Leczenie implantoprotetyczne atroficznej żuchwy opis przypadku The application of implants in treating edentulousness in patients with advanced bone atrophy Autor _ Krzysztof Caruk Streszczenie: Celem niniejszej pracy jest przedstawienie na podstawie jednego przykładu mo liwoêci leczenia implantologicznego bezz bia w szcz ce i uchwie z zaawansowanym zanikiem tkanki kostnej przy towarzyszàcej progenii. Przedstawiono jednà z mo liwoêci leczenia polegajàcà na wykonaniu stałych uzupełnieƒ protetycznych, przykr conych do implantów w szcz ce i uch - wie. RównoczeÊnie rozwa any jest wpływ powstrzymania si od zabiegów odbudowy koêci na rzecz uzupełnienia wyst pujàcego deficytu koêci konstrukcjà mostu. Konstrukcja takiego mostu ma spełniaç nie tylko oczekiwania estetyczne, musi te umo liwiaç właêciwà higien jamy ustnej i odtwarzaç prawidłowe warunki okluzyjne. Summary: This paper is aimed at presenting on the basis of one case the possibilities of dental implant treatment of edentulous maxilla and mandible with advanced bone atrophy and accompanying prognathism. The method presented involves making fixed dental prostheses attached to implants in either the maxilla or the mandible. It also raises the question of the influence of reducing the number of bone regeneration procedures in favour of completing the bone deficit by means of a bridge body. Such a bridge is expected not only to meet the aesthetic expectations but also enable proper hygiene of the oral cavity and provide conditions for proper occlusion. Słowa kluczowe: implanty, leczenie bezz bia, zanik koêci, stałe uzupełnienia protetycznym na implantach. Key words: implants, treating edentulousness, bone atrophy, fixed dental prostheses placed on implants. _Zastosowanie implantów w leczeniu całkowitego bezzębia jest metodą znaną i sprawdzoną od wielu lat. Lekarz prowadzący, planując leczenie, powinien właściwie ocenić sytuację wyjściową pacjenta i możliwy do uzyskania oczekiwany efekt końcowy. Przystępując do takiej procedury, niezbędne jest przede wszystkim ustalenie funkcjonalności odbudowy i jej estetyki, a później liczby implantów, ich rozmieszczenia oraz w razie potrzeby wykonania ewentualnej regeneracji kości i korekty dziąsła. Ustalenie rodzaju pracy protetycznej: wersja wyjmowane lub nieruchoma ma wpływ na całość procesu leczenia. Wykonując pracę nieruchomą, wymagane jest zaplanowanie rodzaju ostatecznego mostu na implantach, wersja przykręcana lub cementowana. Przeprowadzone leczenie ma na celu rehabilitację narządu żucia z odtworzeniem właściwej relacji szczęki do żuchwy i uzyskaniem stabilnej okluzji w połączeniu z odpowiednią higieną jamy ustnej. Niezbędnym warunkiem powodzenia leczenia jest również uzyskanie akceptowanego przez pacjenta efektu estetycznego. _Opis przypadku 55-letnia pacjentka zgłosiła się w celu wszczepienia implantów i wykonania uzupełnień protetycznych opierających się na wszczepach. Na podstawie wstępnego badania pacjentki i pantomogramu stwierdzono występowanie całkowitego bezzębia w żuchwie. W szczęce zachowane zostały jedynie 2 zęby: 16 i 13, na których zacementowany był most porcelanowy uzupełniający brak 16-13. Pacjentka użytkowała zarówno w żuchwie, jak i w szczęce protezę akrylową osiadającą. W okolicy zębów filarowych 16 i 13 stwierdzono występowanie zaników kostnych. 32 implants
12.9 Ryc. 1_Widok twarzoczaszki z profilu uzyskany z TK. Ryc. 2_Przekrój trzonu uchwy w okolicy planowanego implantu 33 uzyskany z TK. 3.3 13.2 Ryc. 1 Ryc. 2 _Leczenie implantologiczne w żuchwie Zdjęcie cefalometryczne potwierdziło hipotezę, iż budowa twarzoczaszki jest nieprawidłowa i cechuje ją nadmierna długość trzonu żuchwy, typowa dla progenii. Stwierdzono całkowity zanik części zębodołowej żuchwy i równocześnie zaawansowany zanik trzonu żuchwy na wysokość. Otwory bródkowe zlokalizowane były ok. 2-3mm poniżej górnego brzegu trzonu żuchwy. Oceniono również stan tkanek miękkich i stwierdzono, iż na górnym brzegu trzonu żuchwy występuje bardzo wąska (szerokości ok. 1-2mm) strefa rogowaciejącej dziąsła, do którego bezpośrednio od strony przedsionkowej przylegają przyczepy mięśni. Na podstawie TK ustalono szczegółową budowę kości. Po rozmowie z pacjentką i przedstawieniu jej sytuacji, zaplanowano wszczepienie 6 implantów w żuchwie, na których wykonana zostanie wyjmowana proteza mocowana specjalnymi zasuwami do zmodyfikowanej belki Doldera lub wykonany zostanie całkowity most przykręcany. Decyzję dotyczącą wyboru rodzaju pracy protetycznej odłożono na termin późniejszy ze względu na fakt, iż konstrukcja uzupełnienia protetycznego w żuchwie będzie bardzo wysoka i może stanowić bardzo duże wyzwanie dla pacjentki w celu właściwego jej oczyszczania. Warunkiem wykonania ostatecznego przykręcanego mostu będzie idealna higiena pacjentki wokół mostu tymczasowego. Przed rozpoczęciem leczenia rozważano również wykonanie odbudowy kości w żuchwie na wysokość. Podczas zabiegu wszczepiono 6 implantów w okolicy pomiędzy otworami bródkowymi. W trakcie zabiegu zainstalowano łączniki tymczasowe i natychmiastowo obciążono implanty tymczasowym mostem cementowanym. Po 2 miesiącach wykonano nowy tymczasowy most akrylowy przykręcany, który m.in. umożliwił podjęcie decyzji co do ostatecznego uzupełnienia protetycznego. _Leczenie implantologiczne w szczęce Na podstawie badania TK stwierdzono zachowanie stosunkowo dużej ilości tkanki kostnej, zarówno w wymiarze pionowy, jak i poziomym. Struktura kości charakteryzowała się dużą zawartością warstwy gąbczastej (słabo wysyconej w TK), a także bardzo ograniczoną warstwą kortykalną kości. W związku z tym zaplanowano wszczepienie większej liczby implantów niż w standardowym postępowaniu. Wykonany został szablon chirurgiczny z poziomu tkanek miękkich na podstawie badania TK. Wszczepienie implantów rozłożone zostało na 2 etapy, spowodowane ekstrakcją zębów 16 i 13. Ryc. 3_Widok uchwy na etapie wykonywania ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Ryc. 4_Całkowity most przykr cany w uchwie. Ryc. 5_Całkowity most w uchwie przykr cany na implantach. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 implants 33
Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 6_Widok szcz ki przed zabiegiem implantologicznym. Ryc. 7_Szablon chirurgiczny wykorzystywany w trakcie zabiegu. Ryc. 8_Widok szcz ki na etapie wykonywania ostatecznego uzupełnienia protetycznego. W pierwszym etapie wszczepionych zostało 7 implantów, które zamknięto śrubami zamykającymi, pozostawiając je pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po zabiegu pacjentka zaopatrzona została w protezę akrylową osiadającą. Po 2 miesiącach doszczepione zostały pozostałe 3 implanty w okolicach 16, 15, 13, które również zostały pozostawione pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po kolejnych 4 miesiącach odsłonięto implanty i wykonano tymczasowy cementowany most akrylowy, który pacjentka użytkowała do czasu prawidłowego zagojenia się tkanek. Wówczas przystąpiono do wykonania ostatecznych uzupełnień protetycznych w szczęce i żuchwie uwzględniających wszystkie stawiane oczekiwania, tzn. zapewnienie właściwej okluzji, odtworzenie wysokości zwarcia, poprawę warunków higienicznych i uzyskanie akceptowalnego efektu estetycznego, uwzględniającego właściwy kształt, wielkość zębów, itd. W szczęce wykonano całkowity most hybrydowy przykręcany o szkielecie z tytanu z indywidualnymi koronami licowanymi porcelaną na podbudowie cyrkonowej, zacementowany w pracowni na powyższej podbudowie tytanowej. W żuchwie został wykonany całkowity most przykręcany również na podbudowie tytanowej na tej konstrukcji umocowano wysokiej jakości zęby akrylowe. Decyzję w zakresie wykonania ostatecznego przykręcanego mostu w żuchwie podjęto na podstawie stwierdzenia idealnej higieny w okresie użytkowania mostu tymczasowego. Pacjentka nie miała problemów z prawidłowym oczyszczaniem tak wysokiej konstrukcji mostu zarówno od strony przedsionkowej, jak i językowej. Jeśli takie problemy pojawiłyby się w przyszłości, byłoby to istotnym wskazaniem do zmiany konstrukcji na wyjmowaną protezę opierającą się na zmodyfikowanym kształcie belki Doldera przykręconej do implantów. Ryc. 9_Całkowity most przykr cany w szcz ce. Ryc. 10_Ostateczna praca protetyczna osadzona w jamie ustnej. Ryc. 11_Pantomogram po zakoƒczeniu leczenia. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 34 implants
Ryc. 12 Ryc. 12_Widok pacjentki en face. Ryc. 13_Widok pacjentki z profilu bez uzupełnieƒ protetycznych. Ryc. 14_Widok pacjentki z profilu z ostatecznymi uzupełnieniami protetycznymi. Estetykę ostatecznych uzupełnień protetycznych można ocenić i na zdjęciu en face, i na zdjęciach z profilu, gdzie wyraźnie dostrzega się znaczenie tego typu rozwiązań protetycznych w kształtowaniu właściwych rysów twarzy. _Wnioski Ryc. 13 Ryc. 14 _autor implants Krzysztof Caruk lekarz dentysta, spec. chirurgii stomatologicznej. Prowadzi prywatnà praktyk w Szczecinie. Z dr. Carukiem mo na si skontaktowaç, piszàc na adres e-mail: biuro@sanadent.pl 36 implants Prawidłowe zaplanowanie i wykonanie zabiegów pozwala osiągnąć bardzo dobre efekty leczenia całkowitego bezzębia, wielokrotnie bez konieczności wykonywania regeneracji kości. Pacjenci odpowiednio przeszkoleni i zmotywowani do właściwej higieny jamy ustnej potrafią skutecznie oczyszczać nawet tak wysokie konstrukcje jak opisane w niniejszym artykule. Oczywiście, warunkiem niezbędnym dla powodzenia leczenia jest właściwe postępowanie lekarza z tkankami miękkimi, prawidłowe rozmieszczenie implantów i ukształtowanie konstrukcji protetycznej. Planowanie leczenia powinno łączyć potrzeby i oczekiwania pacjenta, możliwości i zdolności do dbania o właściwy stan higieny jamy ustnej oraz warunków do wprowadzenia implantów, szczególnie w przypadkach, gdy nie stosuje się metod augmentacji tkanki kostnej._ PiÊmiennictwo 1. Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, et al. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 278-284. 2. van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, et al. A computed tomographic scan derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: A prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 (suppl. 1): 111-120. 3. Jan-Anders Ekelund, LDS/Lars W. Lindquist, LDS, Odont Dr/PhD/ Gunnar E. Carlsson, LDS, Odont Dr/PhD/Torsten Jemt, LDS, Odont Dr/PhD. Implant Treatment in the Edentulous Mandible: A Prospective Study on Brånemark System Implants over More than 20 Years, The International Journal of Prosthodontics November/December 2003,Volume 16, Issue 6 p: 602-608. 4. German O. Gallucci, DMD/Jean-Pierre Bernard, PD Dr Med, MD/Urs C. Belser, Prof Dr Med Dent, DMD. Treatment of Completely Edentulous Patients with Fixed Implant-Supported Restorations: Three Consecutive Cases of Simultaneous Immediate Loading in Both Maxilla and Mandible, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, January/February 2005 Volume 25, Issue 1, p: 27-37. 5. Yasar Ozkan, DDS, PhD/Burcin Akoglu, DDS, PhD/Altan Varol, DDS/Mert Ucankale, DDS, PhD/Yasemin Kulak Ozkan, DDS, PhD. Surgical and Prosthodontic Treatment Using Alveolar Distraction Osteogenesis and Implant Placement for a Patient with Mandibular Prognathism: A Clinical Report. The International Journal of Prosthodontics May/June 2007 p: 256-258. 6. Hakan Terzioglu, DDS, PhD/Murat Akkaya, DDS, PhD/Og uz Ozan, DDS, PhD. The Use of a Computerized Tomography- Based Software Program with a Flapless Surgical Technique in Implant Dentistry: A Case Report, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants January/February 2009 Volume 24, Issue 1 p: 137-142. 7. Gioacchino Cannizzaro, MD, DDS/Michele Leone, MD, DDS/ Marco Esposito, DDS, PhD. Immediate Functional Loading of Implants Placed with Flapless Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of a Single Cohort Study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, January/February 2007, Volume 22, Issue 1 Pages: 87-95. 8. Torsten Jemt, DDS, PhD/Ulf Lekholm, DDS, PhD. Implant Treatment in Edentulous Maxillae: A 5-Year Follow-up Report on Patients With Different Degrees of Jaw Resorption, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, May/June 1995, Volume 10, Issue 3, p: 303-311. 9. Mischkowski RA, Zinser MJ, Neugebauer J, Kubler AC, Zoller JE. Comparison of static and dynamic computer-assisted guidance methods in implantology, International Journal of Computerized Dentistry 2006, Volume 9, Issue 1, p: 23-35. 10. Agliardi, Enrico/Panigatti, Stefano/Clerico, Matteo/Villa, Cristina/ Maló, Paulo. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clinical Oral Implants Research, February 2010.