LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle trudnym i stanowi dla anestezjologa ogromne wyzwanie powinien byæ leczony niezw³ocznie (od chwili zdarzenia), w sposób konsekwentny, przemyœlany i oparty o sta³¹ ocenê stanu dziecka. Nieprawid³owe postêpowanie przeciwbólowe mo e byæ niezale n¹ przyczyn¹ pogorszenia stanu pacjenta, a nawet wyst¹pienia wstrz¹su. Skuteczne leczenie bólu oparzeniowego jest jednym z warunków decyduj¹cych o prze yciu chorego. Leczenie to uzale nione jest od prawid³owego rozpoznania i oceny pod wzglêdem jakoœciowym i iloœciowym (m.in. od umiejscowienia, rozleg³oœci i g³êbokoœci rany oparzeniowej). Ocenê tak¹ nale y przeprowadzaæ na wszystkich etapach terapii. U dzieci ocenê bólu mo na prowadziæ w oparciu o skale: behawioraln¹ ocena dziecka (p³acz, grymas twarzy, u³o enie cia³a); fizjologiczn¹ pomiar okreœlonych parametrów (ciœnienie têtnicze, têtno, oddech); psychologiczn¹ odpowiednie kwestionariusze. Najszersze zastosowanie znajduj¹ 2 pierwsze skale, czêsto uraz jest tak znaczny, e nawi¹zanie kontaktu z dzieckiem jest niemo liwe lub bardzo utrudnione. Nie nale y te zapominaæ, e istotny wp³yw na reakcje bólowe u dzieci maj¹ czynniki: psychologiczne, wychowawcze, emocjonalne (g³ównie lêk), wczeœniejsze doœwiadczenia bólowe, postawa rodziców i otoczenia. 274
Ból oparzeniowy charakteryzuje siê du ¹ zmiennoœci¹. U ró nych chorych podobne rany wywo³uj¹ ró ne doznania bólowe. Zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe jest wiêc równie indywidualne. OGÓLNE ZASADY POSTÊPOWANIA Postêpowanie przeciwbólowe po urazie termicznym mo na podzieliæ na trzy etapy: 1. Postêpowanie na miejscu wypadku, bez udzia³u fachowej pomocy (rodzice, opiekunowie). 2. Postêpowanie przedszpitalne (pomoc doraÿna): pierwsza pomoc lekarska na miejscu wypadku, postêpowanie w czasie transportu, postêpowanie ambulatoryjne (np. w przychodni rejonowej lub ambulatorium szpitalnym). 3. Postêpowanie szpitalne: postêpowanie na oddziale chirurgicznym, postêpowanie na oddziale intensywnej terapii. Postêpowanie na miejscu wypadku powinno rozpocz¹æ siê natychmiast i polega na od³¹czeniu pacjenta od Ÿród³a urazu, rozebraniu go i w miarê mo liwoœci rozpoczêciu och³adzania miejsca urazu (dzia- ³a przeciwbólowo). Lekiem, który mo e byæ bezpiecznie podawany przez rodziców dziecka, bez wzglêdu na rodzaj doznanego urazu, jest paracetamol. Leki przeciwbólowe zalecane w ramach postêpowania przedszpitalnego w oparzeniu to: paracetamol pierwsza dawka 15 20 mg/kg mc. doustnie lub 20 30 mg/kg mc. doodbytniczo (maksymalnie 1,0 g na dawkê), nastêpnie co 4 godziny 15 mg/kg mc. doustnie lub 20 mg/kg mc. doodbytniczo; stosowany jest w oparzeniach niewielkiego stopnia; metamizol 0,1 ml/kg mc. do ylnie co 4 6 godzin; tramadol (wygodny w u yciu z uwagi na brak koniecznoœci ewidencji leku oraz dostêpnoœæ preparatu w kroplach umo liwiaj¹cych dok³adne dawkowanie u dzieci, 1 kropla = 2,5 mg) pierwsza dawka 2,0 mg/kg mc. doustnie lub doodbytniczo, je eli ból nie ust¹pi nastêpn¹ 1,0 2,0 mg/kg mc. mo na podaæ po up³ywie 30 60 min, nastêpnie co 3 5 godzin 1,0 2,0 mg/kg mc.; dawkowanie parenteralne pierwsza dawka 1,5 mg/kg mc. do ylnie (powoli powy ej 2 min), podskórnie lub domiêœniowo; je eli po podaniu do ylnym 275
ból nie ust¹pi mo na podaæ dwa kolejne bolusy 1,0 mg/kg mc. do- ylnie, co 15 min (je eli takie postêpowanie nie przyniesie skutecznej analgezji lekarz powinien rozwa yæ zastosowanie silniej dzia- ³aj¹cych opioidów, np. morfiny [jednorazowo]); nastêpne dawki mo na podaæ po 3 5 godzinach 1,0 1,5 mg/kg mc., najlepiej przez plastikow¹ kaniulê za³o on¹ na sta³e do y³y lub podskórnie (wstrzykniêcia domiêœniowe powinny byæ ograniczone tylko do sytuacji wyj¹tkowych!). W oparzeniach ciê kich najlepiej dzia³aj¹ metamizol i opioidy. Rodzaj leku, czas podania i dawka powinny byæ odnotowane w dokumencie, który pozostaje z pacjentem. Postêpowanie przy przyjêciu do szpitala (w izbie przyjêæ): Sprawdzenie dokumentacji, jakie leki przeciwbólowe otrzyma³ chory po urazie oraz zebranie wywiadu odnoœnie przyjmowania leków psychotropowych i/lub neurologicznych. Ocena bólu oraz skutecznoœci dotychczasowego leczenia przeciwbólowego. Kontynuacja leczenia przeciwbólowego. Rozwa enie wskazañ do zastosowania specjalistycznych metod zwalczania bólu (PCA, analgezja regionalna). U pacjentów, u których odroczono podanie analgetyku opioidowego z uwagi na trudnoœci w ocenie ciê koœci urazu lub obecnoœæ zaburzeñ kr¹ eniowo-oddechowych, nale y d¹ yæ do szybkiej oceny urazu (zagro enie urazem wielonarz¹dowym) i wyrównania istniej¹cych zaburzeñ kr¹ eniowo-oddechowych oraz rozpocz¹æ leczenie bólu. W umiarkowanym lub silnym bólu oparzeniowym nale y zastosowaæ leki opioidowe. Zaleca siê drogê do yln¹, poniewa zapewnia ona szybki efekt analgetyczny i mo liwoœæ precyzyjnego dawkowania. Bardzo u yteczna jest metoda analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) i/lub wlew ci¹g³y. Do ylne stosowanie opioidów nak³ada jednak na personel medyczny obowi¹zek dysponowania podstawowym sprzêtem resuscytacyjnym, naloksonem (antagonista receptorów opioidowych) oraz pulsoksymetrem (najlepiej z w³asnym zasilaniem, tak by zapewniæ monitorowanie w razie koniecznoœci dalszego transportu, badañ, zabiegów itp.). O ile powy sze warunki nie s¹ spe³nione, silnie dzia³aj¹ce opioidy mog¹ byæ podawane wyj¹tkowo drog¹ domiêœniow¹ (morfina, petydyna) lub podskórn¹ (morfina). 276
TOLERANCJA I UZALE NIENIE Stosowaniu leków opioidowych oraz sedacyjnych towarzyszy niemal zawsze zjawisko tolerancji. Pacjent w trakcie leczenia wymaga zwiêkszania dawki opioidu lub benzodiazepiny dla utrzymania takiego samego efektu przeciwbólowego jak na pocz¹tku. U dzieci znacznie rzadziej ni u doros³ych pacjentów wystêpuje zjawisko tolerancji i uzale nienie siê od opioidów. Odstawianie leczenia przeciwbólowego nale y prowadziæ powoli i wed³ug okreœlonych zasad, aby unikn¹æ syndromu odstawienia, który cechuje siê: pobudzeniem neurologicznym (wygórowanie odruchów œciêgnistych, dr enie, niepokój, wzrost napiêcia miêœniowego, bezsennoœæ); zaburzeniami o³¹dkowo-jelitowymi (nudnoœci, wymioty, biegunki, kurcze jelitowe); dysfunkcj¹ uk³adu autonomicznego (potliwoœæ, gor¹czka lub uczucie zimna, przyœpieszenie oddechu, przekrwienie nosa, katar). Tryb postêpowania przy odstawianiu powinien byæ bardzo ostro ny, zw³aszcza, gdy pacjent przyjmowa³ leki d³u ej ni 2 tygodnie. Zmniejszenie dawkowania opioidów nale y rozpoczynaæ w momencie, gdy ból jest mniejszy, jednak nie wiêcej ni o 30% dawki na dobê, przy jednorazowym zmniejszeniu dawki podstawowej maksymalnie o 20%. Zmiany te przeprowadza siê nie czêœciej ni co 8 12 godzin. W razie wyst¹pienia zespo³u odstawienia, powraca siê na poprzedni poziom dawkowania i dodatkowo wprowadza klonidynê. W tym okresie pomocne bywa stosowanie metadonu. Klonidyna stymuluje receptor α 2 -adrenergiczny w OUN (g³ównie w pniu mózgu i rdzeniu przed³u onym), powoduj¹c zahamowanie (ale nie blokadê) naczynioruchowych oœrodków wspó³czulnych, a ponadto zmniejsza aktywnoœæ reninow¹ osocza (zmniejsza powstawanie angiotensyny II) oraz wytwarzanie aldosteronu. Dzia³anie analgetyczne i sedacyjne tego leku spowodowane jest stymulacj¹ oœrodkowego, noradrenergicznego, zstêpuj¹cego systemu hamuj¹cego przewodzenie bólu. Dzia³a na neurony blaszki IV i V rogu tylnego rdzenia krêgowego, powoduj¹c wzmo on¹ produkcjê neuromediatorów moduluj¹cych czucie bólu i hamuj¹c uwalnianie substancji P. Stosuje siê j¹ w dawce 1 6 µg/kg mc./dawkê, 2 3 razy na dobê. Klonidyna pozwala na 2 3-krotne zredukowanie dawkowania morfiny, zaœ dawki midazolamu jeszcze bardziej. 277
278 LEKI WSPOMAGAJ CE LECZENIE BÓLU Oddzieln¹, ale niedocenian¹ grup¹ s¹ leki wspomagaj¹ce terapiê, poprawiaj¹ce komfort dziecka przebywaj¹cego w szpitalu. Terapiê bólu przy zastosowaniu opioidów uzupe³niaj¹ m.in.: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (s¹ stosowane w koñcowej fazie leczenia oraz w trakcie rehabilitacji), leki uspokajaj¹ce i nasenne, leki przeciwdepresyjne, inhibitory receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianowego), leki znieczulaj¹ce miejscowo. Paracetamol jest wa nym analgetykiem w leczeniu bólu oparzeniowego. Jednak powszechna dostêpnoœæ tego leku przyczynia siê do tego, e jego si³a dzia³ania jest czêsto niedoceniana. Pojedyncze dawki nie s¹ zbyt efektywne, ale regularne podawanie go mo e znacz¹co zwiêkszyæ podstawow¹ analgezjê i zredukowaæ zapotrzebowanie na opioidy. Dzieci zazwyczaj dobrze toleruj¹ podawanie zgodnie z zegarem dawki 90 mg/ /kg mc./dobê. Z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosuje siê: ibuprofen doustnie w dawce 10 15 mg/kg mc./dobê, w dawkach podzielonych co 4 6 godzin; naproksen w dawce 10 mg/kg mc./dobê, w dawkach podzielonych co 12 godzin (mo e byæ stosowany u dzieci powy ej 5. r.); metamizol doustnie w dawce 5 20 mg/kg mc. co 8 godzin lub doodbytniczo 10 mg/kg mc. co 6 godzin albo do ylnie 4 mg/kg mc. co 4 6 godzin; diklofenak doustnie lub doodbytniczo w dawce 1 1,5 mg/kg mc./ /dobê, raz dziennie (wieczorem) lub co 12 godzin (stosowany u dzieci powy ej 6. r.); ketorolak jest silnym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (60 mg ketorolaku odpowiada 18 mg morfiny). Mo e byæ stosowany u pacjentów powy ej 10. r. Dawka u dzieci wynosi 0,5 1,0 mg/ /kg mc. do ylnie co 6 8 godzin. Wœród leków uspokajaj¹cych i nasennych obecnie podawane s¹ benzodiazepiny: midazolam (jednorazowo) w dawce 0,3 0,5 mg/kg mc. doustnie lub doodbytniczo, dawka do ylna to 0,1 mg/kg mc.; diazepam 0,1 0,8 mg/kg mc./dobê doustnie co 6 8 godzin; lorazepam 0,04 0,06 mg/kg mc./dobê doustnie co 8 12 godzin.
Innym powszechnie stosowanym lekiem uspokajaj¹cym i nasennym jest hydroksyzyna podawana jest doustnie 2,0 mg/kg mc./dobê co 6 godzin. Z grupy leków przeciwdepresyjnych najczêœciej stosuje siê trójpierœcieniowe leki przeciwdepresyjne. Zwiêkszaj¹c stê enia noradrenaliny i serotoniny w uk³adzie zstêpuj¹cym powoduj¹ hamowanie przewodzenia bólu. Nasilaj¹ dzia³anie opioidów, dzia³aj¹ cholinolitycznie (zmniejszaj¹ czêstoœæ samoistnych wy³adowañ neuronalnych), przeciwdepresyjnie, przeciwlêkowo, nasennie oraz zmniejszaj¹ napiêcie miêœni poprzecznie pr¹ kowanych. Jednak efekt terapeutyczny pojawia siê dopiero po 2 4 tygodniach leczenia. Stosowane s¹: imipramina doustnie w dawce 0,5 1,5 mg/kg mc. co 8 godzin, doksepina doustnie w dawce 0,2 2,0 mg/kg mc. co 8 godzin. Ketamina wywo³uje dzia³anie przeciwbólowe blokuj¹c receptory NMDA. Jest stosowana w dawce 2,0 3,0 mg/kg mc./dobê, w ci¹g³ym wlewie do ylnym. Wszystkie ww. leki maj¹ na celu poprawê jakoœci ycia chorego, a wiêc: 1) zmniejszaj¹ dawki opioidów (zmniejszenie objawów ubocznych, lepszy kontakt z chorym), 2) zapewniaj¹ prawid³owy wypoczynek w godzinach nocnych (bardzo trudne u pacjentów oddzia³u intensywnej terapii), 3) zapobiegaj¹ bezsennoœci, 4) przeciwdzia³aj¹ depresji oraz 5) znosz¹ lub zmniejszaj¹ lêk. Amidowym œrodkiem znieczulaj¹cym jest lidokaina. W celu zmniejszenia bólu jest podawana do ylnie w dawce wysycaj¹cej 1 mg/kg mc., a nastêpnie we wlewie 20 40 µg/kg mc./min. Czas trwania wlewu mo e przekraczaæ 3 dni. Nie obserwowano ubocznych dzia³añ kardio- i neurologicznych. Lidokaina podawana ogólnie zmniejsza przewodzenie bólu w nerwach doœrodkowych, rogach tylnych rdzenia krêgowego i byæ mo e modyfikuje percepcjê bólu. Zaobserwowano tak e zmniejszenie obrzêku w oparzeniach. Miejscowe podawanie lidokainy nie jest szeroko stosowane z powodu obawy przed reakcjami alergicznymi, toksycznymi, zaburzeniami gojenia rany i pogorszeniem epitelializacji. W ciê kich oparzeniach wraz z lekami analgetycznymi stosowane s¹ leki sedacyjne. Najczêœciej podaje siê midazolam we wlewie ci¹g³ym lub w dawkach pojedynczych (dawka pojedyncza 0,1 0,2 mg/kg mc. co 4 6 godzin). Z kolei w ciê kich oparzeniach jest stosowany w postaci wlewu ci¹g³ego 0,05 0,3 mg/kg mc./godzinê wraz z wlewem ci¹g³ym morfiny leki te wzajemnie siê uzupe³niaj¹, daj¹c w wiêkszoœci przypadków bardzo dobry efekt analgosedacji. 279