Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide

Transkrypt

1 _opis przypadku Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide opis przypadku Autor_Marek Gatz Streszczenie: Coraz częściej w stomatologii stosowane są technologie cyfrowe. W implantologii, na podstawie tomografii komputerowej CBCT, wykonywane są szablony chirurgiczne, które pozwalają implantologom na zaplanowanie idealnej pozycji implantów, przez co zabiegi są krótsze, bardziej precyzyjne i w niektórych przypadkach pozwalają na zastosowanie techniki bezpłatowej. W połączeniu z techniką DSD umożliwiają również wykonanie pracy tymczasowej (koron i mostów przykręcanych) w technologii CAD/CAM. W artykule opisano przypadek 50-letniej pacjentki, która od 19 lat użytkuje protezy całkowite. Po zaplanowaniu zabiegu i przygotowaniu szablonu chirurgicznego wykonano most tymczasowy przykręcany z PMMA. Zabieg przeprowadzono w technice bezpłatowej, a następnie przykręcono precyzyjnie wykonany most tymczasowy, co sprawiło, że pacjentka mogła cieszyć się stałym uzupełnieniem bezpośrednio po zabiegu. Summary: Digital technologies are increasingly used in dentistry. In implantology based on computed tomography CBCT, surgical templates are made that allow implantologists to plan the ideal position of the, thus the treatments are shorter, more precise and in some cases allow to use flapless technique. In combination with the DSD technique, they also allow you to perform temporary work (crowns and screwed bridges) in CAD/CAM technology. The article describes the case of a 50-year-old female patient who has been using full dentures for 19 years. After planning the surgery and preparing the surgical template, a temporary bridge screwed with PMMA was made. The procedure was performed in flapless technique and then a precisely made temporary bridge was screwed up to, which made the patient be able to enjoy a temporary restoration immediately after the surgery. Słowa kluczowe: bezzębie, CBCT, szablon chirurgiczny, MGuide, natychmiastowa implantacja, natychmiastowe obciążenie. Key words: edentulous, CBCT, surgical template, MGuide, immediate implantation, immediate loading. _Wprowadzenie planowania i projektowania, a następnie produkcji prac protetycznych wspomaganej komputerowo w systemie CAD/CAM, na podstawie obrazów uzyskanych za pomocą tomografii komputerowej (CBCT) jest ważnym aspektem stomatologii implantologicznej. Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym stało się w nowoczesnej stomatologii podstawowym narzędziem diagnostycznym. Jest ono wykorzystywane do wykrywania ognisk próchnicy, szukania wszystkich kanałów w leczeniu endodontycznym, znajdowania zmian w kości i w wielu innych sytuacjach klinicznych. Można powiedzieć, że badanie CBCT znajduje zastosowanie w chirurgii stomatologicznej, implantologii, periodontologii, kariologii oraz ortodoncji, czyli praktycznie we wszystkich działach stomatologii. W niniejszym artykule została wykazana przydatność tomografii komputerowej i jej zastosowanie w implantologii: do planowania zabiegów, projektowania szablonów chirurgicznych i prac protetycznych oraz korzyści wynikających z wykorzystania tych szablonów w zabiegach implantologicznych. W implantologii, wraz z rozwojem rentgenowskich technik diagnostycznych, a w szczególności wprowadzeniem badania CBCT, dzięki któremu lekarz dentysta uzyskuje trójwymiarowy obraz zarówno struktur kostnych, jak i tkanek miękkich je pokrywających, nastąpił bardzo szybki rozwój technik planowania zabiegów. Połączenie tech- 24 4_2017

2 _opis przypadku Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Pacjentka bez protez. Ryc. 2_Pacjentka z protezami przed zabiegiem. Ryc. 3_Zdjęcie pantomograficzne przed zabiegiem. Ryc. 3 nologii CBCT z projektowaniem CAD/CAM dało implantologom nieograniczone możliwości w leczeniu z zastosowaniem implantów zębowych. Lekarze implantolodzy bardzo cenią zalety tych technologii, ponieważ ich wykorzystanie pozwala wykonać zabieg chirurgiczny z użyciem szablonu chirurgicznego bez odsłaniania płata śluzówkowo-okostnowego, co znacznie zmniejsza uraz tkanek i ogranicza związany z tym zanik kości. Brak konieczności podejmowania decyzji podczas zabiegu jest szczególnie korzystne dla lekarzy z mniejszym doświadczeniem. Technologia 3D umożliwia precyzyjną ocenę struktur anatomicznych, takich, jak: wielkość i stan zatoki szczękowej, wysokość i szerokość kości oraz położenie nerwu zębodołowego dolnego. Dokładna analiza kostnej topografii dostarcza także informacji o wielkości, kierunku i położeniu kości dla dokładnego pozycjonowania implantów. Badanie tomograficzne pozwala dokładnie poznać grubość błony śluzowej, co umożliwia właściwe zaplanowanie zabiegu w odróżnieniu od planowania z użyciem modeli diagnostycznych uzyskanych na podstawie wycisków anatomicznych. Połączenie tomografii z wykorzystaniem technologii wykonania szablonów chirurgicznych sprawia, że zabiegi implantologiczne stają się łatwiejsze i bardziej przewidywalne. Technologia CAD/CAM pozwala na wykonanie natychmiastowej pracy protetycznej jeszcze przed zabiegiem implantologicznym, a jej dokładność, dzięki ogromnej precyzji, umożliwia założenie wykonanej pracy (wklejenie lub przykręcenie) na wszczepione implanty. 4_

3 _opis przypadku Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 4-7_Planowanie DSD. Mimo tylu zalet, technologia ta nie jest jednak pozbawiona wad. Do najważniejszych z nich zalicza się: brak widoczności i kontroli dotykowej podczas zabiegu chirurgicznego, co może prowadzić do uszkodzenia ważnych struktur anatomicznych nieuwidocznionych lub niezauważonych podczas badania tomograficznego. Ponadto, niedostateczne otwarcie ust może być poważną przeszkodą w przeprowadzeniu zabiegu z użyciem szablonu chirurgicznego. Brak dostatecznej oceny tkanki kostnej podczas operacji, a tym samym brak informacji o możliwości obciążenia implantów może skutkować poniesieniem zbędnych kosztów na wykonanie pracy tymczasowej oraz niemożnością jej montażu ze względu na zbyt słabą stabilizację pierwotną implantów. Ryzyko to jednak jest małe, a koszty wykonania pracy tymczasowej nie są zbyt duże w porównaniu z możliwym do osiągnięcia zyskiem, tj. skróceniem czasu leczenia, ogromną satysfakcją pacjenta w chwili, gdy wychodzi on z nowymi, pięknymi zębami umocowanymi do implantów bezpośrednio po zabiegu. Mimo pewnych niedogodności i wad przedstawionych procedur, powstało wiele programów do planowania zabiegów implantologicznych, projektowania szablonów chirurgicznych, a następnie projektowania prac protetycznych. Najbardziej popularne z nich to: Simplant, MSoft/ MGuide, Nobel Guide. Planowanie komputerowe zabiegu chirurgicznego z użyciem tych specjalistycznych programów pozwala nie tylko prawidłowo rozmieścić implanty w strukturach tkanki kostnej, unikając uszkodzenia np. nerwu zębodołowego dolnego lub perforacji dna zatoki, ale jednocześnie umożliwia technikowi zaplanowanie i wykonanie natychmiastowego tymczasowego uzupełnienia protetycznego mocowanego bezpośrednio po zabiegu. Po zaplanowaniu położenia implantów względem siebie, struktur anatomicznych oraz uwzględniając kształt i zakres przyszłej pracy protetycznej, otrzymujemy projekt szablonu chirurgicznego. Po zaprojektowaniu następuje produkcja szablonu chirurgicznego. Najczęściej do produkcji wykorzystywany jest proces technologiczny zwany 26 4_2017

4 _opis przypadku Ryc. 8_Przymiarka protez woskowych. Ryc. 9_Szablon chirurgiczny MGuide. Ryc. 8 Ryc. 9 stereolitografią (system Simplant, Nobel Guide). Ostatnio, wraz z rozwojem technik druku 3D, zaczęto drukować szablony w modyfikacji tej technologii zwanej Polyjet, stworzonej i opatentowanej przez firmę Stratasys (system MGuide). Stereolitografia (SLA) to technologia, która może wytwarzać produkty fizyczne poprzez selektywne krzepnięcie płynnej, żywicy akrylowej światłoutwardzalnej za pomocą wiązki laserowej, dokładnie odtwarzając przy tym struktury kostne szczęki i żuchwy (modele stereolitograficzne) lub szablonów chirurgicznych. Polyjet (Stratasys) to technologia wykorzystująca ciekłe żywice fotopolimerowe utwardzane światłem UV, które są nakładane warstwowo przez głowice piezoelektryczne, podobnie jak w wielkoformatowych drukarkach 2D. Jest to jedna z najbardziej dokładnych technologii druku 3D ze względu na budowanie części z ultracienkich warstw o grubości mikrometry. Materiałem podporowym w tej technologii jest specjalna żywica natryskiwana przez oddzielną grupę głowic, która po zestaleniu może być usunięta wodą pod ciśnieniem lub rozpuszczona w wodzie o odczynie zasadowym. W przeciwieństwie do technologii SLA i DLP (Digital Laser Printing 3D), PolyJet nie wymaga naświetlania wtórnego po wydruku. Każda z warstw jest w pełni usieciowana i naświetlona, dzięki temu od razu po oczyszczeniu struktur podporowych modele lub szablony są gotowe do użycia. 4_

5 _opis przypadku Ryc. 10_Szablon chirurgiczny MGuide. Ryc. 11_Most tymczasowy z PMMA z wklejonymi łącznikami oraz proteza tymczasowa dolna. Ryc. 10 Ryc. 11 Leczenie implantoprotetyczne z użyciem szablonów chirurgicznych oraz wykonanie prac tymczasowych mocowanych bezpośrednio pod zabiegu skraca czas leczenia i zapewnia większy komfort zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi. Należy jednak pamiętać, że nie u każdego pacjenta można wykonać tego typu zabieg, w którym zastosujemy natychmiastowe obciążenia. Pacjent musi być dokładnie zdiagnozowany po względem ilości kości, ogólnego stanu zdrowia, nawyków, parafunkcji (np. bruksizm). Mimo dokładnego badania, czasem dopiero podczas zabiegu udaje się ocenić stabilizację pierwotną wprowadzonych implantów oraz podjąć decyzję o ich natychmiastowym obciążeniu lub odroczeniu obciążenia. _Opis przypadku 50-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego celem uzupełnienia braków zębowych (Ryc. 1). Z wywiadu wynikało, że pacjentka nie cierpi na żadne poważne choroby ogólne, a ostatnie zęby straciła 19 lat temu. Od tego czasu nosi protezy ruchome osiadające z akrylu (Ryc. 2). Komfort użytkowania protez pacjentka oceniła na niezadowalający, szczególnie dotyczy to protezy dolnej. Pacjentka czuje się niekomfortowo z protezami ruchomymi i wpływa to znacząco na jej zdrowie psychiczne. Na podstawie analizy zdjęcia pantomograficznego (Ryc. 3), CBCT warunków zgryzowych 28 4_2017

6 _opis przypadku posiadanych protez oraz zdjęć twarzy, zaproponowano pacjentce wykonanie zabiegu implantologicznego w szczęce implantami MIS Seven z użyciem szablonu chirurgicznego w technice MGuide, aby ostatecznie wykonać pracę mocowaną na stałe do implantów (most porcelanowy na podbudowie z tlenku cyrkonu przykręcany bezpośrednio do implantów bez elementów pośrednich). Zaplanowano również natychmiastowe obciążenie implantów dokręcanym mostem tymczasowym z PMMA zaprojektowanym i wyciętym w technice CAD/CAM na podstawie plików STL, po zaprojektowaniu szablonu chirurgicznego, przesłanym z centrum projektowania i drukowania MCenter w Berlinie do laboratorium M-dentik w Bydgoszczy. Warunkiem niezbędnym do natychmiastowego obciążenia implantów było uzyskanie odpowiedniej stabilizacji pierwotnej implantów podczas ich wprowadzania, dlatego decyzję o osadzeniu mostu tymczasowego pozostawiono lekarzowi do czasu po wprowadzeniu implantów. W żuchwie, z powodu trudnych warunków anatomicznych i braku zgody pacjentki na przeprowadzenie dodatkowych zabiegów regeneracyjnych, zdecydowano o wszczepieniu 2 implantów celem wykonania protezy całkowitej opartej na belce Doldera. Etap I najważniejszy w leczeniu implantologicznym, obejmował projektowanie ostatecznej pracy protetycznej z wykorzystaniem DSD, planowanie zabiegu z umiejscowieniem implantów w programie MGuide, wykonanie szablonu chirurgicznego, a następnie projektowanie i wykonanie w systemie CAD/CAM mostu tymczasowego przykręcanego do implantów bezpośrednio po zabiegu. Przed zabiegiem wykonano badanie CBCT bez protez akrylowych celem prawidłowej oceny struktur kostnych oraz grubości tkanek miękkich. Następnie pobrano wyciski anatomiczne celem wykonania modeli diagnostycznych, na których przygotowano wax-up do oceny estetyki przyszłej pracy protetycznej. Aby przeprowadzić projektowanie DSD nowych uzupełnień protetycznych (Ryc. 4-7) wykonano serię zdjęć aparatem Ryc. 12_Szablon chirurgiczny MGuide zamocowany w szczęce. Ryc. 13_Wszczepione implanty. Ryc. 14 i 15_Most tymczasowy z PMMA przykręcony bezpośrednio po zabiegu. Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 4_

7 _opis przypadku Nikon D7200 z ring-flash'em. Po wykonaniu DSD, pracownia przygotowała wax-up, a następnie wykonano zdjęcia pacjentki aparatem fotograficznym celem porównania projektu ze stanem faktycznym po umieszczeniu w jamie ustnej protez woskowych (Ryc. 8). Po akceptacji uzyskanego efektu estetycznego zeskanowano model diagnostyczny z punktami referencyjnymi oraz wax-up umieszczony na tym samym modelu. Skany modelu i wax-upu oraz pliki CBCT z badania 3D pacjentki wysłano do MCenter Europe MIS Implants Technologies w Berlinie, a następnie w programie MGuide zaprojektowano, wspólnie z menagerem Christianem Hebbeckerem (za pośrednictwem połączenia Skype), szablon chirurgiczny (Ryc. 9 i 10), w którym zaplanowano równoległe umieszczenie implantów. Równoległość była konieczna do wykonania tymczasowego mostu przykręcanego do implantów, a w przyszłości do wykonania pracy ostatecznej mostu porcelanowego na bazie tlenku cyrkonu, przykręcanego bezpośrednio do implantów. Pracownia w Berlinie przesłała pliki STL do pracowni protetycznej M-Dentik Pawła Makowieckiego w Bydgoszczy. Wcześniej umieszczono łączniki (z biblioteki plików łączników) na wirtualnie projektowanych implantach celem wykonania mostu tymczasowego. Na podstawie przesłanych plików STL zaprojektowano w systemie CAD, a następnie wycięto w systemie CAM (frezarka Yenadent D15S) z materiału PMMA most tymczasowy, do którego wklejono łączniki tytanowe (Ryc. 11). Do ich projektowania wykorzystano obrazy z biblioteki MGuide most był przykręcony do implantów bezpośrednio po zabiegu implantologicznym z użyciem wcześniej wykonanego szablonu chirurgicznego. Po wykonaniu mostu tymczasowego z wklejonymi łącznikami przesłano pracę do gabinetu chirurgicznego, kończąc tym samym pierwszy etap leczenia. Etap II to właściwy zabieg chirurgiczny z użyciem szablonu chirurgicznego, zakończony natychmiastowym obciążeniem implantów w szczęce. Pacjentce przed zabiegiem profilaktycznie podano antybiotyk Clindamycin w dawce 600 mg, którego stężenie max we krwi osiągane jest już po min. Po znieczuleniu nasiękowym szczęki preparatem Dentocaine (Articaina 4%), założono szablon chirurgiczny i umocowano go do podłoża za pomocą 3 pinów poziomych celem stabilizacji szablonu do wyrostka kostnego szczęki (Ryc. 12). Podczas zabiegu korzystano z dedykowanej kasety wierteł Mguide MIS Seven, gdzie sekwencyjne stosowanie poszczególnych wierteł ułatwia pracę lekarzowi i czyni zabieg bardzo bezpiecznym. Po zamontowaniu szablonu usunięto tkankę miękką nad miejscem wszczepienia implantu za pomocą specjalnego punchu. Aby całkowicie usunąć tkankę miękką, wymagane było zdjęcie na chwilę szablonu, a następnie specjalnym narzędziem ręcznym oczyszczenie miejsce do czystej kości. Po ponownym zamontowaniu szablonu z użyciem pinów poziomych rozpoczęto nawiercanie kości, począwszy od dekortykacji łoża kostnego specjalnym frezem. Następnie, dedykowanymi wiertłami, na których istnieją specjalne stopery, przygotowano łoże pod implanty, zgodnie z wcześniejszym projektem. Ryc. 16_Most ostateczny z porcelany na podbudowie z tlenku cyrkonu przykręcony do implantów stan 3 miesiące po zabiegu. Ryc _2017

8 _opis przypadku Ryc. 17_Zdjęcie pantomograficzne wykonane po założeniu ostatecznych prac protetycznych. Ryc. 17 Po wprowadzeniu implantów z użyciem przenośnika ze stoperem, celem osiągnięcia odpowiedniej głębokości zanurzenia implantów w kości wyrostka, usunięto szablon chirurgiczny z jamy ustnej (Ryc. 13). Następnie, wprowadzono 2 implanty w żuchwie z odsłonięciem płata śluzówkowo-okostnowego, a po zabiegu zaszyto ranę szwami 5-0. Na tym zakończono zabieg chirurgiczny. Po zabiegu przykręcono z siłą 20 Ncm most tymczasowy, przygotowany wcześniej przez laboratorium na podstawie plików STL uzyskanych podczas projektowania szablonu chirurgicznego (Ryc. 14 i 15). Wcześniejsze badania pokazują, że dokładność osadzenia implantów z użyciem szablonów jest na poziomie 0,5 mm. Wszelkie naprężenia podczas mocowania pracy tymczasowej są kompensowane przez sprężystość materiału, z którego jest wykonana praca tymczasowa oraz sprężystość kości. W pierwszych tygodniach następuje przemodelowanie kości wokół implantów, dlatego naprężenia nie mają wpływu na ostateczną integrację implantów z kością. Protezę dolną zmodyfikowano i podścielono miękkim tymczasowym materiałem UfiGel, aby nie naruszać wprowadzonych implantów podczas jedzenia. Pacjentka po zabiegu opuściła gabinet z tymczasowym, natychmiastowo przykręconym uzupełnieniem stałym w szczęce i ruchomą protezą w żuchwie. Głównym zaleceniem było stosowanie diety płynnej lub półpłynnej i pokarmów miękkich przez pierwszych 6-8 tygodni po zabiegu. Etap III to rekonstrukcja brakującego uzębienia po 3 miesiącach od implantacji za pomocą mostu porcelanowego na podbudowie z tlenku cyrkonu, przykręconego kluczem dynamometrycznym z siłą 30 Ncm bezpośrednio do implantów bez elementów pośrednich w szczęce oraz protezy całkowitej opartej na 2 implantach w żuchwie z użyciem belki Doldera jako elementu stabilizująco-podporowego (Ryc. 16). Niestety, po okresie osteointegracji utracono implant w poz. 26, nie wpłynęło to jednak na plan leczenia most porcelanowy na podbudowie z tlenku cyrkonu od 16 do 26 oraz proteza całkowita dolna (Ryc. 17). _Podsumowanie Każdy proces leczenia musi opierać się na planie. Jest to najważniejszy etap terapii, często pochłaniający najwięcej czasu oraz wymagający od lekarza zarówno wiedzy medycznej, jak też wiedzy w zakresie rozwiązań technicznych. Podążanie za najnowocześniejszymi technologiami i stosowanie ich w praktyce bardzo ułatwia planowanie i wykonanie samego zabiegu. Niewątpliwie, ogromny wpływ na proces leczenia ma też współpraca z profesjonalnym laboratorium, które również stosuje najnowocześniejsze technologie. Zaangażowanie całego zespołu pacjent-lekarz-technik pozwala osiągnąć bardzo dobre efekty leczenia implantoprotetycznego z minimalnie inwazyjnym zabiegiem i możliwie najlepszym efektem estetycznym. Dzięki wykorzystaniu tomografii komputerowej CBCT, planowania pozycji implantów i projektowania szablonów (Simplant, MGuide, Nobel Guide) oraz wykorzystania techniki CAD/CAM do projektowania i wykonania indywidualnej pracy protetycznej można osiągnąć wspaniały efekt zadowalający i lekarza, i pacjenta z minimalnym ryzykiem całego zabiegu chirurgicznego oraz pozwalający na radykalne skrócenie procesu leczenia._ 4_

9 _opis przypadku _autor Marek Gatz, DDS MSc w 1991 r. ukończył studia w Akademii Medycznej w Gdańsku. Od 1991 r. prowadzi działalność stomatologiczną pod nazwą DENS, w ramach której działają: firma Polskie Centra Stomatologiczne sp. z o.o. DENS z 6 oddziałami, w której jest Prezesem Zarządu oraz od 2000 r. autorski Prywatny Gabinet Implantologii i Stomatologii Estetycznej DENS V.I.P., gdzie zajmuje się implantologią i protetyką stomatologiczną. W 2009 r. autor ukończył prestiżowe szkolenia Curriculum Implantologiczne w Niemczech na Uniwersytecie im. Johanna Wolfganga Goethe we Frankfurcie n. Menem i uzyskał tytułu implantologa. W 2013 r. ukończył studia podyplomowe na Uniwersytecie im. Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie n. Menem i uzyskał najwyższy tytuł naukowy w dziedzinie implantologii: Master of Science in Oral Implantology (MSc). Kontakt: Piśmiennictwo: 1. Mahmoud S i wsp. Implementation of digital dentistry to rehabilitate a mutilated dentition with implant fixed prostheses: a clinical report. J Oral Implantol. 2015,2. 2. Sanju J. i wsp. Assessment of maxillary and mandibular bone density in controlled type II diabetes: a computed tomography study. J Oral Implantol. 2015,4. 3. Lozada JL, Garbacea A, Charles, Goodacre J, Kattadiyil MT. Use of a digitally planned and fabricated mandibular complete denture for easy conversion to an Immediately loaded provisional fixed complete denture. Part 1. Planning and Surgical International Journal of Prosthodontics Volume 27, Number 5, Nberberi A, Noujeim ZN, Kanj WH, Mearawi RJ, Salameh AZ. Immediate placement and loading of maxillary single- -tooth : a 3-year prospective study of marginal bone level The Journal of Contemporary Dental Practice, March-April 2014;15(2): Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8: Maló P, de Araújo MN, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design. Case series., Res Eng Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8: Casap N, Tarazi E, Wexler A, Sonnenfeld U, Lustmann J. Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. 8. Altarawneh S, Limmer B, Reside GJ, Cooper L. Dual jaw treatment of edentulism using implant-supported monolithic zirconia fixed prostheses, Journal of Esthetic and Restorative Dentistry Turkyilmaz I, Nicoll RJ. State-of-the-art technology in implant Dentistry: CAD/CAM, Department of Comprehensive Dentistry University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas United States of America. 10. Tahmaseb A, de Clerck R, Wismeijer D. Computer-guided implant placement: 3D planning software, fixed intraoral reference points, and CAD/CAM technology. A case report. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants Oyama K, Kan JYK, Kleinman AS, Runcharassaeng K, Lozada JL, Goodacre CJ. Misfit of implant fixed complete denture following computer-guided surgery. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants Abad-Gallegos M, Gómez-Santos L, Sánchez-Garcés MA, Piñera-Penalva M, Freixes-Gil J, Castro-García A, Gay- -Escoda C. Complications of guided surgery and immediate loading in oral implantology: A report of 12 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal Mar 1;16 (2):e Balshi SF, Wolnger GJ, Balshi TJ. A protocol for immediate placement of a prefabricated screw-retained provisional prosthesis using computed tomography and guided surgery and in-corporating planned alveoplasty. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31: Kattadiyil MT, Goodacre CJ, Baba NZ. CAD/CAM complete dentures: A review of two commercial fabrication systems. J Calif Dent Assoc 2013;41: GoodacreCJ, Garbacea A, Naylor WP, Daher T, Marchack CB, Lowry J. CAD/CAM fabricated complete dentures: Concepts and clinical methods of obtaining required morphological data. J Prosthet Dent 2012;107: Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten year results for Brånemark immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: Balshi TJ, Wolnger GJ. Immediate loading of Brånemark in edentulous mandibles: A preliminary report. Implant Dent 1997;6: Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Stat M, Derksen W. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. The International Journal of Oral Maxillofac Implants. 19. Kammeyer G, Proussaefs P, LozadaJ. Conversion of a complete denture to a provisional implant-supported, screw-retainedxed prosthesis for immediate loading of a completely edentulous arch. J Prosthet Dent 2002;87: Misch CM. Immediate loading of definitive in the edentulous mandible using a fixed provisional prosthesis: The denture conversion technique. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Balshi SF, Wol nger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computed tomography, CAD/ CAM technology, and the internet for immediate loading of dental. J Esthet Restor Dent 2006;18: Hinze M, Thalmair T, Bolz W, Wachtel H. Immediate loading of fixed provisional prostheses using four for the rehabilitation of the edentulous arch: A prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25: _2017