjonowania wszczepów. Szablony chirurgiczne wykonywane w technice stereolitografii stanowią istotne uzupełnienie przestrzennego planowania leczenia umożliwiając przeniesienie go do warunków klinicznych w technice bezpłatowej. Powodzenie leczenia implantologicznego z zastosowaniem szablonów chirurgicznych wykonywanych w technice stereolitografii jest wypadkową szeregu składowych: sposobu wykonania szablonu radiologicznego, przeprowadzenia badania tomograficznego, konwersji jego wyników, wirtualnego planowania leczenia, przebiegu etapu chirurgicznego oraz metody obciążenia wszczepów. Natychmiastowe obciążenie wszczepów uzupełnieniem protetycznym wykonanym przed zabiegiem, traktować należy jako opcjonalne uzupełnienie postępowania leczniczego u pacjentów z bardzo dobrymi warunkami kostnymi, oraz pacjentów z brakami częściowymi klasy II, u których uniknąć można okluzyjno-artykulacyjnego przeciążenia uzupełnienia tymczasowego we wczesnym okresie osteointegracji. phy scanning was performed in the double scanning technique, with the patients hard tissues and the radiographic guide saved as the DICOM files. The guttapercha markers allowed for the correlation of the two above structures in the virtual three dimensional space. The implant planning was performed according to the prosthodontic needs of the patients. The group of the patients qualified for the further flapless surgical procedures had the individual stereolithographic surgical template prepared. In total, 119 Branemark implants were placed in positions of all possible groups of lacking teeth. The flapless surgeries were performed in 24 patients with a bone quantity and quality allowing the flapless implantations. Results. The observaton period of 24 months resulted in the loss of 12 implants (10,08% of implants placed, SR=89.92%), which was 32,43% of the 33 immediately loaded implants (SR=67,57%). All 12 implants failed in the first 12 months of the observation in the group of totally edentulous patients with the immediately loaded implants (3 in the maxilla and 9 in the mandible), and all of the failed implants were the most distally placed in the dental arch. Conclusions. The three dimensional implant treatment planning using the virtual models of the hard tissues allows for impantation in the areas requiring high precision of implant site preparation. The stereolithographic surgical templates are a valuable complement to the implant treatment planning allowing for the transfer of planning to the patient. The success of the implant treatment with the use of the stereolithographic surgical templates is a result of a number of variables: the method of radiographic guide preapration, the method of the CT analysis, the proper implant planning, the course of the surgical stage and the method on implant loading. The immediate loading of implants with a FPD prepared before the surgical stage should be regarded as an optional supplement to the implant planning system and should only be performed in partial cases with a possibility of occlusal alleviation in the time of early osseointegration. 446 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Implantoprotetyka Wstęp Jednym z najważniejszych etapów postępowania implantologicznego jest planowanie oparte na skrupulatnie prowadzonej diagnostyce, umożliwiające odpowiednią kwalifikację pacjentów oraz wybór optymalnej w danym przypadku metody postępowania. Kwalifikacja do leczenia wymaga, poza obowiązkowym wywiadem ogólnym oraz specjalistycznym popartym badaniem klinicznym, wykonania szeregu badań pomocniczych z zakresu radiologii stomatologicznej (1). W każdym przypadku planowania leczenia protetycznego niezbędne jest RTG pantomograficzne, stąd także w implantologii stanowi ono podstawę oraz punkt wyjścia do ewentualnych dalszych badań radiologicznych w zakresie obszaru implantacji. Coraz częściej stosowanym w diagnostyce implantologicznej narzędziem jest badanie tomograficzne (2). Rozwój cyfrowych technik radiologicznych i związane z nim zmniejszenie dawki promieniowania X przypadającego na jednostkowe badanie tomograficzne powoduje, że bilans korzyści i ryzyka związanego ze stosowaniem powyższej metody stale przesuwa się, znacząco zwiększając zakres wskazań do jego przeprowadzania (3). Badanie tomograficzne zajmuje kluczową pozycję w diagnostyce ogólnomedycznej, w stomatologii wciąż jest badaniem dodatkowym wykonywanym w przypadku, niemożliwych do rozwikłania z wykorzystaniem klasycznych metod, wątpliwości diagnostycznych. Dopiero implantologia stomatologiczna coraz odważniej wprowadza tę metodę obrazowania do kanonu obowiązkowych badań dodatkowych niezbędnych do planowania leczenia (4). U pacjentów z trudnymi pod względem ilości i jakości tkanki kostnej warunkami, u których margines błędu w pozycjonowaniu wszczepów jest minimalny, wykorzystanie tomografii komputerowej staje się coraz częściej metodą postępowania z wyboru (5). W stomatologii, poza aparaturą do wykonywania tomografii spiralnej, coraz częściej stosowane są także aparaty z wiązką stożkową, cechujące się znacząco niższą dawką promieniowania w porównaniu do opisywanych powyżej tomografów (6). Jest to aparatura, której rozmiary i budowa predestynują ją do badania w obrębie głowy (7). Wiązka promieniowania emitowana w formie stożka pada na dwuwymiarowy detektor w formie płyty, rejestrujący dane w postaci objętościowej. To rozwiązanie pozwala na uzyskanie pełnego obrazu głowy pacjenta po zaledwie jednym pełnym obrocie głowicy. Dzięki temu aparatura znacznie wydajniej wykorzystuje promieniowanie X, co skutkuje znaczącą redukcją dawki przypadającej na jedno badanie. Szczegółowość obrazowania jest wciąż nieco niższa niż w przypadku tomografów spiralnych, natomiast znaczna redukcja rozmiarów i kosztów aparatury w połączeniu ze zmniejszeniem ekspozycji powoduje, że wykorzystanie tomografów z wiązką stożkową staje się racjonalną alternatywą w diagnostyce stomatologicznej oraz w chirurgii szczękowo-twarzowej (8). Dzięki ustanowieniu jednego standardu zapisu plików badania tomografii komputerowej DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), możliwe jest eksportowanie jego wyników do zewnętrznych systemów oprogramowania niezależnie od producenta aparatu tomograficznego (9). Dostępne obecnie systemy wspomagające planowanie leczenia implantologicznego wykorzystują w pełni zalety obrazowania tomograficznego, pozwalając na dowolne tworzenie rekonstrukcji tkanek, ze szczególnym uwzględnieniem analizy wymiaru przedsionkowo-językowego wyrostka zębodołowego, niedostępnego dla pozostałych metod radiologicznych badań dodatkowych stosowanych w stomatologii. Istotną zaletą jest ponadto możliwość uzyskiwania rekonstrukcji obrazu przy zachowaniu skali 1:1, pozwalającej na dokonywanie dokładnych pomiarów, co eliminuje niepewność obecną przy analizie prześwietleń pantomograficznych wynikającą z konieczności opierania się na orientacyjnych wartościach powiększenia obrazu. Powyższa cecha badania TK pozwoliła producentom systemów oprogramowania na wprowadzenie trójwymiarowych modeli wszczepów w postaci plików kompatybilnych z systemem AutoCad i ich dowolnego pozycjonowania wyrzutowanego odpowiednio na trójwymiarowy model tkanek pacjenta. Optymalne pozycjonowanie implantów pod kątem planowanego ustawienia zębów stało się możliwe dzięki wprowadzeniu do systemów CAD metod podwójnego skanowania tomograficznego, wykorzystującego systemy nieprzeziernych dla promieniowania rentgenowskiego markerów rozmieszczonych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 447

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska w szablonie radiologicznym pozostającym w jamie ustnej pacjenta w trakcie badania. Materiał i metoda W badaniach prowadzonych w Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS WUM diagnostykę z wykonaniem badania tomograficznego w technice podwójnego skanowania przeprowadzono u sześćdziesięciu pacjentów (czterdziestu jeden z brakami w szczęce i dziewiętnastu z brakami w żuchwie). Po zaplanowaniu i zaakceptowaniu planu leczenia do dalszego postępowania z wykorzystaniem wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych, zakwalifikowano grupę dwudziestu czterech pacjentów (jedenaście kobiet i trzynastu mężczyzn). Etap chirurgiczny polegał na przeprowadzeniu bezpłatowych zabiegów wprowadzenia implantów poprzez tuleje w szablonie chirurgicznym z wykorzystaniem dedykowanego instrumentarium chirurgicznego. W opisywanej grupie wprowadzono sto dziewiętnaście wszczepów śródkostnych typu Brånemarka (NobelBiocare) (tab. I), w tym sto jeden w szczęce i osiemnaście w żuchwie. Z grupy sześćdziesięciu pacjentów wstępnie zakwalifikowanych do opisywanej metodyki postępowania implantoprotetycznego dziewiętnaście osób (31,67%) wykluczono z powodu konieczności wykonania śródzabiegowej augmentacji lub plastyki wyrostka zębodołowego, uniemożliwiających przeprowadzenie zabiegu metodą bezpłatową. U kolejnych siedemnastu osób (28,33%) odstąpiono od leczenia z zastosowaniem wszczepów w wyniku braku odpowiednich warunków anatomicznych, przy braku zgody pacjentów na augmentację. Pacjenci, u których przeprowadzono zabiegi z zastosowaniem szablonów chirurgicznych wykonanych w technice stereolitografii charakteryzowali się zróżnicowanymi klasami braków zębowych zarówno w łuku objętym leczeniem implantoprotetycznym, jak i w łuku przeciwstawnym (tab. II). W zależności od indywidualnych warunków klinicznych, zapewniających wysoką stabilność pierwotną implantów dzięki odpowiedniej ich długości oraz jakości tkanki kostnej, u siedmiu pacjentów podjęto decyzję o ich natychmiastowym obciążeniu (łącznie trzydzieści siedem wszczepów: dwadzieścia jeden w szczęce, szesnaście w żuchwie), natomiast pozostałe siedemnaście zabiegów zakończono przykręceniem do wszczepów śrub zamykających zgodnie z klasycznym protokołem Brånemarka (łącznie osiemdziesiąt swa wszczepy: osiemdziesiąt w szczęce, dwa w żuchwie). W przypadkach natychmiastowego obciążania wprowadzonych implantów wykonywano gipsowy model roboczy z replikami implantów, odlewany po ich odpowiednim umocowaniu w szablonie chirurgicznym z zastosowaniem prowadnic typu Guided Cylinder with Pin. Po zainstalowaniu replik rynienkę szablonu chirurgicznego odpowiadającą kształtem przebiegowi wyrostka zębodołowego wypełniano do poziomu platform replik wszczepów materiałem imitującym tkanki miękkie (tzw. maską dziąsłową) i dopełniano gipsem IV klasy twardości. Na tak powstałym modelu wykonywano most z tworzywa akrylowego wzmocnionego taśmą z włókna szklanego, wykorzystując dedykowane do systemu NobelGuide łączniki typu Guided Abutment. Uzupełnienie tymczasowe dzięki powyższej procedurze wykonywane było jeszcze przed etapem chirurgicznym i przykręcane do implantów bezpośrednio po ich pogrążeniu. U siedemnastu pacjentów, u których zapadła decyzja o postępowaniu dwuetapowym zbliżonym do klasycznego protokołu Brånemarka, do II etapu chirurgicznego przystępowano po upływie sześciu T a b e l a I. Rozkład ilościowy zastosowanych wszczepów Średnica NP (3,3 mm) RP (3,75 mm) Długość 10 mm 11,5 mm 13 mm 15 mm 7 mm 8,5 mm 10 mm 11,5 mm 13 mm 15 mm Ilość 3 4 2 8 1 1 26 20 35 19 Podsuma 17 102 Suma 119 NP platforma wszczepu o średnicy 3,3 mm, P platforma wszczepu o średnicy 3,75 mm. 448 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Implantoprotetyka T a b e l a I I. Klasy braków zębowych oraz metoda funkcjonalnego obciążenia wszczepów u pacjentów zakwalifikowanych do ich wprowadzenia ze stereolitograficznym szablonem chirurgicznym Klasa braków w łuku objętym leczeniem implanto-protetycznym Klasa braków w łuku przeciwstawnym Ilość wszczepów Natychmiastowe obciążenie II I 5 Nie II II 1 Nie II III 3 Nie II V 4 Tak III I 3 Nie III III 5 Nie III III 6 Nie IV III 4 Nie Szczęka IV III 5 Nie IV III 6 Nie IV III 8 Nie V III 8 Nie V III 8 Tak V III 9 Tak V IV 4 Nie V IV 6 Nie V V 8 Nie V V 8 Nie II I 1 Nie II I 1 Nie Żuchwa V II 8 Tak V IV 2 Tak V V 2 Tak V V 4 Tak Suma 119 37 miesięcy od implantacji, a etap protetyczny odbywał się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Wyciski pobierano z poziomu wszczepów masą polieterową Impregum Penta (3M ESPE, USA) na łyżkach indywidualnych wykonanych z masy akrylowej Duracrol (SpofaDental KerrHawe, Szwajcaria). Wyniki We wszystkich grupach pacjentów, u jedenastu kobiet i trzynastu mężczyzn wprowadzono sto dziewiętnaście wszczepów (sto jeden w szczęce oraz osiemnaście w żuchwie) przeprowadzając etap chirurgiczny bezpłatowo z wykorzystaniem szablonów chirurgicznych indywidualnie wykonywanych w technice stereolitografii zgodnie z przeprowadzonym planowaniem leczenia. U siedemnastu pacjentów zabieg odbył się w znieczuleniu miejscowym, u siedmiu osób przeprowadzony został w dożylnie prowadzonym znieczuleniu ogólnym z intubacją przez nos. U osiemnastu osób leczenie dotyczyło szczęki, u sześciu przeprowadzono je w żuchwie. Trzynastu pacjentów cechowało się brakami częściowymi, (sześć osób z II klasą braków wg Galasińskiej-Landsbergerowej, trzy z klasą III, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 449

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska cztery z IV), jedenaście osób to pacjenci z V klasą braków zębowych w obrębie łuku zębowego poddawanego leczeniu implantoprotetycznemu. W grupie trzynastu pacjentów z brakami częściowymi (u jedenastu w szczęce, u dwóch w żuchwie) wprowadzono łącznie pięćdziesiąt dwa implanty: pięćdziesiąt w szczęce, dwa w żuchwie; u jedenastu pacjentów z brakami klasy V (siedmiu w szczęce, czterech w żuchwie) wprowadzono w sumie sześćdziesiąt siedem implantów: pięćdziesiąt jeden w szczęce, szesnaście w żuchwie). W okresie obserwacji obejmującym dwadzieścia cztery miesiące utracono dwanaście wszczepów, co stanowi 10,08% wszystkich implantów (odsetek powodzenia leczenia SR = 89,92%) oraz 32,43% z trzydziestu trzech wszczepów obciążonych natychmiastowo (odsetek powodzenia leczenia SR = 67,57%) (tab. III). Wszystkie stwierdzone niepowodzenia wystąpiły w pierwszych dwunastu miesiącach obserwacji u pacjentów z grupy natychmiastowego obciążenia funkcjonalnego wszczepów przy brakach klasy V (trzy w szczęce, dziewięć w żuchwie) i dotyczyły wszczepów ustawionych najbardziej dystalnie w łuku zębowym. U pacjentów, u których postępowanie lecznicze odbywało się dwuetapowo nie utracono ani jednego z osiemdziesięciu dwóch wprowadzonych wszczepów niezależnie od klasy braków zębowych. Dyskusja Wykorzystanie badania tomograficznego staje się standardem w postępowaniu diagnostycznym poprzedzającym leczenie implantoprotetyczne. Rosnąca dostępność aparatów tomograficznych z wiązką stożkową oraz ich sukcesywne wprowadzanie do praktyk stomatologicznych znacząco usprawnia podejmowanie decyzji związanych z rozmieszczeniem wszczepów oraz doborem ich cech takich jak długość i średnica. Stosowane w tym celu systemy oprogramowania, jak poddawany analizie w niniejszej rozprawie NobelGuide (NobelBiocare) stanowią istotną pomoc udostępniając bibliotekę wszczepów z możliwością kontroli pozycjonowania ich trójwymiarowych modeli na tle dowolnie wyrzutowanego odwzorowania tkanek twardych. Modyfikowanie przezierności ocenianych struktur dodatkowo zwiększa dokładność przestrzennej oceny relacji implantów względem istotnych struktur anatomicznych pogrążonych w głębi tkanki kostnej (takich jak kanał przysieczny oraz nerw zębodołowy dolny). Stanowiąca dopełnienie systemu możliwość przeniesienia planowania do warunków klinicznych za pomocą wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych jest nieocenionym narzędziem ograniczającym traumatyzację tkanek wynikającą z postępowania chirurgicznego do niezbędnego minimum związanego z użyciem trepanów do tkanek miękkich oraz instrumentarium do preparacji kostnego łoża dla wszczepów. Pomimo rygorystycznej selekcji pacjentów do zabiegu bezpłatowego w poddanej badaniom grupie wystąpiły komplikacje związane z utratą wszczepów. Niezwykle istotny jest fakt, iż stwierdzono je jedynie w grupie pacjentów bezzębnych z natychmiastowym obciążeniem wprowadzonych wszczepów. Ze wszystkich 12 utraconych wszczepów 9 stanowiły implanty w żuchwie i były one najbardziej dystalnymi z filarów mostów czasowych, lub też poddane zostały obciążeniu natychmiastowemu protezą typu overdenture. Utracone implanty w szczęce również stanowiły ostatnie filary mostów czasowych pacjentów bezzębnych w zakresie leczonego łuku zębowego. Wskazywać to może na przeciążenie dystalnych wszczepów w przypadkach ich natychmiastowego funkcjonalnego obciążenia, co było już wskazywane przez niektórych badaczy jako jedna z przyczyn niepowodzeń leczenia implantologicznego (10). Największe komplikacje wystąpiły u pacjenta z bezzębną żuchwą, u którego w łuku przeciwstawnym występował brak klasy II (brak zębów 12, 13, 14, 15), u którego natychmiastowy 14-członowy most tymczasowy w żuchwie kontaktował z własnymi zębami trzonowymi w szczęce, co może potwierdzać niekorzystny wpływ dużych sił zgryzowych, wynikających z obecności w łuku przeciwstawnym wielu zębów własnych, na natychmiastowo obciążone funkcjonalnie wszczepy. Znacznie częstsze występowanie komplikacji w żuchwie można również wiązać z gorszą stabilizacją szablonu chirurgicznego (zwłaszcza w V klasie braków) mogącą doprowadzić do przemieszczenia implantów względem ich planowanych pozycji. Ponadto odmienności w strukturze tkanki kostnej 450 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Implantoprotetyka T a b e l a. I I I. Rozmiary, pozycje i metoda obciążenia wszczepów wprowadzonych u pacjentów z brakami klasy V (pogrubieniem oznaczono utracone wszczepy) Pacjent Obciążenie natychmiastowe Ilość wszczepów Średnica (mm) Długość (mm) Pozycja Pacjent Obciążenie natychmiastowe Ilość wszczepów Średnica (mm) Długość (mm) Pozycja 1. Tak 8 3,75 13 16 3,75 13 14 3,75 13 13 3,75 13 11 3,75 13 21 3,75 13 23 3,75 13 24 3,75 13 26 6. Nie 8 3,75 13 15 3,75 13 14 3,75 13 13 3,75 13 12 3,75 13 22 3,75 13 23 3,75 13 24 3,75 13 25 2. Tak 9 3. Nie 6 4. Nie 4 5. Nie 8 3,75 10 15 3,75 13 14 3,75 15 13 3,75 13 12 3,75 15 22 3,75 15 23 3,75 15 24 3,75 10 25 3,75 7 26 3,75 13 15 3,75 10 13 3,75 10 12 3,75 10 22 3,75 10 23 3,75 13 25 3,75 10 15 3,75 10 12 3,75 10 22 3,75 10 25 3,75 10 16 3,75 10 15 3,3 11,5 14 3,3 10 12 3,75 10 22 3,75 11,5 23 3,75 11,5 25 3,75 10 26 7. Tak 2 8. Tak 2 9. Tak 4 10. Tak 8 11. Nie 8 3,75 15 33 3,75 15 43 3,75 11,5 33 3,75 11,5 43 3,75 15 34 3,75 15 32 3,75 15 42 3,75 15 44 3,75 10 36 3,75 10 35 3,3 15 33 3,3 15 32 3,3 15 42 3,3 15 43 3,75 10 45 3,75 10 46 3,75 15 18 3,75 10 14 3,75 15 13 3,75 11,5 12 3,75 11,5 22 3,75 15 23 3,75 10 24 3,75 15 28 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 451

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska w części zębodołowej żuchwy w stosunku do wyrostka zębodołowego szczęki, związane z grubszą warstwą zewnętrzną składającą się ze zbitej i znacznie twardszej tkanki kostnej powodują większe prawdopodobieństwo jej przegrzania w trakcie preparacji poprzez szablon chirurgiczny, gdy chłodzenie jest utrudnione w porównaniu do klasycznej preparacji łoża po odwarstwieniu płata. Zwiększone ryzyko niepowodzenia osteointegracji związane z przegrzaniem tkanki kostnej podczas etapu chirurgicznego stwierdzane było przez badaczy jeszcze zanim rozwinęły się koncepcje leczenia implantologicznego z zastosowaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych (11, 12). Ryzyko przegrzania łoża może zostać zmniejszone poprzez wprowadzenie wierteł z chłodzeniem wewnętrznym, co umożliwia skuteczne doprowadzenie chłodzącego roztworu soli fizjologicznej do pola operacyjnego w przypadku preparacji łoża poprzez szablon. Wszystkie powyższe elementy sprawiają, iż postępowanie z zastosowaniem stereolitograficznego szablonu chirurgicznego w żuchwie jest obarczone wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia komplikacji niż w szczęce. Podsumowanie Podstawą sukcesu w postępowaniu leczniczym prowadzonym z szablonem chirurgicznym wykonywanym w technice stereolitografii jest odpowiednie planowanie leczenia, za którego dokładne przeniesienie do warunków klinicznych odpowiedzialny jest jak najpewniej w danym przypadku ustabilizowany szablon chirurgiczny. Jego stabilność z kolei wynika bezpośrednio ze sposobu zaprojektowania szablonu radologicznego, stąd można wywnioskować, że kluczem do udanego zabiegu w technice bezpłatowej jest ten ostatni element w połączeniu z prawidłowym wykonaniem badania tomograficznego. Należy podkreślić, że w związku z krótkim okresem dostępności opisywanych technologii, częstotliwość występowania komplikacji i nagłych sytuacji wymagających modyfikacji założonego planu działania w trakcie zabiegów jest wciąż relatywnie wysoka, a ich rozwiązywanie w sytuacjach wyższej konieczności wymaga znacznego doświadczenia z zakresu chirurgii implantologicznej. Stąd stosowanie opisywanej metodologii działania w leczeniu implantoprotetycznym stanowić powinno uzupełnienie technik postępowania implantologicznego, a nie ich podstawę, gdyż kluczem do jej skutecznego wprowadzenia do działalności klinicznej jest umiejętność radzenia sobie z sytuacjami, w których stworzony na komputerze plan leczenia trzeba dostosowywać do nagle powstałych lub zmieniających się warunków klinicznych. Wnioski 1. Przestrzenne planowanie leczenia implantologicznego z wykorzystaniem trójwymiarowych modeli tkanek twardych pozwala na przeprowadzenie zabiegu implantacji w okolicach wymagających precyzyjnego pozycjonowania wszczepów. 2. Szablony chirurgiczne wykonywane w technice stereolitografii stanowią istotne uzupełnienie przestrzennego planowania leczenia umożliwiając przeniesienie go do warunków klinicznych w technice bezpłatowej. 3. Powodzenie leczenia implantologicznego z zastosowaniem szablonów chirurgicznych wykonywanych w technice stereolitografii jest wypadkową szeregu składowych: sposobu wykonania szablonu radiologicznego, przeprowadzenia badania tomograficznego, konwersji jego wyników, wirtualnego planowania leczenia, przebiegu etapu chirurgicznego oraz metody obciążenia wszczepów. 4. Natychmiastowe obciążenie wszczepów uzupełnieniem protetycznym wykonanym przed zabiegiem, traktować należy jako opcjonalne uzupełnienie postępowania leczniczego u pacjentów z bardzo dobrymi warunkami kostnymi, oraz pacjentów z brakami częściowymi klasy II, u których uniknąć można okluzyjno-artykulacyjnego przeciążenia uzupełnienia tymczasowego we wczesnym okresie osteointegracji. Piśmiennictwo 1. Hanazawa T., Sano T., Seki K., Okano T.: Radiologic measurements of the mandible: a comparison be- 452 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Implantoprotetyka tween CT-reformatted and conventional tomographic images. Clin. Oral Impl. Res., 2004, 15, 226- -232. 2. Besimo C., Lambrecht J. T., Nidecker, A.: Dental implant treatment planning with reformatted computed tomography. Dento-Maxillo-Facial Radiology 1995, 24, 4, 264-267. 3. van Vlijmen O. J. C., Bergé S. J., Swennen G. R. J., Bronkhorst E. M., Katsaros C., Kuijpers-Jagtman A. M.: Comparison of Cephalometric Radiographs Obtained From Cone-Beam Computed Tomography Scans and Conventional Radiographs. J. Oral Maxillofac. Surg., 2009, 67, 1, 92-97. 4. Takeshita F., Suetsugu T.: Accurate presurgical determination for implant placement by using computerized tomography scan. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 590-591. 5. Wanschitz F., Birkfellner W., Figl M., Patruta S., Wagner A., Watzinger F., Yerit K., Schicho K., Hanel R., Kainberger F., Imhof H., Bergmann H., Ewers R.: Computer-enhanced stereoscopic vision in a head-mounted display for oral implant surgery. Clin. Oral Impl. Res., 2002, 13, 610-616. 6. Scarfe W. C., Farman A. G.: What is Cone-Beam CT and How Does it Work? Dental Clinics of North America 2008, 52, 4, 707-730. 7. Mozzo P. et al.: A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. European Radiology 1998, 8, 9, 1558-1564. 8. Sukovic P.: Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod. Craniofacial Res., 2003, 6, Suppl. 1, 31-36. 9. Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E.: Systemy cyfrowe wspomagające planowanie leczenia implantologicznego. Implantoprotetyka i Stomatologia Kliniczna 2009, 10, 3, 36, 19-23. 10. Quirynen M., Naert I., van Steenberghe D.: Fixture design and overload influence marginal bone loss and fixture success in the Branemark system. Clin. Oral Implants Res. 1992, 3, 104-111. 11. Brisman D. L.: The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites. Inter. J. Oral Maxillofac. Impl., 1996, 11, 35-37. 12. Eriksson A. R., Albrektsson T.: Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J. Prosth. Dent., 1983, 50, 101-107. Zaakceptowano do druku: 10.X.2010 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2010. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 453