implants oral implantology

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN (w tym 5% VAT) Vol. 7 wrzesieƒ 3/2012 implants oral implantology international magazine of wydanie polskie _Praktyka Zaopatrzenie bezz bnych wyrostków _Opis przypadku Leczenie atroficznej uchwy _Wydarzenia Nagrody Platinum

2 ZNIECZULENIA Nowości: SleeperOne 4 Nowości: IMPLANTOLOGIA REGENERACJA KOŚCI MEMBRANY CYTOPLAST membrany nieresorbowalne MATRYCA MUCOMATRIX IMPLANTY IDI o Implant Dental New Wave Sp. J.

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! Drogie Koleżanki i Koledzy! _Wydanie kolejnego numeru implants zbiega się w czasie z corocznym wielkim Świętem Stomatologii. Jest to czas, kiedy spotykamy sie podczas CEDE największego wydarzenia stoma - tologicznego nie tylko targowego, ale również wydarzenia o charakterze naukowo-szkoleniowym. Rekomneduję sesję implantologiczną OSIS-CEIA-NYU, która po raz kolejny daje możliwość spotkania z implantologią amerykańską jednego z najbardziej znamienitych uniwersytetów, a także pozwala na porównanie miejsca, jakie zajmujemy w tej dziedzinie. Sesja ta będzie kontynuacją wcześniej rozpoczętych obchodów XX-lecia OSIS, których kulminacja nastąpi w maju 2013 r. podczas obrad jubileuszowego X Kongresu OSIS w Sopocie. Tymczasem zapraszamy do lektury najnowszego numeru magazynu implants oraz do udziału w CEDE i związanych z targami wydarzeniach implantologicznych i towarzyskich._ Andrzej Wojtowicz implants 03

4 Spis treêci _ implants Zaopatrzenie implantologiczne i natychmiastowa odbudowa tymczasowa bezz bnych wyrostków_06 Leczenie implantoprotetyczne atroficznej uchwy_32 Nagrody Platinum dla polskich dentystów i oêrodków stomatologicznych_42 I Od wy dawcy I Prawo 03 Szanowni Państwo! _ Prof. Andrzej Wojtowicz I Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne 06 Zaopatrzenie implantologiczne i natychmiastowa odbudowa tymczasowa bezzębnych wyrostków prezentacja przypadku _ Brent R. Boyse, Sheldon Sullivan _ Zastosowanie implantów krótkich 14 Analiza kliniczna zalet implantów Bicon w wybranych przypadkach _ Katarzyna Maciejewska _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne 26 Implantoprotetyczne odtworzenie brakującego zęba 21 opis przypadku _ PaweΔ Fràczak _ Leczenie bezz bia w szcz ce i uchwie 32 Leczenie implantoprotetyczne atroficznej żuchwy opis przypadku _ Krzysztof Caruk _ Wywiad 38 Lekarze muszą być przygotowani na zwiększającą się roszczeniowość pacjentów! _ Rozmowa z Jackiem wiecà I Wydarzenia _ Nagrody i wyró nienia 42 Nagrody Platinum dla polskich dentystów i ośrodków stomatologicznych _ Kursy i kongresy 43 Odbudowa tkanek miękkich wokół implantów kurs praktyczny Sympozjum Global Bone Grafting w Teksasie I Informacje _ Produkty 44 Informacje o produktach 49 Warunki prenumeraty magazynu Implants 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce wykorzystano dzięki uprzejmości Acteon Germany GMBH 04 implants

5 Nowoczesny tomograf stomatologiczny 3D. Posiada pole obrazowania o śr. 8 cm i wys. 8 cm oraz woksel 0,1 lub 0,2 mm. Poza obrazowaniem tomograficznym wykonuje zdjęcia pantomograficzne, zatokowe, cefalometryczne i stawów skroniowo-żuchwowych. IDEALNY DO: implantoprotetyki chirurgii szczękowo-twarzowej endodoncji ortodoncji stomatologii zachowawczej i periodontologii Orthophos XG 3D Nowa tomografia 3D firmy Sirona. Białystok tel Gdynia tel Katowice tel Lublin tel Szczecin tel Wrocław tel Warszawa tel

6 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne Zaopatrzenie implantologiczne i natychmiastowa odbudowa tymczasowa bezzębnych wyrostków prezentacja przypadku Implant placement and immediate provisional restoration of edentulous arches a case presentation Autorzy _ Brent R. Boyse i Sheldon Sullivan Streszczenie: Ekstrakcja z natychmiastowà implantacjà, odbudowà i obcià eniem stała si atrakcyjnym rozwiàzaniem, spełniajàcym niektóre z wyzwaƒ estetycznych i biomechanicznych, zwiàzanych z wykorzystaniem implantów w celu odbudowy pojedynczych lub wi kszych braków z bowych, szczególnie w strefie estetycznej. Summary: Extraction, with immediate implant placement, restoration, and loading has become an attractive option for meeting some of the aesthetic and biomechanical challenges associated with using implants to replace single or multiple teeth, particularly in the aesthetic zone. Słowa kluczowe: natychmiastowe zaopatrzenie tymczasowe, łàczniki o niskim profilu, łàczniki mocowane Êrubà, implanty sto kowate. Key words: immediate provisionalization, Low Profile Abutmenst, screw-retained abutments, tapered implants. _W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pacjenta ze zniszczonym uzębieniem. Zaakceptowany przez niego plan przypadek obejmował leczenie etapowe: ekstrakcje, obustronny zabieg podnoszenia dna zatoki z wszczepieniem materiału kościozastępczego, natychmiastową implantację i natychmiastowe obciążenie w zwarciu. Taki złożony plan leczenia stanowi dobry przykład współpracy, niezbędnej w zespole implantologicznym pomiędzy chirurgiem, protetykiem i technikiem dentystycznym. _Prezentacja przypadku klinicznego Przedstawiony przypadek kliniczny to opis leczenia u 56-letniego mężczyzny, który zgłosił się do gabinetu z zaawansowanym, uogólnionym zapaleniem przyzębia. Pytany o główną dolegliwość odpowiedział: Zęby mnie bolą i wypadają. Pacjent oczekiwał leczenia, które prowadziłoby do wykonania uzupełnień stałych opartych na implantach. Chciał uniknąć protez całkowitych. Na podstawie badania klinicznego stwierdzono stopień rozchwiania 2+ dla wszystkich zębów (Ryc. 1). Zdjęcia radiologiczne wykazały umiarkowaną i znaczną utratę kości (Ryc. 2). Dodatkowe badania kliniczne i radiologiczne potwierdziły brak dostatecznej ilości kości, umożliwiającej implantację natychmiastową po ekstrakcji zębów szczęki, które nie kwalifikowały się do leczenia. Z tego względu uznano za uzasadnione leczenie etapowe. W dolnym łuku stwierdzono dostateczną objętość kości, jednak dostępna ilość miejsca na tymczasową odbudowę stałą opartą na implantach wprowadzonych w postępowaniu natychmiastowym była minimalna. 06 implants

7 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 _Leczenie faza I Leczenie w tym etapie obejmowało usunięcie zębów w obrębie obu łuków, obustronny zabieg podnoszenia dna zatoki i przeszczep tunelowy w odcinku przednim, wszczepienie implantów w żuchwie (Ryc. 3 i 4) oraz zastąpienie protezy natychmiastowej stałym uzupełnieniem opartym na implantach, zgodnie z wytycznymi DIEM. Chirurg zdecydował się najpierw usunąć zęby w szczęce i osadzić natychmiastową protezę górną. Dołożono wszelkich starań, aby maksymalnie powiększyć przestrzeń pomiędzy górnym i dolnym łukiem. Pacjent miał jednak dość niskie wyrostki zębodołowe i przestrzeń pomiędzy łukami była ograniczona. Wykonano szablon chirurgiczny dla żuchwy, powielając dolną protezę natychmiastową. Przymierzono szablon, a następnie przeprowadzono alweolektomię, stosownie do objętości niezbędnej dla uzyskania chirurgicznej pierwotnej stabilizacji implantów (Ryc. 5). Wszczepiono jeden implant NanoTite TM Tapered PRE- VAIL i 4 implanty NanoTite Tapered zgodnie z planem leczenia, w okolicy zębów 35, 33, 41, 43 i 45. W odcinku bocznym 2 implanty przechylono w kierunku dystalnym. W ten sposób zwiększono rozpiętość w wymiarze przedniotylnym. Przechylenie bocznych implantów w kierunku dystalnym skompensowano przy pomocy nachylonych pod kątem 30 łączników Angled Low Profile Abutment. 3 implanty w odcinku przednim nie wymagały korekty nachylenia, w związku z tym wybrano proste łączniki Low Profile Abutment z kołnierzem o wysokości 2mm (Ryc. 6). Ze względu na bardzo małą ilość miejsca na odbudowę w żuchwie zastosowano łączniki Low Profile Abutment w celu zminimalizowania objętości zajętej przez łączniki. Na rycinie 7 przedstawiono wymiary i budowę łączników Low Profile Abutment. Ryc. 5 Ryc. 6 implants 07

8 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne 2.2 mm 2.0 mm Ryc. 7 Wszystkie śruby łączników dokręcono przy użyciu klucza dynamometrycznego do uzyskania momentu obrotowego 20 Ncm. Na powierzchnię dośluzówkową protezy natychmiastowej naniesiono szybkowiążącą masę poliwinylosiloksanową do rejestracji zwarcia, po czym wprowadzono protezę do ust pacjenta w pozycji centralnego zwarcia. W wycisku odbiło się położenie implantów (Ryc. 8). W protezie wywiercono otwory w celu ułatwienia zamocowania do niej tymczasowych cylindrów. Na łączniki założono cylindry tymczasowe Low Profile Abutment Non-Hexed Temporary Cylinder (Ryc. 9). Wysokość cylindrów dostosowano poza jamą ustną, aby zmieściły się poniżej powierzchni zwarciowych zębów w protezie i nie zaburzały wysokości zwarcia. Na łączniki i cylindry w żuchwie założono koferdam (Ryc. 10). W ten sposób uzyskano izolację pola chirurgicznego i protetycznego. Dostosowano protezę dolną, zapewniając swobodną przestrzeń dla cylindrów tymczasowych. Protezę natychmiastową zębów żuchwy przekształcono w stałe uzupełnienie tymczasowe, wprowadzając samopolimeryzującą żywicę akrylową na powierzchnię dośluzówkową oraz w przestrzeń wokół cylindrów tymczasowych. Ustawiono żuchwę pacjenta w pozycji centralnego zwarcia i pozostawiono żywicę do związania. Zdjęto protezę, odkręcając śruby mocujące. Na platformy cylindrów, stanowiące powierzchnię kontaktową z łącznikami, naniesiono środek chroniący przed polerowaniem, po czym przeprowadzono wykańczanie i pole- Ryc. 8 Ryc implants

9 Dental Tribune for ipad Your weekly news selection Our editors select the best articles and videos from around the world for you every week. Create your personal edition in your preferred language. ipad.dental-tribune.com

10 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 rowanie protezy. Protezę ponownie osadzono na łącznikach Low Profile Abutment za pomocą śrub utrzymujących (dokręconych do momentu obrotowego 10Ncm). Otwory dostępowe dla śrub wypełniono światłoutwardzalną żywicą kompozytową. Pacjent opuścił gabinet stomatologiczny z natychmiastową protezą całkowitą szczęki oraz stałym tymczasowym uzupełnieniem protetycznym opartym na implantach w żuchwie. Protezę w żuchwie oparto na 5 implantach. Wszystkie dokręcono z momentem obrotowym co najmniej 50Ncm i uznano za wykazujące stabilizację pierwotną. Wysokość zwarcia nie uległa zmianie w porównaniu do stanu początkowego pacjenta. Pacjent opuścił gabinet w doskonałym stanie. Kolejna wizyta pier w - sza od czasu zabiegu, została wyznaczona 10 dni później. _Leczenie faza II Po 2 miesiącach od zakończenia I fazy leczenia pacjent wrócił do gabinetu w celu rozpoczęcia realizacji fazy II. Obejmowała ona wszczepienie 6 implantów w szczęce i natychmiastową przeróbkę użytkowanej dotychczas protezy całkowitej w stałą protezę opartą na implantach, zgodnie z wytycznymi DIEM. Po wygojeniu bezzębnej szczęki uzyskano szeroki wyrostek w kształcie litery U z dostateczną ilością związanego dziąsła rogowaciejącego (Ryc. 13). Szablon chirurgiczny, wykonany wcześniej z przezroczystej żywicy akrylowej poprzez powielenie protezy całkowitej szczęki osadzono z wykorzystaniem wykonanego w pracowni kęska zwarciowego (Ryc. 14). Uniesiono płat pełnej grubości, wykonując nacięcie w przedsionku (Ryc. 15). Wszczepiono 4 implanty Nano- Tite TM Certain Tapered i 2 implanty NanoTite Ryc. 14 Ryc implants

11 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Tapered PREVAIL, w każdym przypadku osiągając moment obrotowy 50Ncm. Na wewnętrzną powierzchnię łączącą implantów założono łączniki o prostym kołnierzu One-Piece Low Profile (o wysokości 2 i 3mm). Zamocowano je przy użyciu śrub łączników, dokręconych do momentu obrotowego za pomocą końcówki Standard Abutment Driver (RASA3) i klucza dynamometrycznego (Ryc. 16). Na powierzchnię dośluzówkową protezy szczęki naniesiono szybkowiążącą poliwinylosiloksanową masę do rejestracji zwarcia (Ryc. 17). Protezę wprowadzono do jamy ustnej pacjenta wraz z kęs - kiem zwarciowym w celu uzyskania zwarcia centralnego (Ryc. 18). Pozostawiono materiał do związania, po czym wyjęto protezę. Określono położenie implantów względem zębów w uzupełnieniu protetycznym. Nawiercono otwory w protezie i odłożono ją (Ryc. 19). Na łącznikach osadzono cylindry tymczasowe Low Profile Abutment Non-Hexed, przykręcając je za pomocą śrub mocujących. Śruby dokręcano ręcznie. Cylindry dostosowano poza jamą ustną i ponownie umieszczono na łącznikach (Ryc. 20). Dostosowano uzupełnienie protetyczne, aby nie kontaktowało się z cylindrami tymczasowymi. Na tymczasowe cylindry założono koferdam, izolując w ten sposób pole chirurgiczne i protetyczne. Zastosowano tę samą żywicę samopolimeryzującą, którą opisano w części poświęconej wykonywaniu uzupełnienia w żuchwie. Na tym etapie postępowania utrzymano wcześniejszą wysokość zwarcia. Zdjęto protezę, odkręcając śruby mocujące (Ryc. 21 i 22). Na platformy stanowiące powierzchnię kontaktową z łącznikami naniesiono środek chroniący przed polerowaniem, po czym przeprowadzono wykańczanie i polerowanie protezy. Pacjent opuścił gabinet stomatologiczny ze stałą protezą górną opartą na implantach (Ryc. 23 i 24). Stałe uzupełnienie dolne oparte na implan- Ryc. 20 Ryc. 21 implants 11

12 Praktyka _ Zaopatrzenie implantologiczne Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 tach pozostawiono na miejscu. Proteza żuchwy oparta była na 5 implantach, a proteza szczęki na 6. W czasie implantacji każdy implant osadzono z momentem obrotowym wynoszącym co najmniej 50 Ncm i we wszystkich przypadkach uzyskano stabilizację pierwotną. Wysokość zwarcia nie uległa zmianie w porównaniu do stanu początkowego pacjenta. Pacjent opuścił gabinet w doskonałym stanie. Kolejna wizyta pierwsza od czasu zabiegu, została wyznaczona 10 dni później. _Znaczenie kliniczne _autorzy Opisane w niniejszej pracy leczenie interdys - cyplinarne stanowi doskonały przykład niezbędnej współpracy pomiędzy członkami stomatologicznego zespołu implantologicznego, który w tym przypadku składał się z chirurga, protetyka i technika dentystycznego. Najpierw osadzono implanty w żuchwie. Kość żuchwy wykazuje zwykle większą gęstość w porównaniu do szczęki, implanty osadza się na ogół z momentem obrotowym przekraczającym 50 Ncm. W przypadku opisywanego pacjenta stan kości szczęki przed leczeniem nie pozwalał na natychmiastową implantację po usunięciu zębów. W odcinkach bocznych konieczny był przeszczep kostny (obustronne podnoszenie dna zatoki). Po uzyskaniu wygojenia kość szczęki była dostatecznie gęsta, aby zapewnić stabilizację pierwotną po osadzeniu implantu. Moment obrotowy uzyskiwany podczas implantacji w szczęce był zbliżony do osiąganego podczas wszczepiania implantów w żuchwie. Protezę całkowitą górną przerobiono na stałe, oparte na implantach uzupełnienie protetyczne, postępując w taki sam sposób, jak w przypadku protezy dolnej. Wprawdzie w piśmiennictwie opisywano wysoki wskaźnik powodzenia w przypadkach sztywnego szynowania 4 implantów, jednak w każdym przypadku należy starannie rozważyć niezbędne warunki. Planując leczenie w skomplikowanych sytuacjach, trzeba uwzględnić wiele czynników, m.in. jakość i ilość kości, rozpiętość w wymiarze przednio-tylnym, warunki zwarciowe pacjenta oraz układ kości._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Autorzy są zależni finansowo od BIOMET 3i LLC na podstawie umów o prowadzenie wykładów, konsultacji i innych usług.w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat łączników BIOMET 3i Low Profile należy skontaktować się z dystrybutorem firmy BIOMET 3i. implants Brent R. Boyse, DDS ukoƒczył studia stomatologiczne w University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, gdzie zaproszono go do stowarzyszenia Omicron Kappa Upsilon Honor Society. Ukoƒczył szkolenie specjalistyczne w dziedzinie chirurgii stomatologicznej i szcz kowo-twarzowej w University of Rochester w Rochester (w stanie Nowy Jork). Uzyskał certyfikat American Board of Oral and Maxillofacial Surgery. Dr Boyse prowadzi praktyk grupowà w Mesa (w stanie Arizona, USA). Sheldon Sullivan, DDS ukoƒczył University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry. Brał udział w praktycznych programach prowadzonych przez liderów w dziedzinie estetyki i zabiegów leczenia odtwórczego, organizowanych m.in. przez Spear Institute, KOIS Center for Dental Excellence oraz Pacific Aesthetic Continuum. Obecnie jest głównym mentorem programów Spear Education Live Patient. Jest członkiem Academy of General Dentistry. Prowadzi prywatny gabinet stomatologiczny w Mesa (Arizona, USA), w którym koncentruje si głównie na leczeniu implantologicznym, odtwórczym i estetycznym. 12 implants

13

14 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Analiza kliniczna zalet implantów Bicon w wybranych przypadkach Clinical analysis of the Bicon s implants advantages in selected cases Autorka _ Katarzyna Maciejewska Streszczenie: Zastosowanie implantów krótkich w praktyce ogranicza wskazania do wykonywania procedur augnentacyjnych. W niniejszym artykule przedstawiono własne doêwiadczenia kliniczne z implantami Bicon, omawiajàc ich cechy wskazujàce na uniwersalnoêç systemu. Na wybranych przykładach przeanalizowano innowacyjnoêç tych implantów. Summary: The use of short impalnts in practice limits the indications for procedures of augmentation. The article presents its own clinical experience with implants Bicon discussing the features that indicate the versatility of the system. The innovation of these implants were analyzed for some examples. Słowa kluczowe: implanty krótkie Bicon, augmentacja, atrofia koêci, kształt plateau, sto ek samozaciskowy. Key words: short Bicon s implants, augmentation, bone atrophy, plateau design, locking taper. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 _Wybór właściwego systemu implantologicznego we współczesnej stomatologii ma niekwestionowany wpływ na uzyskanie pomyślnego wyniku leczenia. Zastosowanie krótkich implantów Bicon ogranicza w znacznym stopniu wskazania dla procedur augmentacyjnych. W wielu sytuacjach klinicznych, z towarzyszącą atrofią kości i wynikającą z tego bliskością struktur anatomicznych (tj. zachyłek zatoki szczękowej, dno jamy nosa, kanał nerwu zębodołowego dolnego, otwór bródkowy) implanty Bicon pozwalają na rehabilitację protetyczną bez konieczności przedłużania w czasie procedur implantologicznych, bez narażania pacjentów na dodatkowe zabiegi, przedłużony czas gojenia i koszty, ograniczając czas pracy lekarza. Jednocześnie pozwalają uzyskać satysfakcjonujące pacjenta i lekarza wyniki leczenia. To właśnie długotrwały, dobry wygląd i stabilny poziom tkanek wokół implantu twardych i miękkich są najważniejszymi celami nowoczesnej implantologii. System implantologiczny Bicon posiada kilka cech konstrukcyjnych, które wykorzystując zasady mechaniki, zjawiska fizyczne i fizjologiczne, czyni go odmiennym. Sukces kliniczny 14 implants

15 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 tych implantów został osiągnięty na skutek odpowiedniego zintegrowania wszystkich ich atrybutów, tj. kształtu plateau, platform switching, łączenia łącznik-implant za pomocą stożka samohamownego ( locking taper ), pochyłego kołnierza implantu ( sloping shoulder ), specyfiki procedury chirurgicznej (preparacja mechaniczna łoża narzędziami rotacyjnymi na niskich obrotach, bez konieczności chłodzenia, odzyskiwanie kości podczas zabiegu, pogrążanie subkrestalne implantu, brak stabilizacji pierwotnej), szerokiej gamy łączników gwarantujących trwałe i estetyczne rozwiązania protetyczne. Charakterystyczny, unikalny kształt implantu Bicon plateau zapewnia więcej powierzchni do integracji z kością niż implantu o analogicznych rozmiarach w kształcie śruby. Ten atrybut sprzyja większej dynamice procesów integracyjnych na etapie gojenia. Pozwala na tworzenie dojrzałej kości z kanałami Haversa pomiędzy lamelami implantu, a dynamika gojenia jest znacznie większa niż w przypadku innych implantów (kostnienie wokół implantów o kształcie plateau mikronów/dzień. Implant, mimo braku stabilizacji pierwotnej, może być obciążany funkcjonalnie po upływie 12 tygodni, niezależnie od miejsca implantacji (szczęka czy żuchwa). Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 implants 15

16 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 11 Ryc. 12 _Przypadek 1 47-letni pacjent z brakiem skrzydłowym atroficznego wyrostka zębodołowego żuchwy został zaopatrzony implantami Bicon w rozmiarze 4,5x6mm (Ryc. 1.). Po upływie 10 tygodni implanty odsłonięto i założono łączniki gojące (Ryc. 2.). Po 2 tygodniach (12 tygodniach od implantacji) obciążono czynnościowo implanty za pomocą pojedynczych koron porcelanowych na łącznikach (Ryc. 3). _Przypadek 2 40-letniej pacjentce uzupełniono brak zęba 16, wszczepiając implant Bicon o rozmiarze 6,0x5,7 bez konieczności podniesienia dna zatoki szczękowej (Ryc. 4). Wybór metody leczenia był podyktowany nie tylko warunkami anatomicznymi, tzn. obecnością przegród kostnych w świetle zatoki szczękowej, ale również brakiem akceptacji pacjentki dla ewentualnego zabiegu sinus lift. Po 12 tygodniach od zabiegu Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc implants

17

18 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 18a Ryc. 18b implantacji dokonano zabiegu wyłonienia implantu, (Ryc. 5) a po kolejnych 2 tygodniach odbudowy protetycznej za pomocą korony porcelanowej (Ryc. 6). Modelowanie strukturalne kości, zgodnie z prawem Wolffa jest odpowiedzią tkanki kostnej na działanie bodźców mechanicznych. Dlatego też implanty o kształcie plateau efektywnie przenoszą siły zgryzowe z odbudowy protetycznej na otaczającą kość, a odpowiednio stymulowana tkanka reaguje zjawiskami kościotworzenia. W prezentowanych na zdjęciach przypadkach widoczny jest przyrost tkanki kostnej w wymiarze wertykalnym po obciążeniu implantów w obserwacji 24 miesięcy (Ryc. 7-10). _Przypadek 3 30-letnia pacjentka zgłosiła się w celu odbudowy brakującego zęba 36. Ubytek uzupełniono odbudową za pomocą korony porcelanowej na implancie Bicon o rozmiarach 5,0x8,0. Na rycinie 7 przedstawiono stan bezpośrednio po obciążeniu implantu, a na rycinie 8 stan po 24 miesiącach. _Przypadek 4 32-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu braku zęba 14. Ząb uzupełniono za pomocą korony zintegrowanej z łącznikiem (IAC innowacyjna metoda odbudowy w systemie Bicon) na implancie o rozmiarach 4,0x8,0. Na rycinie 9 przedstawiono stan bezpośrednio po obciążeniu implantu, a na rycinie 10 stan po 24 miesiącach. Ryc. 17 Ryc implants

19 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 20a Ryc. 20b Preparacja łoża dla implantu przy użyciu nis - kich obrotów (50rpm), bez konieczności chłodzenia, chroni przed ewentualnymi zmianami termicznymi w strukturze kostnej (Ryc. 11). Pozwala na odzyskiwanie autogennej kości, którą wykorzystuje się do przykrycia, pogrążonego poniżej grzbietu wyrostka zębodołowego, w okolicy sloping shoulder kołnierza implantu (Ryc. 12). Praca z kością własnego pochodzenia zapewnia wysoki wskaźnik powodzenia, a umieszczanie implantów poniżej grzbietu wyrostka zębodołowego wpływa na stabilizację poziomu kości, który jest wynikiem istnienia wielu czynników. _Przypadki 4-12 Na rentgenogramach przypadków 5 i 6 zaprezentowano przykłady stabilnego poziomu kości w przedziale czasowym od momentu obciążenia implantów do 36 miesięcy obserwacji (przypadek 5: Ryc. 13 obraz bezpośrednio po obciążeniu implantu, Ryc. 14 obraz po 36 miesiącach; przypadek 6: Ryc. 15 obraz bezpośrednio po obciążeniu implantu, Ryc. 16 obraz po 36 miesiącach). Stożkowe, zaklinowane i samozaciskowe połączenie łącznik-implant gwarantuje optymalną stabilność i chroni przed powstawaniem mikroruchów. Mocowanie łącznika za pomocą stożka (1,5 ) jest gwarancją szczelności i prewencją powikłań zapalnych wokół implantu spowodowanych istnieniem pompy bakteryjnej (Ryc. 17). Na zdjęciach przedstawiono przykłady wyglądu klinicznego tkanek miękkich wokół koron odbudowanych zębów (przypadek 8: Ryc. 18a, b) po demontażu odbudowy (przy- Ryc. 21a Ryc. 21b implants 19

20 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 22 padek 9: Ryc. 19) oraz poziomu kości w okolicy połączenia łącznik-implant dla pojedynczych zębów, gdzie ryzyko istnienia pompy bakteryjnej jest znacznie wyższe niż w pracach zespolonych typu mosty (przypadek 10: Ryc. 20a, b; przypadek 11: Ryc. 21a, b). Różnorodność łączników pozwala na bogatą ofertę rozwiązań protetycznych (Ryc. 22). Wymienione wcześniej możliwości kliniczne i biomechaniczne implantów, wybór różnorodnych abutmentów łączących się z implantami za pomocą locking taper, udokumentowane w badaniach, decydują o różnorodności prac protetycznych, dla których te implanty stanowią bazę. Implanty krótkie pozwalają na ograniczenie wskazań dla procedur regeneracyjnych kości, jednocześnie pozwalając na rehabilitację protetyczną pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych ogólnoustrojowo, u których kolejne zabiegi w obrębie kości zwiększałyby ryzyko niepowodzenia leczenia. _Przypadek letnia pacjentka obciążona cukrzycą, niedoczynnością tarczycy oraz chorobą reumatyczną zgłosiła się z powodu braku skrzydłowego w obrębie atroficznego wyrostka zębodołowego szczęki po stronie prawej. Wszcze - piono 4 implanty Bicon o rozmiarach: 4,5x 6,0, 4,0x8,0, 3,5x11,0 oraz 4,0x8,0 (Ryc. 23a), unikając konieczności regeneracji kości. Odbudowę protetyczną stanowił most porcelanowy cementowany na łącznikach typu stealth (Ryc. 23b, c). _Przypadek letni bezzębny pacjent, obciążony niewydolnością układu krążenia i cukrzycą zgłosił się Ryc. 23a Ryc. 23b Ryc. 23c 20 implants Ryc. 23d

21

22 Praktyka _ Zastosowanie implantów krótkich Ryc. 24a Ryc. 24b Ryc. 24c z powodu trudności w użytkowaniu protezy całkowitej dolnej. Brak stabilizacji protezy wynikał z zaawansowanego zaniku kości żuchwy. Protezę ustabilizowano za pomocą łączników typu Brevis osadzonych w 2 wszczepionych implantach o rozmiarach 3,5x0,8 (Ryc. 24a-c). _Przypadek 14 U 69-letniego pacjenta obciążonego niewydolnością krążenia i cukrzycą ze szczątkowym uzębieniem w żuchwie (zęby 34, 33, 43) wszczepiono 2 implanty o rozmiarach 4,5x6,0 w okolicy odpowiadającej zębom 36, 46 i wykonano protezę teleskopową (Ryc. 25 a-d). _Podsumowanie Na podstawie kilkuletnich doświadczeń w pracy systemem Bicon mogę stwierdzić, że implanty te spełniają wszelkie wymogi nowoczesnego i uniwersalnego systemu implantologicznego. Dają możliwości zaopatrywania i rehabilitacji protetycznej nie tylko pacjentów ze znaczną atrofią wyrostków zębodołowych. Dzięki wielu zaletom udokumentowanym na podstawie długoletnich doświadczeń i badań klinicznych na całym świecie system ten możemy stosować u wszystkich pacjentów. Skracając czas leczenia, minimalizując ryzyko niepowodzeń, powikłań wczesnych i późnych, a także Ryc. 25a Ryc. 25b Ryc. 25c Ryc. 25d 22 implants

23 AD redukując koszty, dajemy pacjentowi możliwości estetycznej i funkcjonalnej rekonstrukcji uzębienia._ PiÊmiennictwo 1. Gentile M, Chuang SK, Dodson T: Survival estimates and risk factors for failure with 6,0x5,7 mm implants. Int J Oral Maxillofac Impl. 20;6; ;11/12; Vanuleo C, Chuang SK, Weed M, Urdaneta R, Dibart S: Radiographic bone levels on 6,0 x 5,7 mm implants: a 5-year-follow-up study. AAP Annual Meeting, San Diego, CA, Winkler S, Morris HF, Ochi S: Implant survival to 36 months as related to length and diameter, Ann Periodontol 5;1;22-31;10; Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andia J: 5-year clinical evaluation of short implants placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodontol 79;1;42-48;1; Schulte J, Flores A, Weed M. Crown-to-implant ratios of single tooth implant supported restorations. J Prosth Dent 98;1;1-5;6; Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z: In vitro evaluation of the implant abutment bacterial seal: the locking taper system. J Oral Maxillofac Surg. 20;5; ;08; Bozkaye D, Muftu S, Muftu A: Stress distribution characteristics of various implant systems due to non-central occlusal loads. AO Annual Meeting, Boston, MA, March _autorka implants Dr n. med. Katarzyna Maciejewska specjalista chirurgii stomatologicznej, absolwentka Oddziału Stomatologii Akademii Medycznej w Gdaƒsku. Jest wieloletnim pracownikiem naukowo-dydaktycznym Katedry i Kliniki Chirurgii Szcz kowo-twarzowej i Stomatologicznej Gdaƒskiego Uniwersytetu Medycznego, a tak e Kierownikiem NZOZ i Praktyk Stomatologicznych AN-MED w Sopocie i Gdyni. Autorka wielu publikacji i referatów z zakresu chirurgii stomatologicznej, szcz kowo-twarzowej i mikrobiologii. Z dr Maciiejewskà mo na si skontaktowaç, piszàc na adres: an-med.@an-med.com.

24 FORUM IMPLANTOLOGICZNE DLA PRAKTYKÓW listopada 2012, Kraków Spotkanie przeznaczone przed wszystkim dla praktyków lekarzy implantologów, chirurgów oraz protetyków techników dentystycznych SESJA PROTETYCZNA dr K-L. Ackermann, dr n. med J. Pietruski oraz mistrz techniki dentystycznej, spotkanie dedykowane lekarzom protetykom oraz technikom dentystycznym SESJA CHIRURGICZNA dr Claudio Cacaci, dr Dirk Duddeck, dr K-L. Ackermann spotkanie dla implantologów www. fmdental.pl T:

25 CAMLOG TO PRECYZYJNY, UNIKALNY SYSTEM INDEKSOWANIA Czekamy na Twój telefon: lub Zapewni Ci.

26 Praktyka _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne Implantoprotetyczne odtworzenie brakującego zęba 21 opis przypadku Implantoprosthetic restoration of missing 21 case study Autor _ Paweł Fràczak Streszczenie: W niniejszej pracy opisano etapy wykonania rekonstrukcji implantoprotetycznej brakujàcego siekacza przyêrodkowego lewego u 23-letniego pacjenta z rozpoznaniem: Majewski gr I, Eichner gr A2, Galasiƒskia-Landsberger szcz ka kl II. Summary: In this study author describes stages of implantoprosthetic reconstruction of missing left mesial incisor in 23 year old patient with diagnosis: Majewski gr I, Eichner gr A2, Galasiƒska-Landsberger maxilla class II. Słowa kluczowe: wszczepy dentystyczne, leczenie implantoprotetyczne, uzupełnienie protetyczne. Key words: dental implants, implantoprosthetic treatment, prosthetics restoration. Ryc. 1a Ryc. 1a-c_CT okolic z ba 21 przed zabiegiem jego usuni cia. _Braki zębowe powodują zaburzenia zwarcia i estetyki. W efekcie zaburzeniu ulega cała harmonia układu stomatognatycznego, dlatego bezwzględnie konieczne jest ich uzupełnienie. Braki można uzupełnić klasycznymi protezami stałymi, lecz wiąże się to z oszlifowaniem zębów okalających lukę, często zupełnie zdrowych. Alternatywą jest leczenie implantoprotetyczne. Wykorzystanie implantów do odtworzenia brakujących zębów daje możliwości nieosiągalne konwencjonalnymi metodami protetycznymi. Wskazania do implantacji wynikają z indywidualnych uwarunkowań klinicznych, w tym głównie celów protetycznych wartości nadrzędnej, z równoczesnym uwzględnieniem oczekiwań pacjenta. Metoda jest sprawdzona, wszczepy dentystyczne obecnie charakteryzują się ok. 98% przeżywalnością. Techniki i metody wykonania suprastruktury implantoprotetycznej opierają się w większości na koncepcjach zapożyczonych z protetyki tradycyjnej. Ryc. 1b Ryc. 1c 26 implants

27 Praktyka _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne Ryc. 2a Ryc. 3a Ryc. 2b Ryc. 3b Ryc. 2c Ryc. 3c _Przypadek kliniczny Ok. 14 miesięcy przed zgłoszeniem się do mojego gabinetu, u pacjenta przeprowadzono zabieg operacyjnego usunięcia zęba 21. Jako uzupełnienie tymczasowe wykonano protezę akrylową. Docelowo zaproponowano pacjentowi uzupełnienie braku 21 mostem PROCERA , z uwagi na niedobór tkanek twardych i miękkich, jaki powstał po zabiegu (położenie 21 przedstawiono na rycinach 1a-c) oraz relatywnie szybką możliwość uzupełnienia braku klasycznym mostem. Wspomniano też o leczeniu implantologicznym. Pacjent wybrał drugi wariant i został skierowany do mojej praktyki celem określenia możliwości wykonania takiego leczenia. Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Nie stwierdzono ogólnych przeciwwskazań do leczenia implantologicznego. Dokładna analiza stanu miejscowego, modeli i zdjęć wykazała, że możliwe jest wykonanie rekonstrukcji implantoprotetycznej 21. Niedostatek tkanek miękkich i twardych tej okolicy uznano za możliwy do odtworzenia w stopniu, który zapewniałby optymalny rezultat, uwzględniając zarówno oczekiwania pacjenta co do estetyki przyszłego uzupełnienia, jak i przebiegu leczenia. _Planowanie leczenia Zaplanowano leczenie etapowe i podzielono je nastepująco: I. Rekonstrukcja tkanek miękkich okolicy 21 przeszczepem łącznotkankowym z podniebienia twardego pacjenta. II. Rekonstrukcja tkanek twardych. III. Implantacja 21. IV. Wykonanie docelowej suprastruktury implantoprotetycznej (z ewewentualnym kształtowaniem dziąsła). Pacjent zaakceptował plan i metodykę działania. Ryc. 2a-c_ àcznik ZrO 2 in situ, uwag zwraca bardzo dobry profil tkanek w obu wymiarach. Ryc. 3a-c_Implantokorona bezpoêrednio po zało eniu stan zadowalajàcy, choç brakuje brodawki dziàsłowej w okolicy 21/22. implants 27

28 Praktyka _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne Ryc. 4a Ryc. 4a-d_Stan kliniczny po 3 latach od zakoƒczenia leczenia bardzo dobry profil tkanek mi kkich w obu wymiarach, obecnoêç brodawki okolicy 21/22, dobry rezultat (Ryc. 4c). _Przebieg leczenia W etapie I z podniebienia (okolice 24/26) pobrano przeszczep łącznotkankowy (zgodnie z procedurą). Powstały ubytek w podniebieniu uzupełniono materiałem JasonFleece. Następnie w okolicy 21 rozwarstwiono tkanki miękkie (tzw. split thickness flap) i wszyto przeszczep (wg Tarnow D, Stappert Ch). W II etapie, ok. 4 miesięcy po wykonaniu rekonstrukcji tkanek miękkich, wykonano zabieg augumentacji okolic 21 (zgodnie z obowiązującymi standardami). Zastosowano materiały Maxresorb + JasonMembrane. Po ok. 7 miesiącach po zabiegu osadzono implant SEMADOS 3.25x13 zgodnie z protokołem chirurgicznym (etap III). W etapie IV (ok. 6 miesięcy od poprzedniego zabiegu) implant odsłonięto, dokręcono śrubę gojącą i dostosowano uzupełnienie tymczasowe. Po ok. 2 tygodniach od chwili odsłonięcia implantu wykonano wyciski metodą otwartą (transfery pick-up, masa Express XT w systemie Pentamix). Procedura rejestracji i przeniesienia zwarcia przebiegała rutynowo wykorzystano artykulator Stratos 200 i łuk twarzowy Ivoclar-Vivadent. Pamiętając o oczekiwaniach pacjenta w zakresie estetyki uzupełnienia, zaplanowano pracę cementowaną korona PROCERA na łączniku indywidualnym z tlenku cyrkonu. Gotową pracę poddano symulacji okluzyjnej w artykulatorze Stratoss 200. Kontrola w warunkach klinicznych wykazała, że uzyskano poprawne kontakty zwarciowe. Implantokoronę osadzono na Temp-Bond. Śrubę łącznika uprzednio dokręcono z zalecanym przez producenta momentem obrotowym, a głowę śruby łącznika protetycznego zabezpieczono Coltoso- Ryc. 4b Ryc. 4c 28 implants Ryc. 4d

29 Wiesław Królikowski Prezes Zarządu Halina Królikowska Wiceprezes Zarządu, Denon Dental Rozwiązania dla wymagających Plus Państwa technologiczna przewaga:

30 Praktyka _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne _Podsumowanie Ryc. 4e Na optymalną estetykę rekonstrukcji implantoprotetycznej mają wpływ nie tylko umiejętności protetyka i współpracującego z nim technika dentystycznego. Bardzo ważne jest właściwe wprowadzenie implantu względem zębów sąsiednich oraz wyrostka zębodołowego ma to ogromne znaczenie w uzyskaniu optymalnego wyniku leczenia. Lekarz osadzający implanty powinien mieć dużą wiedzę o leczeniu protetycznym albo ściśle współpracować z innym lekarzem wykonującym w późniejszym etapie uzupełnienie protetyczne i posiadającym taką wiedzę. Leczenie należy dokładnie przemyśleć i zaplanować, uwzględnić możliwości lekarza i zespołu. Gdy istnieją wątpliwości, należy bez wahania zwrócić się o pomoc do doświadczonego kolegi, aby później uniknąć niepotrzebnych komplikacji i stresów._ PiÊmiennictwo Ryc. 4f Ryc. 4e, f_opg po 3 latach od zakoƒczenia leczenia stan tkanek twardych okolicy 21/ implants lem. Pacjent zaakceptował estetykę wykonanego uzupełnienia protetycznego (Ryc. 2 i 3). Rutynowym kontrolom poddawany był co 6 miesięcy. Stan kliniczny po 3 latach po zakończeniu leczenia ilustrują ryciny 4a-d. Kontrolne zdjęcie OPG (Ryc. 4e, f) pokazuje bardzo dobrą przebudowę przeszczepu kostnego praktycznie nie widać różnicy w strukturze kości). _Wnioski W przypadku deficytu tkanek miękkich i twardych należy pamiętać o postępowaniu etapowym szybciej nie zawsze znaczy lepiej. System implantologiczny SEMADOS dysponuje wystarczającymi możliwościami i można go wykorzystywać z powodzeniem w podobnych przypadkach klinicznych. Preparat Maxresorb, JasonMembrane, JasonFleece w procedurach augumentacji i rekonstrukcji tkanek miękkich to interesująca alternatywa dla innych dostępnych na rynku materiałów. Suprastruktury pełnoceramiczne odznaczają się bardzo dobrą estetyką i warto polecać je pacjentom, zwłaszcza w tzw. odcinku estetycznym. 1. Stappert CF, Tarnow DP, Tan JH, Chu SJ. Proximal contact areas of the maxillary anterior dentition. Int J Perio Rest Dent. 2010; 30(5): Chu JS, Tarnow DP, Tan JH, Stappert CF. Papilla height to crown length proportions in the maxillary anterior dentition. Int J Periodont Rest. 2009; 29(4): Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent. 2009;21(2): Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert C, Stein J, Huerzeler MB. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol Oct;35(10): Majewski S. Rekonstrukcje z bów uzupełnieniami stałymi WFRP, Kraków Majewski S: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej Kraków Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis design option Int J Oral Maxillofac Implants 7, Binon P.P. Implants and components Entering the new Millenium. Int.J. Oral Maxillofac. Implants 15, Koeck B, Wagner W et al. Implantologie. Urban&Partner Brandt H. Wprowadzenie do Implantologii. Urban&Partner _autor implants Paweł Fràczak lekarz dentysta, specjalista protetyki stomatologicznej, prowadzi praktyk prywatnà w Warszawie. Z dr. Fràczakiem mo na si skontaktowaç, piszàc na adres: Warszawa, Al.Wilanowska 105/40 lub ortoimplant@gmail.com.

31

32 Praktyka _ Leczenie bezz bia w szcz ce i uchwie Leczenie implantoprotetyczne atroficznej żuchwy opis przypadku The application of implants in treating edentulousness in patients with advanced bone atrophy Autor _ Krzysztof Caruk Streszczenie: Celem niniejszej pracy jest przedstawienie na podstawie jednego przykładu mo liwoêci leczenia implantologicznego bezz bia w szcz ce i uchwie z zaawansowanym zanikiem tkanki kostnej przy towarzyszàcej progenii. Przedstawiono jednà z mo liwoêci leczenia polegajàcà na wykonaniu stałych uzupełnieƒ protetycznych, przykr conych do implantów w szcz ce i uch - wie. RównoczeÊnie rozwa any jest wpływ powstrzymania si od zabiegów odbudowy koêci na rzecz uzupełnienia wyst pujàcego deficytu koêci konstrukcjà mostu. Konstrukcja takiego mostu ma spełniaç nie tylko oczekiwania estetyczne, musi te umo liwiaç właêciwà higien jamy ustnej i odtwarzaç prawidłowe warunki okluzyjne. Summary: This paper is aimed at presenting on the basis of one case the possibilities of dental implant treatment of edentulous maxilla and mandible with advanced bone atrophy and accompanying prognathism. The method presented involves making fixed dental prostheses attached to implants in either the maxilla or the mandible. It also raises the question of the influence of reducing the number of bone regeneration procedures in favour of completing the bone deficit by means of a bridge body. Such a bridge is expected not only to meet the aesthetic expectations but also enable proper hygiene of the oral cavity and provide conditions for proper occlusion. Słowa kluczowe: implanty, leczenie bezz bia, zanik koêci, stałe uzupełnienia protetycznym na implantach. Key words: implants, treating edentulousness, bone atrophy, fixed dental prostheses placed on implants. _Zastosowanie implantów w leczeniu całkowitego bezzębia jest metodą znaną i sprawdzoną od wielu lat. Lekarz prowadzący, planując leczenie, powinien właściwie ocenić sytuację wyjściową pacjenta i możliwy do uzyskania oczekiwany efekt końcowy. Przystępując do takiej procedury, niezbędne jest przede wszystkim ustalenie funkcjonalności odbudowy i jej estetyki, a później liczby implantów, ich rozmieszczenia oraz w razie potrzeby wykonania ewentualnej regeneracji kości i korekty dziąsła. Ustalenie rodzaju pracy protetycznej: wersja wyjmowane lub nieruchoma ma wpływ na całość procesu leczenia. Wykonując pracę nieruchomą, wymagane jest zaplanowanie rodzaju ostatecznego mostu na implantach, wersja przykręcana lub cementowana. Przeprowadzone leczenie ma na celu rehabilitację narządu żucia z odtworzeniem właściwej relacji szczęki do żuchwy i uzyskaniem stabilnej okluzji w połączeniu z odpowiednią higieną jamy ustnej. Niezbędnym warunkiem powodzenia leczenia jest również uzyskanie akceptowanego przez pacjenta efektu estetycznego. _Opis przypadku 55-letnia pacjentka zgłosiła się w celu wszczepienia implantów i wykonania uzupełnień protetycznych opierających się na wszczepach. Na podstawie wstępnego badania pacjentki i pantomogramu stwierdzono występowanie całkowitego bezzębia w żuchwie. W szczęce zachowane zostały jedynie 2 zęby: 16 i 13, na których zacementowany był most porcelanowy uzupełniający brak Pacjentka użytkowała zarówno w żuchwie, jak i w szczęce protezę akrylową osiadającą. W okolicy zębów filarowych 16 i 13 stwierdzono występowanie zaników kostnych. 32 implants

33 Praktyka _ Leczenie bezz bia w szcz ce i uchwie 12.9 Ryc. 1_Widok twarzoczaszki z profilu uzyskany z TK. Ryc. 2_Przekrój trzonu uchwy w okolicy planowanego implantu 33 uzyskany z TK Ryc. 1 Ryc. 2 _Leczenie implantologiczne w żuchwie Zdjęcie cefalometryczne potwierdziło hipotezę, iż budowa twarzoczaszki jest nieprawidłowa i cechuje ją nadmierna długość trzonu żuchwy, typowa dla progenii. Stwierdzono całkowity zanik części zębodołowej żuchwy i równocześnie zaawansowany zanik trzonu żuchwy na wysokość. Otwory bródkowe zlokalizowane były ok. 2-3mm poniżej górnego brzegu trzonu żuchwy. Oceniono również stan tkanek miękkich i stwierdzono, iż na górnym brzegu trzonu żuchwy występuje bardzo wąska (szerokości ok. 1-2mm) strefa rogowaciejącej dziąsła, do którego bezpośrednio od strony przedsionkowej przylegają przyczepy mięśni. Na podstawie TK ustalono szczegółową budowę kości. Po rozmowie z pacjentką i przedstawieniu jej sytuacji, zaplanowano wszczepienie 6 implantów w żuchwie, na których wykonana zostanie wyjmowana proteza mocowana specjalnymi zasuwami do zmodyfikowanej belki Doldera lub wykonany zostanie całkowity most przykręcany. Decyzję dotyczącą wyboru rodzaju pracy protetycznej odłożono na termin późniejszy ze względu na fakt, iż konstrukcja uzupełnienia protetycznego w żuchwie będzie bardzo wysoka i może stanowić bardzo duże wyzwanie dla pacjentki w celu właściwego jej oczyszczania. Warunkiem wykonania ostatecznego przykręcanego mostu będzie idealna higiena pacjentki wokół mostu tymczasowego. Przed rozpoczęciem leczenia rozważano również wykonanie odbudowy kości w żuchwie na wysokość. Podczas zabiegu wszczepiono 6 implantów w okolicy pomiędzy otworami bródkowymi. W trakcie zabiegu zainstalowano łączniki tymczasowe i natychmiastowo obciążono implanty tymczasowym mostem cementowanym. Po 2 miesiącach wykonano nowy tymczasowy most akrylowy przykręcany, który m.in. umożliwił podjęcie decyzji co do ostatecznego uzupełnienia protetycznego. _Leczenie implantologiczne w szczęce Na podstawie badania TK stwierdzono zachowanie stosunkowo dużej ilości tkanki kostnej, zarówno w wymiarze pionowy, jak i poziomym. Struktura kości charakteryzowała się dużą zawartością warstwy gąbczastej (słabo wysyconej w TK), a także bardzo ograniczoną warstwą kortykalną kości. W związku z tym zaplanowano wszczepienie większej liczby implantów niż w standardowym postępowaniu. Wykonany został szablon chirurgiczny z poziomu tkanek miękkich na podstawie badania TK. Wszczepienie implantów rozłożone zostało na 2 etapy, spowodowane ekstrakcją zębów 16 i 13. Ryc. 3_Widok uchwy na etapie wykonywania ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Ryc. 4_Całkowity most przykr cany w uchwie. Ryc. 5_Całkowity most w uchwie przykr cany na implantach. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 implants 33

34 Praktyka _ Leczenie bezz bia w szcz ce i uchwie Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 6_Widok szcz ki przed zabiegiem implantologicznym. Ryc. 7_Szablon chirurgiczny wykorzystywany w trakcie zabiegu. Ryc. 8_Widok szcz ki na etapie wykonywania ostatecznego uzupełnienia protetycznego. W pierwszym etapie wszczepionych zostało 7 implantów, które zamknięto śrubami zamykającymi, pozostawiając je pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po zabiegu pacjentka zaopatrzona została w protezę akrylową osiadającą. Po 2 miesiącach doszczepione zostały pozostałe 3 implanty w okolicach 16, 15, 13, które również zostały pozostawione pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po kolejnych 4 miesiącach odsłonięto implanty i wykonano tymczasowy cementowany most akrylowy, który pacjentka użytkowała do czasu prawidłowego zagojenia się tkanek. Wówczas przystąpiono do wykonania ostatecznych uzupełnień protetycznych w szczęce i żuchwie uwzględniających wszystkie stawiane oczekiwania, tzn. zapewnienie właściwej okluzji, odtworzenie wysokości zwarcia, poprawę warunków higienicznych i uzyskanie akceptowalnego efektu estetycznego, uwzględniającego właściwy kształt, wielkość zębów, itd. W szczęce wykonano całkowity most hybrydowy przykręcany o szkielecie z tytanu z indywidualnymi koronami licowanymi porcelaną na podbudowie cyrkonowej, zacementowany w pracowni na powyższej podbudowie tytanowej. W żuchwie został wykonany całkowity most przykręcany również na podbudowie tytanowej na tej konstrukcji umocowano wysokiej jakości zęby akrylowe. Decyzję w zakresie wykonania ostatecznego przykręcanego mostu w żuchwie podjęto na podstawie stwierdzenia idealnej higieny w okresie użytkowania mostu tymczasowego. Pacjentka nie miała problemów z prawidłowym oczyszczaniem tak wysokiej konstrukcji mostu zarówno od strony przedsionkowej, jak i językowej. Jeśli takie problemy pojawiłyby się w przyszłości, byłoby to istotnym wskazaniem do zmiany konstrukcji na wyjmowaną protezę opierającą się na zmodyfikowanym kształcie belki Doldera przykręconej do implantów. Ryc. 9_Całkowity most przykr cany w szcz ce. Ryc. 10_Ostateczna praca protetyczna osadzona w jamie ustnej. Ryc. 11_Pantomogram po zakoƒczeniu leczenia. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc implants

35

36 Praktyka _ Leczenie bezz bia w szcz ce i uchwie Ryc. 12 Ryc. 12_Widok pacjentki en face. Ryc. 13_Widok pacjentki z profilu bez uzupełnieƒ protetycznych. Ryc. 14_Widok pacjentki z profilu z ostatecznymi uzupełnieniami protetycznymi. Estetykę ostatecznych uzupełnień protetycznych można ocenić i na zdjęciu en face, i na zdjęciach z profilu, gdzie wyraźnie dostrzega się znaczenie tego typu rozwiązań protetycznych w kształtowaniu właściwych rysów twarzy. _Wnioski Ryc. 13 Ryc. 14 _autor implants Krzysztof Caruk lekarz dentysta, spec. chirurgii stomatologicznej. Prowadzi prywatnà praktyk w Szczecinie. Z dr. Carukiem mo na si skontaktowaç, piszàc na adres biuro@sanadent.pl 36 implants Prawidłowe zaplanowanie i wykonanie zabiegów pozwala osiągnąć bardzo dobre efekty leczenia całkowitego bezzębia, wielokrotnie bez konieczności wykonywania regeneracji kości. Pacjenci odpowiednio przeszkoleni i zmotywowani do właściwej higieny jamy ustnej potrafią skutecznie oczyszczać nawet tak wysokie konstrukcje jak opisane w niniejszym artykule. Oczywiście, warunkiem niezbędnym dla powodzenia leczenia jest właściwe postępowanie lekarza z tkankami miękkimi, prawidłowe rozmieszczenie implantów i ukształtowanie konstrukcji protetycznej. Planowanie leczenia powinno łączyć potrzeby i oczekiwania pacjenta, możliwości i zdolności do dbania o właściwy stan higieny jamy ustnej oraz warunków do wprowadzenia implantów, szczególnie w przypadkach, gdy nie stosuje się metod augmentacji tkanki kostnej._ PiÊmiennictwo 1. Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, et al. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2004; 15: van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, et al. A computed tomographic scan derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: A prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 (suppl. 1): Jan-Anders Ekelund, LDS/Lars W. Lindquist, LDS, Odont Dr/PhD/ Gunnar E. Carlsson, LDS, Odont Dr/PhD/Torsten Jemt, LDS, Odont Dr/PhD. Implant Treatment in the Edentulous Mandible: A Prospective Study on Brånemark System Implants over More than 20 Years, The International Journal of Prosthodontics November/December 2003,Volume 16, Issue 6 p: German O. Gallucci, DMD/Jean-Pierre Bernard, PD Dr Med, MD/Urs C. Belser, Prof Dr Med Dent, DMD. Treatment of Completely Edentulous Patients with Fixed Implant-Supported Restorations: Three Consecutive Cases of Simultaneous Immediate Loading in Both Maxilla and Mandible, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, January/February 2005 Volume 25, Issue 1, p: Yasar Ozkan, DDS, PhD/Burcin Akoglu, DDS, PhD/Altan Varol, DDS/Mert Ucankale, DDS, PhD/Yasemin Kulak Ozkan, DDS, PhD. Surgical and Prosthodontic Treatment Using Alveolar Distraction Osteogenesis and Implant Placement for a Patient with Mandibular Prognathism: A Clinical Report. The International Journal of Prosthodontics May/June 2007 p: Hakan Terzioglu, DDS, PhD/Murat Akkaya, DDS, PhD/Og uz Ozan, DDS, PhD. The Use of a Computerized Tomography- Based Software Program with a Flapless Surgical Technique in Implant Dentistry: A Case Report, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants January/February 2009 Volume 24, Issue 1 p: Gioacchino Cannizzaro, MD, DDS/Michele Leone, MD, DDS/ Marco Esposito, DDS, PhD. Immediate Functional Loading of Implants Placed with Flapless Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of a Single Cohort Study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, January/February 2007, Volume 22, Issue 1 Pages: Torsten Jemt, DDS, PhD/Ulf Lekholm, DDS, PhD. Implant Treatment in Edentulous Maxillae: A 5-Year Follow-up Report on Patients With Different Degrees of Jaw Resorption, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, May/June 1995, Volume 10, Issue 3, p: Mischkowski RA, Zinser MJ, Neugebauer J, Kubler AC, Zoller JE. Comparison of static and dynamic computer-assisted guidance methods in implantology, International Journal of Computerized Dentistry 2006, Volume 9, Issue 1, p: Agliardi, Enrico/Panigatti, Stefano/Clerico, Matteo/Villa, Cristina/ Maló, Paulo. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clinical Oral Implants Research, February 2010.