... ---------------------------------------------------------- Data przyjęcia (wypełnia PCPR Ciechanów)

... ---------------------------------------------------------- Data przyjęcia (wypełnia PCPR Ciechanów) NR SPRAWY WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE imię i nazwisko PESEL kod poczt./miejscowość ul. data urodzenia rodzaj orzeczenia (wpisać np. grupę inw.-kiz, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niezdolności do pracy w rolnictwie NIP powiat nr tel. Przedmiot dofinansowania Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł (słownie zł:...). Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Wnioskowana kwota dofinansowania: zł. słownie: zł. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.96 i Nr 153 poz.1271). Nazwa banku i numer konta wnioskodawcy...... Data:...... Czytelny podpis wnioskodawcy lub rodzica bądź opiekuna prawnego, numer PESEL

Załączniki: 1. Faktura na zakup / naprawę przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych wystawiona na osobę niepełnosprawną, dziecko niepełnosprawne, określającą kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego. 2. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie. 3. Oryginał i kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy. 4. Inne dokumenty na żądanie PCPR np. udokumentowanie dochodu, miejsca zamieszkania.

... imię i nazwisko Ciechanów, dnia...... adres... O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek:... zł. (słownie złotych:......). Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym.... Cel dofinansowania:.... Wnioskowana kwota dofinansowania... zł.... czytelny podpis

Zasady dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze osób niepełnosprawnych I. Cel Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze osób niepełnosprawnych z orzeczonym stopniem niepełnosprawności (dawną grupą inwalidzką) oraz dzieci i młodzieży z przyznanym zasiłkiem pielęgnacyjnym lub orzeczonym stopniem niepełnosprawności. Przedmiotowy cel zostanie osiągnięty poprzez dofinansowanie ze środków PFRON do udziału własnego osób niepełnosprawnych w kosztach nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych częściowo sfinansowanych przez Kasę Chorych, wymienionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. II. Adresaci: a) osoby niepełnosprawne z orzeczonym stopniem niepełnosprawności (dawną grupą inwalidzką), b) dzieci i młodzież z przyznanym stopniem niepełnosprawności lub zasiłkiem pielęgnacyjnym c) dzieci uznane przez publiczny zakład opieki zdrowotnej za niepełnosprawne, które przebywają w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo leczniczym, lub w zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, w domu dziecka, lub innej placówce opiekuńczo wychowawczej i z tego tytułu pozbawione są prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. III. Formy oferowanej pomocy Osoby niepełnosprawne i rodzice lub opiekunowie dzieci z przyznanym zasiłkiem pielęgnacyjnym, lub orzeczonym stopniem niepełnosprawności o miesięcznych dochodach niższych niż: lub 50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa niżej na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, 65% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa niżej w przypadku osoby samotnej. Średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszonych o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowych, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku.

mogą otrzymać: a) do 100% udziału własnego osoby niepełnosprawnej w limicie ceny ustalonym na podstawie odrębnych przepisów, jeżeli taki udział jest wymagany, b) do 150% sumy kwoty limitu, o którym mowa w lit. a), wyznaczonego przez kasę chorych oraz wymaganego udziału własnego osoby niepełnosprawnej w zakupie tych przedmiotów i środków, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit. IV. Procedura realizacyjna 1. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Funduszu składa się do PCPR w Ciechanowie. 2. Wniosek powinien zawierać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer identyfikacji podatkowej NIP, przedmiot dofinansowania, oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 3. Do wniosku należy dołączyć: kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dawną grupę inwalidzka), kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. fakturę określającą kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inne dokumenty potwierdzające zakup. 4. Osoba niepełnosprawna może złożyć wniosek o dofinansowanie ze środków funduszu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze w każdym czasie do PCPR. 5. PCPR na podstawie prawidłowo przygotowanych dokumentów rozstrzyga o przyznaniu dofinansowania. 6. Środki z dofinansowania zostają przekazane uczestnikowi programu bądź wykonawcy lub dostawcy przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych na podstawie: lub faktur / rachunków uproszczonych za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze wystawionych na osobę niepełnosprawną, dziecko niepełnosprawne, jego rodzica / prawnego opiekuna, wyszczególniających kwotę opłaconą przez Kasę Chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego, faktur / rachunków z odroczonym terminem płatności, nie krótszym niż 30 dni od daty wystawienia przez wykonawcę lub dostawcę przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych wystawionych na osobę niepełnosprawną, dziecko niepełnosprawne, jego rodzica / prawnego opiekuna, wyszczególniających kwotę opłaconą przez Kasę Chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA Nr SPRAWY... OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY... Data przyjęcia (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CIECHANOWIE imię i nazwisko NIP kod poczt./miejscowość powiat ul. data urodzenia nr tel. rodzaj orzeczenia (wpisać np. grupę inw.-kiz, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niezdolności do pracy w rolnictwie nazwa banku numer rachunku bankowego miejsce realizacji zadania cel dofinansowania przewidywany koszt realizacji zadania termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków funduszu: słownie zł:

Średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku:... zł (słownie zł:......). Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym.... Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. Data:...... Czytelny podpis wnioskodawcy lub rodzica bądź opiekuna prawnego, numer PESEL

Zasady i tryb udzielania dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków finansowych PFRON I. Przepisy ogólne 1.1. Zasady i tryb udzielania dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwane dalej zasadami, określają: 1) warunki jakie muszą spełniać Wnioskodawcy, ubiegający się o udzielenie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwanego dalej Funduszem, 2) tryb składania, zasady rozpatrywania i wzór wniosku o udzielenie dofinansowania, 3) zasady ustalania wysokości i rozliczania przyznanego dofinansowania, 4) zasady sprawowania kontroli nad wykorzystaniem środków finansowych Funduszu przekazanych na realizację zadania. 2. Rehabilitacja oznacza zespół działań, których formy i warunki realizacji określone zostały w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776; z późn. zm.) oraz w przepisach: 1) o zakładach opieki zdrowotnej i ochronie zdrowia psychicznego dla rehabilitacji leczniczej i społecznej, 2) o pomocy społecznej i systemie oświaty dla rehabilitacji społecznej i zawodowej. 3. Przedmiotem dofinansowania może być sprzęt niezbędny do prowadzenia zajęć rehabilitacyjnych z osobą niepełnosprawną, mających za zadanie osiągnięcie przy aktywnym uczestnictwie tej osoby możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej, z zastrzeżeniem ust. 5. 4. Wnioskodawca może ubiegać się o udzielenie dofinansowania wyłącznie na taki rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego, który ma zastosowanie przy rodzaju rehabilitacji, świadczonej przez Wnioskodawcę. 5. Z dofinansowania wyłącza się przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów. 6. Dofinansowanie zakupu sprzętu służącego do rehabilitacji leczniczej może być przyznane wyłącznie podmiotowi, udzielającemu świadczeń medycznych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wpisanemu do właściwego rejestru zakładów opieki zdrowotnej. 7. Środki finansowe przeznaczone na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny stanowią stałą pozycję planu rocznego planu rzeczowo finansowego Funduszu. 2.1. Wysokość dofinansowania, z zastrzeżeniem ograniczenia wynikającego z planu finansowego Funduszu, może wynosić do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny może być udzielone Wnioskodawcy raz na 3 lata.

II. Warunki jakie muszą spełniać Wnioskodawcy 3.1. O dofinansowanie mogą ubiegać się: 1) osoby fizyczne, 2) osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, 3) osoby prawne, 4) jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat prze dniem złożenia wniosku oraz udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 2. Wnioskodawca powinien udokumentować statutowy zapis o działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, a Wnioskodawcy będący 1) organizacjami pozarządowymi, 2) osobami fizycznymi lub prawnymi prowadzącymi działalność gospodarczą, dodatkowo określić prawne gwarancje przekazania majątku, o wartości nie niższej niż wartość udzielonego dofinansowania, na cele statutowe w przypadku likwidacji lub zaprzestania prowadzenia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, w okresie 3 lat od daty rozliczenia dofinansowania. 3. Wnioskodawcy powinni udokumentować posiadanie lub gwarancję uzyskania środków, w wysokości wystarczającej na pokrycie deklarowanego udziału własnego w kosztach realizacji zadania. 4. Preliminarz, załączony do wniosku, powinien spełniać następujące warunki: 1) każda pozycja preliminarza, dotycząca danego rodzaju sprzętu rehabilitacyjnego, powinna być wyliczona na podstawie cen jednostkowych, stawek i narzutów z podaniem podstawy kalkulacji, 2) wkład wnioskodawcy powinien być określony wartościowo w złotych, dla całości preliminarza. III. Tryb składania, zasady rozpatrywania i wzory wniosków o udzielenie dofinansowania 4.1. Wniosek o udzielenie dofinansowania, ostemplowany pieczątką Wnioskodawcy oraz pieczątkami imiennymi osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie praw i obowiązków majątkowych Wnioskodawcy, na właściwym formularzu, wraz z kompletem wymaganych załączników, należy składać we właściwym terytorialnie dla miejsca zadania lub siedziby Wnioskodawcy PCPR do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. 2. Wniosek w imieniu Wnioskodawcy może złożyć osoba należycie umocowana do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy. 3. PCPR w ciągu 10 dni od daty otrzymania wniosku ma obowiązek poinformować Wnioskodawcę o stwierdzonej niekompletności wniosku. Za datę zarejestrowania wniosku przyjmuje się datę złożenia w PCPR wszystkich wymaganych przez Fundusz dokumentów. 4.Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do zasad.

5.1. Nie podlegają rozpatrywaniu wnioski: 1) niekompletne, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3, 2) ubiegający się o dofinansowanie: a) ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, albo b) był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy, 3) Wnioskodawców, którzy podali informacje niezgodne z prawdą. 2. Wniosek stanowi ofertę zawarcia umowy cywilnoprawnej i jego rozpatrzenie nie podlega przepisom kodeksu postępowania administracyjnego. 3. W przypadku nie złożenia przez Wnioskodawcę kompletu wymaganych dokumentów w terminie 30 dni od daty otrzymania wezwania przez PCPR do usunięcia braków, wniosek podlega odesłaniu do Wnioskodawcy (wraz z załącznikami) bez rozpatrzenia, z informacją na piśmie o przyczynach nie rozpatrzenia wniosku. 4. PCPR nie refunduje kosztów związanych z przygotowaniem wniosku o dofinansowanie. 6.1. Wnioski powinny zawierać następujące dane i informacje o wnioskodawcy: 1) nazwę i adres Wnioskodawcy 2) dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy (wpis w rejestrze sądowym, pełnomocnictwo), 3) informację o wskaźniku zatrudnienia osób niepełnosprawnych i stanie rozliczeń z tytułu obowiązkowych wpłat na fundusz w rozumieniu ustawy, 4) status prawny oraz podstawę prawną działalności Wnioskodawcy, 5) numer identyfikacji podatkowej NIP, 6) nazwę banku i numer konta lub rachunku bankowego, 7) informację o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu (WOZiRON, Starostwo Powiatowe, bezpośrednio z Funduszu), z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia, 8) w przypadku, gdy podmiot jest przedsiębiorcą, do wniosku dołącza się informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców, 9) pracodawcy prowadzący zakład pracy chronionej, dodatkowo do wniosku dołączają: a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku. 2. Wnioski powinny zawierać następujące dane i informacje o przedmiocie wniosku: 1) szczegółowy preliminarz sprzętu, 2) przewidywany koszt realizacji zadania, 3) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu, 4) udokumentowaną informacje o innych potwierdzonych źródłach finansowania zadania,

5) ogólną wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania, 6) przewidywane efekty realizacji zadania (w tym liczbę osób niepełnosprawnych, korzystających z efektów dofinansowania), 7) termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, 8) uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu, 9) miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania, 10) informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych, wskazujących na możliwość wykonania zadania, 11) inne, wymagane dla danego rodzaju zadania opinie lub informacje, określone przez PCPR. 7.1. Rozpatrywanie wniosków odbywa się w dwóch etapach. Etap pierwszy obejmuje: 1) sprawdzenie, czy wniosek posiada wymagane załączniki, 2) sprawdzenie wiarygodności podanych we wniosku informacji, 2. Drugi etap obejmuje merytoryczną ocenę przydatności sprzętu dla rehabilitacji leczniczej lub społecznej oraz weryfikację przedstawionych kosztorysów, a następnie zaopiniowanie wniosku przez Komisję do spraw opiniowania wniosków, zwaną dalej Komisją. 3. Przy rozpatrywaniu wniosku bierze się pod uwagę: 1) kolejność złożenia kompletnego wniosku, 2) ilość osób niepełnosprawnych, jakie mają korzystać ze sprzętu, 3) wysokość deklarowanego udziału własnego Wnioskodawcy. 8.1. Opinia Komisji określa przedmiot i proponowaną wysokość kwoty dofinansowania. 2. Decyzję o przyznaniu lub odmowie przyznania dofinansowania oraz o warunkach umowy zawieranej z Wnioskodawcą podejmuje Kierownik PCPR po zasięgnięciu opinii Komisji. 3. O decyzji Kierownika PCPR, o której mowa w ust. 2 Wnioskodawca zostanie poinformowany w terminie 14 dni od daty jej podjęcia. IV. Zasady ustalania wysokości, przekazywania środków i rozliczania przyznanego dofinansowania 9. Przy określaniu wysokości przyznanego dofinansowania bierze się pod uwagę: 1) wykorzystanie na potrzeby niepełnosprawnych środków pochodzących spoza Funduszu, własnych środków Wnioskodawcy, środków samorządu terytorialnego lub środków budżetowych poszczególnych resortów, sponsorów, w tym zagranicznych, 2) możliwie równomierne wykorzystanie środków Funduszu dla potrzeb osób niepełnosprawnych o różnych rodzajach niepełnosprawności, 3) zapewnienie racjonalności ekonomicznej wykorzystania środków Funduszu, w tym koszt całkowity i jednostkowy, przypadający na każdą osobę niepełnosprawną, 4) ograniczenia wynikające z planu rzeczowo-finansowego środków PFRON dla powiatu przyjętych Uchwałą Rady Powiatu, w szczególności z wysokości środków, przeznaczonych na realizację zadania ustawowego.

10.1. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 2. Zakres rzeczowy i finansowy zadania określa preliminarz sprzętu. 3. Do obowiązków Wnioskodawcy należy zatrudnienie osób o kwalifikacjach wymaganych odrębnymi przepisami, uzyskanie pozwoleń oraz zapewnienia warunków realizacji zadania wymaganych przepisami szczególnymi. 5. Przekroczenie kosztów ponad wysokość określoną w uznanym preliminarzu, także w przypadkach, gdy dla prawidłowej realizacji zadania niezbędne było dokonanie zakupu dodatkowych materiałów lub urządzeń, Wnioskodawca pokrywa ze środków własnych. 6. Wnioskodawca obowiązany jest do powiadomienia PCPR w Ciechanowie w formie pisemnej, o każdej okoliczności mającej wpływ na termin lub zakres realizacji jego zobowiązań, w terminie 7 dni od zaistnienia zdarzenia. 11.1. Przekazanie środków Funduszu na realizację zadania następuje na podstawie pisemnej umowy, zawartej pomiędzy Kierownikiem PCPR a Wnioskodawcą. 2. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zasad. 3. Przekazanie środków Funduszu następuje, zgodnie z zapisami umowy, przelewem na wskazane przez Wnioskodawcę konto. 4. Przelew dokonywany jest po dostarczeniu przez Wnioskodawcę faktur, wystawionych na Wnioskodawcę przez dostawców towarów o terminie płatności nie krótszym niż 30 dni od daty ich wystawienia, opatrzonych przez Wnioskodawcę klauzulą płatne ze środków PFRON, z zastrzeżeniem ust. 5. 5. Wnioskodawca obowiązany jest ponadto do: 1) przedłożenia w PCPR dokumentów rozliczeniowych, o których mowa w ust. 4, w terminie 14 dni od daty ich wystawienia, 2) przedstawienia w PCPR dowodu zapłaty udziału własnego w kosztach zadania, jako podstawę do wypłacenia kwoty określonej w umowie o dofinansowanie. 6. Przekazanie środków finansowych Funduszu następuje w terminie do 14 dni od dnia złożenia wymaganego kompletu dokumentów. 7. Wnioskodawca obowiązany jest prowadzić ewidencję księgową w sposób umożliwiający jednoznaczne określenie przeznaczenia kwot przekazanych przez Fundusz. 8. W rozliczeniu nie uwzględnia się kosztów opłat i kar umownych, a także podatku od towarów i usług w przypadku Wnioskodawców, będących płatnikami podatku VAT. 9. Wnioskodawca zobowiązany jest przy korzystaniu za środków Funduszu do stosowania zasad postępowania określonych w ustawie o zamówieniach publicznych. 10. Rozliczenie dofinansowania odbywa się zgodnie z zapisami umowy. Podstawę końcowego rozliczenia stanowi rozliczenie finansowe poszczególnych etapów zadania oraz sprawozdanie merytoryczne.

11. Rozliczenie finansowe powinno zawierać zestawienie dokumentów potwierdzających wydatkowanie środków przekazanych przez Fundusz w odniesieniu do pozycji preliminarza, a także zestawienie obejmujące: 1) nazwę zadania, 2) całkowity koszt realizacji zadania, 3) kwotę przyznaną przez Fundusz za realizację zadania, 4) kwotę środków z Funduszu faktycznie wykorzystaną na realizację zadania, 5) udział innych niż Fundusz źródeł finansowania zadania (nazwę źródła i kwoty wydatkowanej). 12. Sprawozdanie merytoryczne powinno zawierać: 1) opis zadania, 2) określenie terminu realizacji zadania, 3) liczbę osób niepełnosprawnych bezpośrednio i pośrednio korzystających z dofinansowania, 4) ocenę efektów dofinansowania. 13. Wnioskodawca przedstawiając końcowe rozliczenie, o którym mowa w ust. 10, składa oświadczenia: 1) o sprawdzeniu prawidłowości przyjętych do rozliczenia i przestawionych w zestawieniach dokumentów finansowych pod względem merytorycznym, rachunkowym i formalno prawnym, 2) o opłaceniu zobowiązań wynikających z przedstawionych w rozliczeniu dokumentów finansowych oraz innych z nimi związanych, wynikających z odrębnych przepisów, 3) o przyjęciu do ewidencji uzyskanych środków trwałych i wyposażenia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 14. Dokumenty składające się na końcowe rozliczenie dofinansowania powinny być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy. 15. W przypadkach wymagających przedstawienie przez Wnioskodawcę źródłowych dokumentów rozliczeniowych dopuszcza się przedstawienie ich kopii, poświadczonych za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy, radcę prawnego lub głównego księgowego. 16. O uznaniu przedstawionego rozliczenia PCPR informuje Wnioskodawcę na piśmie. V. Zasady sprawowania kontroli nad wykorzystaniem środków Funduszu przekazanych na dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. 12.1. W umowie, o której mowa w 11 ust.2, strony ustalają zakres kontroli sprawowanej przez PCPR nad prawidłową realizacją zadania.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel.: kierunk. Nr tel. Nr faxu 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań Finansowych Wnioskodawcy: podpis:... podpis:... (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak nie Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie Kwota zaległości zł. 4. Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty) etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych % 5. Informacje o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Ilość osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu):

6. Informacje o stanie prawno finansowym Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpływu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacyjny PFRON Data uzyskania statusu ZPCH Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: 7. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON, WOZiRON, Starostwo Powiatowe Razem: Razem kwota rozliczona: X w tym na rzecz:

8. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 9. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego (ważny 3 miesiące) 2. Statut 3. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż 2 lata 4. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Oświadczenie Wnioskodawcy, że nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu Załączono do wniosku tak/nie W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo: 1. Decyzja o nadaniu statusu ZPCH 2. Sprawozdanie F-01 i F-02 3. Kwota naliczenia oraz sprawozdanie z wykorzystania Zakładowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku.... (pieczątka imienna i podpis pracownika PCPR)

Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania 2. Szczegółowy preliminarz sprzętu Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji wypełnia PCPR... podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3. Miejsce realizacji zadania (instalacji sprzętu) Pełna nazwa......... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji Gmina Powiat Województwo Nr tel. Kierunkowy Nr tel. Nr fax 4. Przewidywane efekty; liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania (przeciętnie w miesiącu), w tym liczba osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności. 5. Informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania a) informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu 6. Koszt przedsięwzięcia Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: Własne środki przeznaczone na realizację zadania: Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje) z tego: a) b) c) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu... zł. kwota słownie:...

7. Planowany czas realizacji zadania (czas realizacji proszę określić w miesiącach)... 8. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup sprzętu rehabilitacyjnego (stan na dzień złożenia wniosku) 9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku 10. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu 11. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Szczegółowy preliminarz sprzętu 2. udokumentowanie źródeł finansowania innych niż PFRON 3. Inne dokumenty (wypełnia PCPR) a) b) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia c) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku.... (pieczątka imienna i podpis pracownika PCPR)

Oświadczam, że podane w części A i części B informacje są zgodne z prawdą. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocnika przyznającej środki Funduszu na podstawie niniejszego wniosku. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ciechanowie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz odpowiedniej części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy