Metody uzupełniania braku zębów rekonstrukcjami protetycznymi opartymi na wszczepach zębowych przy pomocy koron i mostów

Transkrypt

1 Implantoprotetyka Maciej Stupka Metody uzupełniania braku zębów rekonstrukcjami protetycznymi opartymi na wszczepach zębowych przy pomocy koron i mostów Methods of prosthetic restoration with the use of implant-based crowns and bridges Summary The prosthetic supplementation of the missing single tooth with the restoration supported by dental implants may be a porcelain crown constructed on a metal base made of titanium or gold, or without such a base, that is, a fully-ceramic crown. Similar to a prosthetic crown, another prosthetic solution is a bridge attached to posts supported by dental implants. However, for the correct settlement of prosthetic reconstruction, the posts should be parallel to each other. In the article the techniques of various prosthetic restorations are presented with the use of Camlog implant system. Streszczenie Rozwiązaniem protetycznym problemu braku pojedynczego zęba przy rekonstrukcji opartej na wszczepach zębowych może być korona porcelanowa wykonana na podbudowie metalowej: tytanie, złocie lub też bez takiego szkieletu korona pełnoceramiczna. Analogicznie do koron możliwe jest wykonanie i osadzenie na filarach montowanych do implantów zębowych rozwiązań protetycznych typu mosty. Warunkiem prawidłowego osadzenia rekonstrukcji protetycznej jest równoległość filarów protetycznych. W artykule przedstawiono sposoby poszczególnych rozwiązań na przykładzie systemu implantologicznego Camlog. Korona protetyczna Istnieje kilka możliwości wykonania rekonstrukcji protetycznej typu korona oparta na wszczepie zębowym. W zależności od wskazań, przeciwwskazań i oczekiwań pacjenta można do ostatecznego wykonania wykorzystać podbudowę metalową lub też z niej zrezygnować. Korona pełnoceramiczna może być osadzona na łączniku tytanowym lub porcelanowym [1]. Podbudowa pod porcelanę może być wykonana w technologii Cad/Cam lub odlewana. Przy zastosowaniu technologii Cad/ Cam uzyskane dane na temat opracowanego kształtu filaru protetycznego pozostają zapisane w pamięci komputera i jeżeli zajdzie taka potrzeba (np. uszkodzenie warstwy porcelany) można na ich podstawie wykonać nowa czapeczkę pod odbudowę. Nie ma wówczas potrzeby odkręcania filarów od implantów co ma bardzo istotne znaczenie dla zachowania stanu rąbka dziąsłowego. 18 Korony wykonane na podbudowie metalowej są z reguły stosowane gdy filar protetyczny jest wykonany z metalu (tytan, złoto) (ryc.1, 2, 3, 4, 5). Korony mogą być montowane do filarów poprzez cementowanie lub przykręcanie (w osi wszczepu lub bocznie). Korona protetyczna cementowana Porcelana na złocie Inną możliwością jest wykorzystanie do podbudowy stopu złota, a następnie napalenia na nie porcelany (ryc. 6, 7). Metoda ta jest stosowana od dawna i sprawdzona. Złoto należy do grupy metali biologicznie obojętnych co ma bardzo duże znaczenie dla stabilności poziomu tkanki kostnej wyrostka zębodołowego i dziąsła. Porcelana na tytanie Materiał zastosowany do podbudowy pod porcelanę to tytan. Na wykonaną czapeczkę (w technologii CAD/CAM lub odlewania) napalana jest porcelana według indywidualnych wskazań z uwagi na kształt i kolor. Rozwiązania takie jest możliwe do zastosowania tak do rekonstrukcji zębów przednich jak i bocznych. Korona pełnoceramiczna W odcinku przednim w celu uzyskania maksymalnego efektu estetycznego najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie uzupełnienia typu korona pełnoceramiczna montowana do implantu na filarze ceramicznym. Nieco gorszy efekt uzyskuje się stosując standardowy łącznik tytanowy gdyż w tym przypadku zawsze widoczna jest różnica w przezierności spowodowana nieprzejrzystością tytanu (ryc. 8-21). Przy zastosowaniu filaru ceramicznego efekt estetyczny jest najbardziej zbliżony do naturalnego, zwłaszcza przy odpowiednim podświetleniu rekonstrukcji [2]. Filary cyrkonowe w systemie Camlog ze względu na umiejscowienie śruby mocującej mogą być stosowane gdy oś długa łącznika i wszczepu tworzą ze sobą kąt nie większy niż 11stopni (ryc.13,14). Jest to ważne już podczas planowania zabiegu wprowadzenia wszczepu do tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. W wielu sytuacjach klinicznych takie umiejscowienie implantu bez wcześniejszej lub równoczesnej odbudowy kości nie jest możliwe [3,4]. Nie można więc wówczas planować takiego typu uzupełnienia protetycznego. Zaletą stosowania filaru ceramicznego jest także to, że w przypadku następującej po latach recesji brzegu dziąsła nie jest widoczny metaliczny kolor filaru, tylko zbliżony do koloru zębiny. Do mocowania-cementowania- zaleca się stosowanie klejów kompozytowych [5].

2 Implantoprotetyka Ryc. 1. Opracowany tytanowy kątowy filar protetyczny. Ryc. 5. Opracowany filar tytanowy, kontrola jego pozycji w jamie ustnej. Ryc. 2. Tytanowy kątowy filar protetyczny. Ryc. 6. Miara złotej podbudowy. Ryc. 3. Tytanowy kątowy filar protetyczny. Ryc. 7. Ostateczna korona w jamie ustnej. Ryc. 4. Opracowany filar tytanowy, kontrola jego pozycji w jamie ustnej. Ryc. 8. Ukształtowane brodawki wokół korony tymczasowej opartej na implancie. 19

3 Implantoprotetyka Ryc. 9. Filar protetyczny zamontowany do implantu. Ryc. 13. Filar cyrkonowy zamontowany w jamie ustnej miara. Ryc. 10. Filar protetyczny zamontowany do implantu. Ryc. 14. Widok od strony bocznej. Widoczny zbyt duży kat osi długiej implantu w stosunku do osi koron sąsiednich zębów. Ryc. 11. Zaślepiony otwór dla śruby mocującej w filarze protetycznym. Ryc. 15. Ukształtowane brodawki na koronie tymczasowej. Ryc. 12. Ostateczna korona pełnoceramiczna. 20 Ryc. 16. Filar cyrkonowy opracowany na modelu.

4 Implantoprotetyka Ryc. 17. Widok od strony podniebiennej. Ryc. 21. Porównanie przezierności korony pełnoceramicznej (21) i własnej (11) pacjenta. Ryc. 18. Filar cyrkonowy opracowany w jamie ustnej widok od strony powierzchni okluzyjnej i licowej. Ryc. 22. Korona porcelanowa na filarze tytanowym przykręcana do implantu. Ryc. 19. Filar cyrkonowy opracowany w jamie ustnej widok od strony powierzchni okluzyjnej i licowej. Ryc. 23. Widok od strony przedsionkowej. Ryc. 20. Porównanie przezierności korony pełnoceramicznej (21) i własnej (11) pacjenta. Ryc. 24. Korony porcelanowe na metalu na filarach tytanowych przykręcane do implantów. 21

5 Implantoprotetyka Ryc. 25. Korony porcelanowe na metalu na filarach tytanowych przykręcane do implantów. Ryc. 29. Całe uzupełnienie protetyczne po zamontowaniu w jamie ustnej. Ryc. 26.Widok w jamie ustnej. Ryc. 30. Różne typy łączników filarów protetycznych. Ryc. 27. Korony zblokowane - cementowane oraz korona przykręcana na modelu roboczym. Ryc. 31. Urządzenie do równoległego opracowywania miejsc dla wszczepów zębowych. Ryc. 28. Korona przykręcana w jamie ustnej. 22 Ryc. 32. Opracowane filary tytanowe na modelu roboczym.

6 Implantoprotetyka Ryc. 33. Szkielet konstrukcji cyrkonowej na modelu roboczym. Ryc. 37. Kontrola dokładności modelu roboczego przy pomocy kluczy wykonanych z materiału Pattern Resin. Ryc. 34. Miara konstrukcji cyrkonowej w jamie ustnej. Ryc. 38. Konstrukcja tytanowa mostów na modelu. Ryc. 35. Ostateczna rekonstrukcja protetyczna osadzona na cemencie. Ryc. 39. Gotowa rekonstrukcja protetyczna na modelu. Ryc. 36. Dobór filarów (kąty) na modelu roboczym. Ryc. 40. Gotowa rekonstrukcja protetyczna w jamie ustnej. 23

7 Implantoprotetyka Ryc. 41. Gotowa rekonstrukcja protetyczna w jamie ustnej. Ryc. 45. Most okrężny stabilizowany śrubami bocznie od strony jamy ustnej. Ryc. 42. Most przykręcany bocznie w odcinku przednio-bocznym na modelu roboczym. Ryc. 46. Most okrężny stabilizowany śrubami bocznie od strony jamy ustnej. Ryc. 43. Widok w jamie ustnej od strony podniebienia. Ryc. 47. Most okrężny stabilizowany śrubami bocznie od strony jamy ustnej. Ryc. 44. Widok po zamontowaniu w jamie ustnej. 24 Ryc. 48. Most okrężny stabilizowany śrubami bocznie od strony jamy ustnej.

8 Zasady opracowania filaru tytanowego i ceramicznego są podobne. Należy tylko pamiętać o ograniczeniach w kącie nachylenia osi długiej implantu, który jest różny dla różnych systemów implantologicznych. Przykład koron osadzonych na filarze pełnoceramicznym oraz na filarze tytanowym przedstawiają ryciny 9,12. Sposoby montowania korony do filaru protetycznego Korona cementowana Z założenia ten typ mocowania powoduje, że konstrukcja nie jest demontowana bez jej zniszczenia. W celu dostania się do śruby filaru trzeba ją zniszczyć. Przy cementowaniu należy zwrócić uwagę aby materiał zaślepiający otwór dla śruby nie wystawał ponad jego poziom (ryc.11). W przeciwnym razie korona nie zostanie prawidłowo osadzona na swoim miejscu. W systemach w których obciążenia boczne są przenoszone przez śrubę mocującą, a nie przez zakotwiczenie filaru w implancie, statystycznie częściej dochodzi do poluzowania śruby lub jej złamania [6, 7, 8, 9]. Pociąga to za sobą konieczność zdemontowania korony protetycznej. Korona przykręcana Ten typ rekonstrukcji może być wykonany z metalu licowanego ceramiką lub kompozytem z wykorzystaniem filaru tytanowego lub złotego. Jest on bezpośrednio przykręcany do implantu bez stosowania cementów protetycznych (ryc ). W sytuacji kiedy przewidujemy możliwość wykorzystania w przyszłości implantu jako filaru do np. mostu możemy zakotwiczyć koronę bez cementowania za pomocą śruby. Konstrukcja taka jest rozbieralna - demontowalna bez konieczności jej niszczenia co nie jest bez znaczenia ze względów finansowych. Ponadto procedura taka zajmuje mniej czasu i jest mniej nieprzyjemna dla pacjenta, wymaga także mniejszej liczby wizyt. Warunkiem zastosowania tej konstrukcji jest takie umiejscowienie implantu aby dostęp do śruby znajdował się na powierzchni podniebiennej, językowej lub na powierzchni żującej w przypadku zębów bocznych (ryc. 22, 24, 27, 28). Wadą takiego rozwiązania jest konieczność zaślepienia otworu na śrubę mocującą. Pomimo stosowania różnych materiałów trudno idealnie go zamaskować (ryc. 26, 29). Praktycznie w każdym systemie implantologicznym istnieje możliwość wykonywania koron zblokowanych. Stosowanie tego typu rozwiązań zależy od doświadczenia i preferencji lekarza (ryc. 27, 29). Mosty protetyczne W systemie Camlog występują łączniki-filary kątowe 15 i 20 stopni o dwóch różnych typach kołnierzy (z przesunięciem elementów do kotwiczenia tuba w tubie o 120 stopni co daje sześć możliwości ustawienia osi długiej łącznika). Kształty filarów prosty, uniwersalny, teleskopowy, kątowy z małym i dużym kołnierzem przedstawia rycina 30. Ta różnorodność kształtów i kątów daje duże możliwości równoległego ustawienia filarów co stwarza szansę na wymaganą pasywność wykonania rekonstrukcji protetycznej [10]. Implantoprotetyka Jest istotne, aby konstrukcja cyrkonowa nie była zbyt oszczędna w rozmiarach. Jeżeli kształt np. przęsła jest uzyskiwany głównie poprzez napaloną porcelanę to możliwość odpryśnięcia takiej konstrukcji jest znacznie większa. Mosty cementowane Zasady konstrukcyjne przy wykonywaniu mostów opartych na wszczepach są takie same jak w przypadku koron z zastrzeżeniem konieczności równoległości filarów protetycznych (ryc ). Most przykręcane Pomimo stosowania paralelometrycznych przenośników wiertła, (ryc.31) uzyskanie idealnej równoległości wszczepów nie zawsze jest możliwe. Przy braku równoległości implantów umieszczonych w tkance kostnej wyrostka zębodołowego zamontowanie mostu bezpośrednio do wszczepów na etapie protetycznym bez elementów pośrednich jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Planując konieczność demontowania w przyszłości rekonstrukcji protetycznej można do jej mocowania stosować zamiast cementowania przykręcanie. Przykręcenie uzupełnienia protetycznego może być zastosowane bezpośrednio do wewnętrznego gwintu implantu albo do elementu pośredniego łącznika, będącego filarem protetycznym. Kanał dla śruby mocującej może pokrywać się z osią długą wszczepu lub stabilizować poprzez przykręcenie od boku, od strony podniebiennej lub językowej (ryc.42-48). Podobnie rozwiązanie takie stosuje się w sytuacji kiedy nie jest zalecane aby otwór dla śruby mocującej znajdował się na powierzchni żującej. Sam otwór dla śrubokręta w główce śruby też powinien być zaślepiony aby nie stwarzać miejsca retencji dla pokarmu. Przy planowaniu rozmieszczenia śrub mocujących bocznie należy wziąć pod uwagę warunki anatomiczne i indywidualne możliwości pacjenta do szerokiego rozwarcia ust, aby nie było problemu z montażem konstrukcji. Luzowanie śrub mocujących jest problemem różnie rozwiązywanym w różnych systemach. W systemie Camlog stosuje się zakotwiczenie tuba w tubie oraz zaślepianie otworu dla śruby materiałem kompozytowym. Jest bardzo ważne aby przed ostatecznym cementowaniem sprawdzić czy nadmiar kompozytu do zaślepienie gniazda śruby nie uniemożliwia prawidłowe wprowadzenie korony na filar. Piśmiennictwo 1. Kirsch A. Ackermann K-L. Neudorff G. Nagel R. Neue Wege in der Implantatprotetik. Interdiszipl J. Proth. Zahnheiled Dietrich H. Die Implantatkrone mit dem naturkonformen Emergence Profile. Dental Dialogue Zwanzig K. Implantate in der Oberkieferfront - Lotterie oder vorhersagbarer Erfolg? Dent Implantol Beschnidt M. Implantatästhetik im Frontzahnbereich. DZW Orale Implantologie Masur R. et all. Langzeitergebnisse bei ästhetischem Frontzahnersatz mit Knochenblock und keramischer Implantatprothetik. Dental Implantol Małysa R.T., Panek H. Estetyczne uzupełnienie pojedynczych zębów za pomocą implantów Camlog - opis przypadków. Dent. Med. Probl Babbush C. A. Evolution of dental implant practice. The Camlog implant system. N. Y. State Dent. J

9 Implantoprotetyka 8. Neudorff G. at all. Sicherheit und hohe Ästhetik. Dental Dialogue Kirsch A., Ackermann K-L. Neudorff G. Nagel R. Die Camlog Verbindung. Quintessenz Franchini I. et all. Passive fit in the treatment of fully edentulous jaws with implant-supported prostheses: clinical and biomechanical aspects of a fixed hybrid prosthesis. Camlog News Artykuł nadesłano: 25 czerwca 2008 Artykuł przyjęto do druku: 1 lipca 2008 Adres do korespondencji: Kraków, ul.kilińskiego 5a 26

10