WYPEŁNIA PERSONEL PROJEKTU EFEKTYWNE ZARZĄDZANIE MIKRO I MAŁĄ FIRMĄ 1. Zgłoszenie numer 2. Data wpływu formularza 3. Podpis osoby przyjmującej / / /FR.. FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą realizowanego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działania 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1. Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw, numer umowy UDA-POKL.08.01.01-32-188/12-00 Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo 1. Formularz rekrutacyjny powinien być kompletny, to znaczy podpisany w wyznaczonych miejscach, zaparafowany na każdej stronie, opieczętowany, a następnie dostarczony do Biura Projektu osobiście lub za pośrednictwem poczty. 2. Formularz można przesłać pocztą na adres siedziby Beneficjenta w zaklejonej kopercie opisanej w następujący sposób: Nadawca: Imię, Nazwisko, adres do korespondencji Kandydata/ki Adres Odbiorcy: 4C Centrum Ekonomii Społecznej Krzysztof Musiatowicz ul. Janosika 8, pok. 119, 71 424 Szczecin z dopiskiem: Zgłoszenie do projektu Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą. A. WYPEŁNIA PRACODAWCA 1 DELEGUJĄCY PRACOWNIKA 2 DO UDZIAŁU W PROJEKCIE A1. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORSTWA 4. Pełna nazwa pracodawcy 5. Pieczęć przedsiębiorstwa 6. NIP 7. REGON 8. Typ instytucji (status prawny) 9. Polska Klasyfikacja Działalności (PKD 3 ) 1 Pracodawca oznacza osobę fizyczną, osobę prawną i jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną wykonującą we własnym imieniu działalność gospodarczą. Za przedsiębiorców uznaje się także wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej (w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095, ze zm.). 2 Pracownik oznacza: osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę (zgodnie z Kodeksem Pracy); właściciela, pełniącego funkcje kierownicze; wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe. 3 Należy wpisać przedmiot działalności przedsiębiorstwa zgodny z branżami stanowiących szansę rozwoju województwa zachodniopomorskiego (patrz: Załącznik 1 do formularza rekrutacyjnego oraz Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie). str. 1
A2. ADRES SIEDZIBY I DANE KONTAKTOWE PRZEDSIĘBIORSTWA 10. Województwo 11. Powiat 12. Miejscowość i kod pocztowy 13. Ulica 14. Numer budynku 15. Numer lokalu 16. Telefon kontaktowy 17. E-mail A3. ADRES JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PRZEDSIĘBIORSTWA 4 (jeśli adres siedziby głównej nie mieści się na terenie województwa zachodniopomorskiego) w pozostałych przypadkach wpisać nie dotyczy 18. Województwo 19. Powiat 20. Miejscowość i kod pocztowy 21. Ulica 22. Numer budynku 23. Numer lokalu 24. Telefon kontaktowy 25. E-mail A4. POZOSTAŁE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA 26. Wielkość przedsiębiorstwa 5 (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Duże lub średnie przedsiębiorstwo 27. Wysokość uzyskanej pomocy de minimis w roku ubiegania się o uczestnictwo w projekcie oraz w dwóch poprzednich latach (w zł lub euro): 4 Mowa o filii, delegaturze, punkcie handlowo-usługowym, itp. 5 Za: Mikroprzedsiębiorstwo uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. Małe przedsiębiorstwo uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. str. 2
28. Czy przedsiębiorstwo w latach 2009-2011 otrzymało pomoc publiczną w ramach Poddziałania 8.1.1 (Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw) w konkursach organizowanych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie? (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Tak Nie 29. Czy przedsiębiorstwo powstało w wyniku wsparcia z Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia lub Poddziałania 6.1.3 Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenia poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych? (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Tak, z Działania 6.2 Tak, z Poddziałania 6.1.3 Nie A5. OŚWIADCZENIA I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym oraz ww. informacje zgodne są ze stanem prawnym i faktycznym. 30. Miejscowość 31. Data 32. Podpis i pieczątka A6. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAKWALIFIKOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA DO KATEGORII MIKRO/MAŁYCH PRZEDSIEBIORSTW ORAZ O DZIAŁANIU W BRANŻACH STANOWIĄCYCH SZANSĘ ROZWOJU WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO 1) Oświadczam, że zgodnie z definicją mikro i małego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika nr I do Rozporządzenia (KE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) oraz definicji zamieszonych w niniejszym formularzu ww. przedsiębiorstwo jest (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Mikroprzedsiębiorstwem Małym przedsiębiorstwem Dużym lub średnim przedsiębiorstwem 2) Oświadczam, że przedsiębiorstwo, którego dane podano w części A niniejszego formularza rekrutacyjnego działa w branży 6 (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Turystycznej (w tym turystyki uzdrowiskowej) Spożywczej (w tym przetwórstwa) Drzewno-meblarskiej Logistyczno-spedycyjnej Sektora żywności ekologicznej ICT Chemicznej Produkcji wyrobów z metali Energetyki odnawialnej Obsługi portów Budowlano-montażowej Biomedycznej 33. Miejscowość 34. Data 35. Podpis i pieczątka 6 Patrz: Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego oraz Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. str. 3
W przypadku oddelegowania pracownika do projektu należy wypełnić wyłącznie część A7 przez właściciela/ wspólnika przedsiębiorstwa. Natomiast w przypadku chęci uczestniczenia w projekcie przez właściciela/ wspólnika przedsiębiorstwa, należy wypełnić wyłącznie część A7. A7. ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU PRACOWNIKA (dotyczy pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę zgodnie z Kodeksem Pracy) nie dotyczy właścicieli/wspólników, o których mowa w części A8 Oświadczam, że Pan/Pani, którego/ej dane podano w części B niniejszego formularza jest zatrudniony/a w przedsiębiorstwie, którego dane podano w części A formularza oraz nie znajduje się w okresie wypowiedzenia. 36. Miejscowość 37. Data 38. Podpis i pieczątka A8. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA 7 /WSPÓLNIKA 8 (nie dotyczy pracowników, o których mowa w punkcie A7) Oświadczam, że jestem właścicielem/wspólnikiem 9 przedsiębiorstwa, którego dane podano w części A formularza. Oświadczam, że jestem/nie jestem 10 osobą samozatrudnioną 11. 39. Nazwisko 40. Imię 41. Podpis i pieczątka 42. Miejscowość 43. Data 7 Właściciela, pełniącego funkcje kierownicze. 8 Wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe. 9 Niepotrzebne skreślić. 10 Niepotrzebne skreślić. 11 Osoba fizyczna, która prowadzi działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników. str. 4
Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo B. WYPEŁNIA PRACOWNIK/CA 12 KANDYDAT/KA NA UCZESTNIKA/CZKĘ W PROJEKCIE B1. DANE IDENTYFIKACYJNE 44. Nazwisko 45. Imię (imiona) 46. PESEL 47. Seria i numer dowodu osobistego 48. Pełna nazwa pracodawcy B2. ADRES ZAMIESZKANIA 49. Województwo 50. Powiat 51. Miejscowość i kod pocztowy 52. Ulica 53. Numer budynku 54. Numer lokalu 55. Telefon kontaktowy 56. E-mail 57. Obszar zamieszkania (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) MIEJSKI (obszar położony w granicach administracyjnych miast) WIEJSKI (gmina wiejska, miejsko - wiejska oraz miasto do 25 tyś. mieszkańców wg Kodeksu Cywilnego) B3. INFORMACJE DODATKOWE 58. Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) 59. Jestem zainteresowany/a szkoleniami z zakresu (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat tylko jeden) Zarządzania finansami w mikro i małym przedsiębiorstwie Zarządzania kapitałem ludzkim w mikro i małym przedsiębiorstwie Marketingu w mikro i małym przedsiębiorstwie 12 Pracownik oznacza: osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy u pracę (zgodnie z Kodeksem Pracy); właściciela, pełniącego funkcje kierownicze, wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe. str. 5
60. Preferowane dni odbywania szkoleń 61. Preferowane miejsce odbywania szkoleń Szczecin Inne, jakie? 62. Zajmowane stanowisko 63. Zakres obowiązków na zajmowanym stanowisku (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Nie jest zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń Jest częściowo zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń Jest całkowicie zbieżny z tematyką wybranych przeze mnie szkoleń B4. OŚWIADCZENIA I PODPIS KANDYDATA/KI NA UCZESTNIKA/CZKĘ 1) Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 2) Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. 3) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Beneficjenta o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie na etapie składania Formularza rekrutacyjnego. 64. Miejscowość 65. Data 66. Podpis Kandydata/ki B5. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z chęcią przystąpienia do Projektu Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, mające siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 4. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach POKL. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 67. Miejscowość 68. Data 69. Podpis Kandydata/ki str. 6