WNIOSEK ... miejscowość... kod pocztowy. ulica... nr posesji..gmina. powiat... województwo tel fax..

Transkrypt

1 (data wpływu kompletnego wniosku dzień/miesiąc/rok/) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: miejscowość kod pocztowy. ulica... nr posesji..gmina. powiat... województwo tel fax.. 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:.. (pieczątka imienna i podpis) (pieczątka imienna i podpis) 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości tak nie.. tak nie 4. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) etatów

2 Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty). etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych.% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób niepełnosprawnych z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:... zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętne w miesiącu) w tym: do lat 18 powyżej lat 18. razem. 5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy.. Status prawny... REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej... Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej... Organ założycielski.. Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacyjny PFRON. Data uzyskania statusu ZPCh... Nazwa banku.. Nr konta.. Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT tak.. nie... Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje)...

3 6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat: Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznania Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło; PFRON/STAROSTWO POWIATOWE Razem: Razem kwota rozliczona: w tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania 7. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika: 1. Kopia aktualnego wypisu z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalność gospodarczej/ ważny 3 miesiące/ Załączono do wniosku tak/nie. 2. Statut- kopia. 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu wnioskodawcy) 4. Oświadczenia pełnomocników o zgodnie

4 na wykorzystanie danych osobowych przez PFRON, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 poz z późn. zm.). 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 7. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku... Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 2. Przewidywany koszt przedsięwzięcia: 1. Przewidywany ogólny koszt przedsięwzięcia:...zł 2. Deklarowane własne środki:...zł 3. Inne źródła finansowania ogółem:.z tego: a). b). c). 4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu (do 60% ogólnych kosztów): (słownie złotych ) 3. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: Imprezy/zadania sportowej.kulturalnej.. rekreacyjnej turystycznej.. w tym zakupu sprzęt sportowego (podać jaki)......

5 Termin imprezy:. oraz miejsce imprezy: miejscowość. kod pocztowy ulica. powiat województwo..... Przewidywana liczba uczestników ogółem:. w tym: liczba osób niepełnosprawnych w tym: - liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej do lat liczba dorosłych osób niepełnosprawnych powyżej lat 18 - liczba osób niepełnosprawnych będących mieszkańcami wsi razem osób niepełnosprawnych:.. co stanowi % ogólnej liczby uczestników 4. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:.

6 6. Przewidywane efekty: 7. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji imprezy- program merytoryczny imprezy 2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON/oświadczenie 3. Kosztorys/preliminarz wydatków związanych z realizacją zadania 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności 5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą do wniosku dołącza informacje o pomocy publicznej udzielonej w okresie 6 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej) Załączono do wniosku tak/nie Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/ zobowiązuje się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania. 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku. 4. Oświadczam, iż nie posiadam zaległości wobec PFRON oraz nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. (Podpis i pieczątki imienne osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu wnioskodawcy)

7 Pouczenie: 1. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli: a) prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku, b) udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nie objętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 2. Wnioski o udzielenie dofinansowania należy składać w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy, ul. Mickiewicza 1 na właściwych drukach wniosków wraz z kompletem wymaganych załączników. 3. Wnioski należy składać w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. 4. Za ostateczną datę zarejestrowania wniosku przyjmuje się datę złożenia kompletu wymaganych dokumentów. 5. W terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku Centrum informuje o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nie usunięcie ich w terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 6. Wnioski rozpatrywane są w miarę posiadanych środków finansowych, po zatwierdzeniu przez Radę Powiatu w drodze uchwały zadań, na które przeznacza się w danym roku środki finansowe. 7. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 8. Dofinansowanie dotyczy imprez o charakterze sportowym, kulturalnym, rekreacyjnym i turystycznym organizowanych dla osób niepełnosprawnych: a) przez organizację kultury należy rozumieć działalność kulturalną polegającą na wspieraniu i promocji twórczości, edukacji i oświaty kulturalnej, działań i inicjatyw kulturalnych oraz na ochronie dziedzictwa kultury. Formami organizacyjnymi działalności kulturalnej są w szczególności: teatry, opery, operetki, filharmonie, orkiestry, kina, muzea, biblioteki, domy kultury, ogniska artystyczne, galerie sztuki oraz ośrodki badań i dokumentacji w różnych dziedzinach kultury, b) organizacja sportu jest formą aktywności człowieka, mającą na celu doskonalenie jego sił psychofizycznych, indywidualnie lub zbiorowo, według reguł umownych. Natomiast rekreacja ruchowa jest formą aktywności fizycznej, podejmowaną dla wypoczynku i odnowy sił psychofizycznych. Zadania z zakresu rehabilitacji powinny być realizowane przez: m.in. popularyzację walorów rekreacji ruchowej, organizowanie zajęć, zawodów i imprez sportowo-rekreacyjnych,

8 c) turystyka to zorganizowane, zbiorowe lub indywidualne wyjazdy poza miejsce stałego zamieszkania, wędrówki po obcym terenie, mające cele krajoznawcze lub będące formą czynnego wypoczynku, d) wycieczka rodzaj imprezy turystycznej, której program obejmuje zmianę miejsca pobytu jej uczestników. 9. Nie podlegają rozpatrzeniu wnioski: - niekompletne, - wnioskodawców, którzy w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, byli stroną umowy Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy, - wnioskodawców posiadających zaległości wobec Funduszu. 10. W przypadku, gdy złożone dokumenty nie w pełni potwierdzają konieczność udzielenia dofinansowania Centrum może wezwać wnioskodawców do złożenie dodatkowych dokumentów i udzielenia potrzebnych informacji w sprawie przedmiotu wniosku. 11. Katalog kosztów kwalifikowanych możliwych do dofinansowania ze środków Fundusz w ramach zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych: 1. Za koszty kwalifikowane w ramach dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych uznaje się koszty: a) niezbędne do realizacji zadania, b) uwzględnione w budżecie zadania i umieszczone we wniosku, c) spełniające wymogi racjonalnego i oszczędnego gospodarowania środkami publicznymi, z zachowaniem zasady uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów, d) ponoszone w okresie, którego dotyczy umowa, e) poparte stosownymi dokumentami i wykazane w dokumentacji finansowej wnioskodawcy. 2. Zakwalifikowane w ramach zadania uznaje się w szczególności następujące wydatki: a) wydatki związane z zapewnieniem dodatkowych usług i wsparcia dla osób niepełnosprawnych, np. zapewnienie tłumacza języka migowego, b) zakwaterowanie, pobyt i wyżywienie, c) przejazdy, d) nagrody i wyróżnienia konkursowe (rzeczowe) dla osób niepełnosprawnych, e) wydatki związane z zakupem sprzętu, urządzeń i wyposażenia niezbędnego do realizacji zadania, f) wydatki związane z wynajmem sprzętu, urządzeń i wyposażenia niezbędnego do realizacji zadania, g) wydatki na zakup materiałów biurowych niezbędnych do realizacji zadania, h) wydatki związane z opracowywaniem dokumentacji imprez (dokumentacja audio, video, fotograficzna), i) bilety wstępu do placówek prowadzących działalność kulturalną oraz innych obiektów mających bezpośredni związek z programem danej imprezy j) wynagrodzenia osób fizycznych nie prowadzących działalność gospodarczej, wykonujących zadania merytoryczne w ramach zadania, zatrudnionych u wnioskodawcy na podstawie umowy zlecenia/o dzieło, k) wynagrodzenia pracowników zajmujących się obsługą techniczną zadania, zatrudnionych u wnioskodawcy na podstawie umowy zlecenia/o dzieło.

9 3. Nie są kwalifikowane w ramach zadania: a) koszty zagranicznych podróży służbowych, b) koszty wynajmu pomieszczeń związanych z obsługą administracyjną wnioskodawcy, c) spłaty pożyczek, kredytów oraz odsetek, d) mandaty, opłaty karne i koszty procesów sądowych, e) opłaty stałe, abonamentowe, f) koszty obsługi umów (m.in. opłaty notarialne, zakup weksli), g) wydatki poniesione na przygotowanie wniosku, h) wydatki nie odnoszące się jednoznacznie do projektu, i) wydatki poniesione za zakup nie odebranych nagród przez uczestników przedsięwzięcia. 12. Wysokość dofinansowania organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych wynosi do 60% kosztów przedsięwzięcia. 13. W pierwszej kolejności przyznaje się dofinansowanie organizacjom pozarządowym. 14. Pierwszeństwo w uzyskaniu dofinansowania maja wnioski o niskim koszcie jednostkowym przypadającym na osobę niepełnosprawną ze środków PFRON. 15. Wnioski o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki mogą dotyczyć osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie działania powiatu brodnickiego. 16. Dofinansowaniu podlegają wyłącznie imprezy organizowane na terenie Polski. 17. Dofinansowaniem mogą być objęte koszty udziału niezbędnych opiekunów osób niepełnosprawnych w planowanej imprezie, jednakże celowość takiego dofinansowania rozważa organ podejmujący decyzje. 18. Wysokość przyznanego dofinansowania, sposób wypłacenia oraz zasady rozliczania określa umowa. 19. Wnioskodawca obowiązany jest do powiadomienia Starosty w formie pisemnej o każdej zmianie mającej wpływ na realizację jego zobowiązań w terminie 7 dni od daty zaistnienia zdarzenia. 20. Rozliczenie dofinansowania odbywa się zgodnie z zapisami umowy. Do końcowego rozliczenia dofinansowania wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć rozliczenie finansowe zadania oraz sprawozdanie merytoryczne. 21. Rozliczenie finansowe powinno zawierać: 1) zestawienie dokumentów potwierdzających wydatkowanie środków funduszu w odniesieniu do pozycji kosztorysu, 2) zestawienie obejmujące: a) nazwę zadania, b) koszt realizacji zadania, c) kwotę przyznaną ze środków Funduszu, d) kwotę środków Funduszu faktycznie wydaną na realizację zadania, e) udział innych niż Fundusz źródeł finansowania zadania (nazwę źródła i kwotę wydatkowaną),

10 3) sprawozdanie merytoryczne powinno zawierać: a) opis zadania, b) określenie terminu realizacji zadania, c) liczbę osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania z podziałem na dzieci i młodzież do lat 18 oraz mieszkańców wsi, d) ocenę efektów dofinansowania. 22. Wnioskodawca przedstawiając końcowe rozliczenie dofinansowania, składa oświadczenia: a) o sprawdzeniu prawidłowości przyjętych do rozliczenia i przedstawionych w zestawieniach dokumentów finansowych, pod względem merytorycznym, rachunkowym i formalno-prawnym, b) o opłaceniu zobowiązań wynikających z przedstawionych w rozliczeniu dokumentów finansowych, c) o przyjęciu do ewidencji uzyskanych środków trwałych i wyposażenia zgodnie z obowiązującymi przepisami. 23. Dokumenty składające się na końcowe rozliczenie dofinansowania powinny być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy. 24. Od odmowy o przyznaniu dofinansowania Wnioskodawcy nie przysługuje odwołanie w rozumieniu przepisów KPA. 25. Pozostałe warunki i wymogi określa Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. z 2002 r. Nr 96, poz. 861 z późn. zm.). 26. Aktualny druk wniosku o przyznanie dofinansowania organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych dostępny jest również na stronie internetowej Oświadczam, że zapoznano się z treścią pouczenia do wniosku... Miejscowość i data. czytelny podpis/podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy