ZBIGNIEW BARTUZI, BOGDAN ROMAÑSKI, JADWIGA KORENKIEWICZ*, W ADYS AW SINKIEWICZ, JACEK GOCKI

Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 23-29 23 Charakter nacieku komórkowego w przewlek³ych zapaleniach o³¹dka z kolonizacj¹ i bez kolonizacji Helicobacter Pylori u chorych z alergi¹ pokarmow¹ IgE-zale n¹ ZBIGNIEW BARTUZI, BOGDAN ROMAÑSKI, JADWIGA KORENKIEWICZ*, W ADYS AW SINKIEWICZ, JACEK GOCKI Katedra i Klinika Alergologii i Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz * Katedra i Zak³ad Patomorfologii Klinicznej Akademii Medycznej, ul Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz Celem pracy by³o zbadanie sk³adu nacieku komórkowego u chorych z przewlek³ymi zapaleniami o³¹dka i alergi¹ pokarmow¹ oraz porównanie uzyskanych wyników u osób z obecnoœci¹ lub brakiem kolonizacji Helicobacter pylori (H.pylori). Badaniami objêto grupê 34 chorych z alergi¹ pokarmow¹. Grupê kontroln¹ stanowi³o 10 chorych bez cech atopii. U wszystkich chorych wykonano endoskopiê górnego odcinka przewodu pokarmowego i badanie histopatologiczne, a tak e oceniono obecnoœæ H.pylori w pobranych wycinkach b³ony œluzowej o³¹dka. W grupie chorych z alergia pokarmow¹ w 32 przypadkach stwierdzono przewlek³y proces zapalny o³¹dka. U 18 chorych na 32 stwierdzono obecnoœæ H.pylori. Naciek zapalny w 9 przypadkach mia³ charakter aktywny. W nacieku komórkowym stwierdzono we wszystkich bioptatach obecnoœæ eozynofilii, w tym u 24 na 32 w postaci nacieków (> 30 / 100 komórek). W grupie chorych z obecnoœci¹ H.pylori naciek zapalny b³ony œluzowej o³¹dka w wiêkszym odsetku przypadków z³o ony by³ z eozynofili ni u chorych bez kontaminacji bakteryjnej H.pylori (77% v 71%). W grupie kontrolnej u wszystkich osób stwierdzono przewlek³y proces zapalny u 9 z nich potwierdzono obecnoœæ H.pylori, u 3 zapalenie mia³o charakter aktywny. Tylko u 3 chorych stwierdzono obecnoœæ komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym b³ony œluzowej o³¹dka. Ró nice w sk³adzie nacieku komórkowego w grupie chorych z alergi¹ pokarmow¹ i infekcj¹ H.pylori a grup¹ z alergi¹ pokarmow¹ bez cech infekcji nie by³y istotne statystycznie. Stwierdzono natomiast statystycznie istotne ró nice miêdzy chorymi z cechami alergii pokarmowej a grup¹ kontroln¹. Przemawia to za istotn¹ rolê czynników œrodowiskowych oraz atopii, w rozwoju przewlek³ych zmian zapalnych b³ony œluzowej o³¹dka. Zdaniem Aalberse i wsp. alergia na pokarmy stanowi obecnie, z powodu problemów zwi¹zanych z rozpoznaniem i leczeniem, wiêksze wyzwanie ni nadwra liwoœæ na alergeny wziewne [1]. Mo na podzielaæ ten pogl¹d albowiem IgE-zale ne reakcje na pokarmy s¹ coraz czêœciej spostrzegane, a szczególna rola pokarmów w szeregu alergenów wi¹ e siê zw³aszcza z okolicznoœci¹ e: 1. przenikaj¹ stale do organizmu, ju od pocz¹tku ycia, 2. maj¹ okreœlone i bardzo silne w³aœciwoœci uczulaj¹ce wynikaj¹ce ze struktury antygenowej. Najwa niejszymi i najsilniejszymi alergenami pokarmowymi s¹ bia³ka o œredniej masie cz¹steczkowej od 15 do 40 kd i rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny o ciê arze cz¹steczkowym od 10 do 70 kd. Niektóre z nich, okreœlane jako g³ówne alergeny, pobudzaj¹ wytwarzanie swoistych dla nich przeciwcia³ IgE u co najmniej 50% osób z predyspozycj¹ atopow¹. Z przeciwcia³ami tymi reaguj¹ determinanty alergenów zwane epitopami. Liczne substancje pochodzenia roœlinnego i zwierzêcego, bliskie taksonomicznie, posiadaj¹ identyczne bia³ka, w zwi¹zku z czym czêsto dochodzi do wytwarzania uczuleñ skrzy owanych na ich alergeny [2,3,4]. Okolicznoœæ ta powoduje wysoce z³o on¹ etiopatogenezê chorób alergicznych IgE - zale nych i t³umaczy na przyk³ad dlaczego atopicy uczuleni na py³ek drzew, traw lub chwastów reaguj¹ alergicznie po spo yciu ró nych owoców i jarzyn [5]. Symptomatologia IgE - zale nej alergii na pokarmy jest bardzo bogata i obejmuje zaburzenia ogólnoustrojowe (wstrz¹s anafilaktyczny) i narz¹dowe, najczêœciej w obrêbie skóry, uk³adu oddechowego i przewodu pokarmowego, o charakterze ostrym lub przewlek³ym [6,7]. Przedmiotem naszego szczególnego zainteresowania w ostatnich latach s¹ przewlek³e zapalenia o³¹dka i dwunastnicy nêkaj¹ce latami osoby wykazuj¹ce cechy atopii [8,9,10]. Ich przyczyn mo na siê doszukiwaæ w powtarzaj¹cej siê ekspozycji na alergeny, wzglêdnie, zgodnie z obecnie panuj¹cym pogl¹dem, w patogennym dzia³aniu kolonizuj¹cych b³onê œluzow¹ o³¹dka drobnoustrojów bakteryjnych. Pocz¹wszy od po³owy

24 Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 23-29 lat 80., naszego stulecia Helicobacter pylori, szczególny paso yt organizmu cz³owieka zdolny jest do nieograniczonego w czasie trwania w œrodowisku o³¹dka - zaka enie utrzymuje siê zazwyczaj przez ca³e ycie cz³owieka [11]. Zaka enie nabywane jest przede wszystkim w dzieciñstwie, a wzrost czêstoœci zaka enia postêpuje z wiekiem [12]. Helicobacter pylori (H.pylori) bywa obarczany odpowiedzialnoœci¹ za liczne schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego [13]. Wed³ug hipotezy Tytgata konsekwencj¹ kontaminacji bakteryjnej H.pylori jest ostre i przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka, metaplazja o³¹dkowa dwunastnicy z jej nastêpowym zapaleniem i owrzodzeniami, przewlek³e nad erkowe zapalenia o³¹dka i wrzody o³¹dka oraz zanikowe zapalenie o³¹dka z metaplazj¹ jelitow¹ prowadz¹c¹ do rozwoju raka o³¹dka [14]. Celem naszej pracy by³a ocena porównawcza sk³adu nacieku zapalnego b³ony œluzowej o³¹dka u chorych z przewlek³ymi nie ytami tego narz¹du i alergi¹ na pokarmy w przypadkach z wykrywaln¹, wzglêdnie niewykrywaln¹ kolonizacj¹ H.pylori. MATERIA I METODY Pacjenci Badaniami objêto grupê 34 chorych (20 kobiet i 14 mê czyzn) w wieku od 18 do 56 lat (œredni wiek 41 lat) z dobrze udokumentowan¹ IgE-zale n¹ alergi¹ pokarmow¹, bêd¹cych pod kontrol¹ naszej Klinicznej Poradni Alergii Pokarmowej. Warunkiem zakwalifikowania do badañ by³o wystêpowanie dolegliwoœci bólowych w nadbrzuszu i objawów dyspeptycznych. Wszyscy chorzy po spo yciu uczulaj¹cego alergenu pokarmowego odczuwali silne dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowego w postaci bólów kurczowych brzucha, wymiotów, biegunek, wzdêæ. Wystêpowa³y ponadto u nich objawy wielonarz¹dowe - wysypki o charakterze pokrzywkowym, obrzêk Quincke go, dusznoœæ o charakterze astmatycznym lub wodnisty wyciek z nosa. Z badañ wykluczono chorych przyjmuj¹cych w ostatnich 2 miesi¹cach leki antykoagulacyjne, antybakteryjne, leki steroidowe i antyhistaminowe, a tak e chorych stosuj¹cych wczeœniej immunoterapiê. Przeciwwskazaniem do zakwalifikowania do badañ by³a obecnoœæ chorób serca, p³uc, w¹troby, resekcja o³¹dka, a tak e znajdowana w badaniu endoskopowym kandydioza prze³yku lub/i o³¹dka. Grupê kontroln¹ stanowi³o 10 chorych, w wieku od 21 do 36 lat, bez cech atopii (ujemny wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku chorób atopowych oraz ujemny wynik testów skórnych na alergeny pokarmowe), u których we wstêpnym badaniu endoskopowym, potwierdzonym ocen¹ histopatologiczn¹, stwierdzono cechy przewlek³ego zapalenia b³ony œluzowej o³¹dka. Poddani oni zostali identycznej procedurze badawczej, jak grupa chorych z atopi¹. Wszyscy chorzy zostali szczegó³owo poinformowani o celu i sposobie przeprowadzenia badañ, na które wyrazili pisemn¹ zgodê. Diagnostyka alergologiczna U wszystkich chorych pobrano krew celem okreœlenia ca³kowitego stê enia IgE. Badanie przeprowadzono technik¹ immunoenzymatyczn¹ ELISA przy u yciu zestawu diagnostycznego firmy GENZYME. Testy skórne na alergeny pokarmowe przeprowadzono w sposób typowy metod¹ nak³ucia naskórka przy u yciu 25 standardowych alergenów pokarmowych firmy BIOMED. Za dodatnie kryterium testu przyjêto, zgodnie z obowi¹zuj¹cymi standardami, równy lub wiêkszy odczyn b¹blowy danego alergenu od odczynu b¹blowego na histaminê. Wykonane u chorych testy skórne ujawni³y siln¹, natychmiastow¹ reakcjê uczuleniow¹ na szereg alergenów pokarmowych (tab. I). Ocena histopatologiczna U wszystkich chorych wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego przy u yciu aparatu fiberoskopowego GIF-E OLYMPUS. W trakcie badania poddano ocenie makroskopowej wygl¹d b³ony œluzowej, jej czynnoœæ ruchow¹ i sekrecyjn¹, a tak e pobrano bioptaty œluzówki do weryfikacji histopatologicznej i na obecnoœæ H.pylori. Przeprowadzono archiwizacjê uzyskanych obrazów metod¹ video. Wycinki pobierano z normalnej lub zapalnie zmienionej b³ony œluzowej o³¹dka (ale nie z nad erek lub wrzodów) - z okolicy antralnej (2-krotnie) i trzonu (2-krotnie) - jego przedniej i tylnej œciany. Ocena histopatologiczna zosta³a przeprowadzona w Katedrze i Zak³adzie Patomorfologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy w warunkach pe³nej nieœwiadomoœci histopatologa odnoœnie stanu klinicznego pacjentów, od których pobrano wycinki. Pobrane bioptaty poddano barwieniu eozyn¹ i hematoksylin¹ oraz barwnikiem Giemsy. Ocena obecnoœci przewlek³ego stanu zapalnego b³ony œluzowej o³¹dka oraz aktywnoœci i stopnia jego zaawansowania oparta zosta³a na powszechnie stosowanych, tzw. kryteriach z Sydney [15]. W ocenie histopatologicznej zwrócono szczególn¹ uwagê na sk³ad morfologiczny nacieku komórkowego. Obecnoœæ komórek wieloj¹drowych w sk³adzie nacieku zapalnego œwiadczy³a o aktywnym procesie zapalnym (gastritis chronica activa ). Obecnoœæ w nacieku komórkowym b³ony œluzowej o³¹dka 5-10 komórek kwasoch³onnych (powiêkszenie 250 x) w polu widzenia kwalifikowano jako +, 10-20 eozynofilów - ++, 21-30 - +++ i powy ej 30 jako ++++, okreœlaj¹c w tym ostatnim przypadku

Bartuzi Z. i wsp. Charakter nacieku komórkowego w przewlek³ych zapaleniach o³¹dka... Tabela I. Charakterystyka grupy chorych z alergi¹ pokarmow¹ Wywiad P³eæ Wiek alergiczny G³ówne alergeny uczulaj¹ce w latach alergen najsilniej uczulaj¹cy wyt³uszczono Objawy po ekspozycji na alergen uczulaj¹cy 1. K 50 24 pomarañcz, truskawka, ziemniak wymioty, biegunka wzdêcia 2. K 38 14 kakao, fasola, groch, jab³ko bóle w nadbrzuszu, wzdêcia, bóle g³owy 3. M 43 9 mleko, m¹ka pszenna, kura, ry bóle brzucha, dusznoœci o charakterze astmatycznym, wysypki 4. K 42 13 mleko, bia³ko jaja, pomidor, cebula nudnoœci, wzdêcia, wysypki o charakterze pokrzywkowym 5. K 56 19 pomidor, ziemniak nudnoœci, wymioty, bóle brzucha 6. M 44 16 ó³tko jaja, orzechy odbijania, wzdêcia, zaparcia, biegunka 7. M 39 24 ryba dusznoœæ astmatyczna, bóle brzucha, biegunka, obrzêk Quinckego 8. K 42 7 fasola, groch bóle brzucha, bóle g³owy 9. K 43 9 seler, fasola, kura, pomarañcza bóle brzucha, biegunka, wysypka 10. M 28 11 miêso wieprzowe, kakao nudnoœci, bóle brzucha 11. K 51 20 fasola, marchew, orzechy, kakao wymioty, biegunka, dusznoœci o charakterze astmatycznym 12. K 45 20 mleko, miêso cielêce, truskawka bóle brzucha, wysypki skórne o charakterze pokrzywki, œwi¹d skóry 13. M 51 30 pomarañcza, orzechy, truskawka, groch obrzêk Quncke go, bóle brzucha 14. K 22 6 seler, cebula, orzechy biegunki, wysypki skórne o charakterze pokrzywki 15. M 42 6 miêso cielêce, fasola, orzechy silne bóle brzucha, nudnoœci, bóle g³owy 16. K 37 11 truskawka, kura, pomidor odbijania, wzdêcia, swêdz¹ce wysypki skórne 17. K 18 8 marchew, seler, fasola, pomarañcza, pomidor dusznoœci o charakterze astmatycznym, bóle brzucha 18. M 42 4 fasola, pomidor, ziemniak, cebula, seler dusznoœci o charakterze astmatycznym, wysypki, biegunki 19. M 48 20 seler, groch, fasola biegunki, bóle brzucha 20. K 39 3 jab³ko, orzechy biegunki, wymioty 21. K 50 21 mleko, cebula, kakao bóle brzucha, zgaga, uczucie ssania, okresowe bóle g³owy 22. K 28 9 ry, groch, ryba biegunki, bóle brzucha 23. M 30 21 orzechy, ziemniak, miêso wieprzowe, seler odbijania, wzdêcia, bóle brzucha, nudnoœci 24. M 51 25 m¹ka pszenna, ziemniak biegunki, wysypki skórne, dusznoœci 25. K 36 11 groch, kura, marchew bóle brzucha, swêdz¹ce wysypki skórne 26. K 45 14 pomidor, miêso wo³owe, kakao bóle brzucha, odbijania, wzdêcia 27 K 46 28 pomarañcza, orzechy, kakao bóle brzucha, zgaga, uczucie ssania, okresowo bóle g³owy 28. M 22 14 fasola, groch, ry, pomidor œwi¹d ga³ek ocznych, ³zawienie, bóle brzucha 29. K 46 28 pomidor, ziemniak, truskawka, marchew odbijania, biegunki, bóle brzucha, wysypki skórne 30. M 56 38 kakao, groch bóle brzucha, bóle g³owy 31. K 34 12 marchew, pomidor, kakao odbijania, biegunki, bóle brzucha 32. M 43 5 pomarañcza, bia³ko jaja, ó³tko jaja nudnoœci, wymioty, bóle g³owy, obrzêk twarzy 33. K 30 11 fasola, truskawka, kakao, pomidor odbijania, wzdêcia, dusznoœci 34. M 52 23 pomidor, kakao, seler, miêso kury, ry wodnisty wyciek z nosa, odbijania, wzdêcia 25 zmiany jako nacieki eozynofilowe. Oceniano równie zmiany nab³onkowe tj. obecnoœæ zaniku (gastritis atrophica) oraz metaplazji jelitowej b³ony œluzowej o³¹dka (intestinalisatio). W zale noœci od topografii zmian zapalnych wyró niano zapalenie czêœci przedodÿwiernikowej (gastritis antralis), w którym zmiany zapalne by³y ograniczone tylko do czêœci dystalnej œluzówki o³¹dka, przy normalnym lub nieznacznie zmienionym trzonie oraz zapalenie wieloogniskowe (gastritis multifocalis), w którym zmiany obejmowa³y czêœæ przedodÿwiernikow¹ i trzon o³¹dka. Obecnoœæ H.pylori oceniano metod¹ barwienia (podwójne barwienie eozyn¹ i hematoksylin¹ oraz Giemsy) i klasyfikowano jako dodatnie (obecnoœæ) lub ujemne (brak kolonizacji). Uzyskane wyniki poddano ocenie statystycznej przy u yciu testu Fischera dla tablicy czteropolowej. WYNIKI W badanej grupie chorych dane uzyskane z wywiadu potwierdzi³y alergiê na pokarmy, trwaj¹c¹ czêsto ju od wczesnego dzieciñstwa - œredni czas trwania alergii pokarmowej wynosi³ 16 lat (tab. I). W badanej grupie ca³kowite œrednie stê enie IgE w surowicy krwi wynosi³o 138 IU /l. Spoœród 34 chorych, w 32 przypadkach stwierdzono histopatologicznie cechy przewlek³ego stanu zapalnego b³ony œluzowej o³¹dka. U 18% z nich obecne by³y bakterie H.pylori (ryc.1). Naciek komórkowy u pozosta³ych 14% osób nie stwierdzono obecnoœci H.pylori, z³o ony z komórek wieloi jednoj¹drzastych œwiadcz¹cy o aktywnym procesie zapalnym by³ obecny w 9 przypadkach. U 3 chorych stwierdzono cechy przewlek³ego procesu zapalnego o charakterze zanikowym b³ony œluzowej o³¹dka. W 14 przypadkach zmiany zapalne kwalifikowano jako

26 % badanej grupy 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% H.pylori (+) H.pylori (-) Ryc.1. Ocena kolonizacji bakteryjnej Helicobacter pylori w grupie 32 chorych z alergi¹ pokarmow¹ i przewlek³ymi nie ytami o³¹dka Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 23-29 bardzo znacznie nasilone (gradu magno), u 9 osób - jako ma³ego stopnia (gradu leviori) i u 5 osób jako œredniego stopnia (gradu mediocri ). Cechy intestinalizacji w obrêbie o³¹dka stwierdzano u 6 badanych (tab. II). Szczegó³owa ocena morfologiczna sk³adu nacieku komórkowego pozwoli³a na wykazanie obecnoœci komórek kwasoch³onnych we wszystkich zmienionych zapalnie bioptatach b³ony œluzowej o³¹dka - w tym u 24 w postaci nacieków. U 18 z nich stwierdzono kolonizacjê H.pylori (ryc.1, tab. II ). W grupie 18 chorych z obecnoœci¹ kolonizacji bakteryjnej H.pylori naciek zapalny z dominacj¹ komórek kwasoch³onnych stwierdzano w 14 przypadkach, zaœ w grupie 14 chorych bez kolonizacji bakteryjnej naciek eozynofilowy wystêpowa³ u 10 chorych (ryc.2). Tabela II. Ocena zmian zapalnych b³ony œluzowej o³¹dka wg. skali z Sydney oraz obecnoœci komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym w grupie badanej P³eæ Wiek Obecnoœæ Ocena hist.-patologiczna Obecnoœæ komórek H.p. wg. kryteriów z Sydney kwasoch³onnych w nacieku zapalnym 1. K 50 - Gastritis chr. atrophica + 2. K 38 + Gastritis chr. antralis activa ++++ 3. M 43 - Gastritis chr. corporis gr. mediocri +++ 4. K 42 + Gastritis chr. antralis gr. magno + 5. K 56 - Gastritis chr. antralis gr. levioris ++++ 6. M 44 - Gastritis chr. atrophica ++ 7. M 39 + Gastritis chr. antralis activa. ++++ 8. K 42 + Gastritis chr. corporis gr. magno ++++ 9. K 43 - Gastritis chr. antralis gr. magno. Lymphoa. ++++ 10. M 28 - Mucosa ventriculi normalis + 11. K 51 - Gastritis ch corporis gr. mediocri.lymphoa ++++ 12. K 45 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin.io. ++++ 13. M 51 - Gastritis chronica antralis gr. magno activa. ++++ 14. K 22 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin.io. ++++ 15. M 42 - Gastritis chr. antralis activa. ++++ 16. K 37 + Mucosa ventriculi normalis + 17. K 18 + Gastritis chronica antralis gr. magno activa. ++++ 18. M 42 + Gastritis chr. antralis gr. magno.lymphoa. ++++ 19. M 48 - Gastritis chr. antralis activa. ++++ 20. K 39 + Gastritis chr. antralis gr. magno ++++ 21. K 50 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin.io. ++++ 22. K 28 - Gastritis chr. antralis gr. magno + 23. M 30 - Gastritis chr. antralis gr. magno Lymphoa. ++++ 24. M 51 + Gastritis chr. atrophica ++++ 25. K 36 + Gastritis chr. antralis gr. magno ++++ 26. K 45 - Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin.io. + 27. K 46 - Gastritis chronica antralis gr. magno activa. ++++ 28. M 22 + Gastritis chr. antralis gr. magno.lymphoa. + 29. K 46 - Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin Io. ++++ 30. M 56 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri.intestin Io. ++++ 31. K 34 + Gastritis chronica antralis gr. magno activa. ++++ 32. M 43 - Gastritis chr. antralis gr.mediocri activa. ++++ 33. K 30 + Gastritis chr. antralis gr. magno + 34. M 52 + Gastritis chronica antralis gr. magno activa. ++++ chr.- chronica; gr- gradu, intestin.- intestinalisatio, limphoa.- limphoadenoplasia Liczba komórek w nacieku zapalnym: + do 10 wpw, ++ 10-20 wpw, +++ 20-30 wpw, ++++ powy ej 30 wpw (nacieki)

Bartuzi Z. i wsp. Charakter nacieku komórkowego w przewlek³ych zapaleniach o³¹dka... 27 Analiza statystyczna zale noœci wystêpowania nacieków eozynofilowych w grupie chorych z alergia pokarmow¹ z kolonizacj¹ i bez kolonizacji H.pylori dokonana za pomoc¹ tablicy czteropolowej wykaza³a brak istotnej zale noœci miêdzy nimi (p >0,01). wy sza ni w grupie kontrolnej. Analiza statystyczna zale noœci czêstoœci wystêpowania tych nacieków w zmienionej zapalnie b³onie œluzowej o³¹dka chorych z alergi¹ pokarmow¹ i chorych nie wykazuj¹cych cech atopii dokonana przy pomocy tablicy czteropolowej wykaza³a istotn¹ zale noœæ na poziomie p < 0,001. liczba grupa 32 32 chorych 14 12 10 8 6 4 2 0 14 nacieki z eozynofilii 10 nieliczne eozynofile H.pylori + H.pylori - Ryc. 2. Obecnoœæ komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym b³ony œluzowej o³¹dka u chorych z alergi¹ pokarmow¹, z lub bez kolonizacji Helicobacter pylori (n=32) W grupie kontrolnej 10 chorych bez cech atopii we wszystkich przypadkach stwierdzono przewlek³y proces zapalny b³ony œluzowej o³¹dka, co by³o warunkiem kwalifikacji do badañ. U 9 z nich wykazano 4 4 DYSKUSJA Przedstawiona w tabeli I charakterystyka kliniczna grupy badanych pacjentów dobrze obrazuje szczególnie trudn¹ problematykê IgE- zale nej alergii na pokarmy. Choroba ujawnia siê w dzieciñstwie lub wczesnej m³odoœci i mo e utrzymywaæ siê ca³ymi latami nie wykazuj¹c tendencji do samoistnego ustêpowania. Chorzy cierpi¹ przewa nie po spo yciu uczulaj¹cych pokarmów z powodu wielonarz¹dowych zaburzeñ chorobowych, w tym, co jest bardzo charakterystyczne, przewlek³ych dolegliwoœci dyspeptycznych i bólowych ze strony przewodu pokarmowego. S¹ oni uczuleni na liczne pokarmy stanowi¹ce bardzo czêsto sk³adniki codziennej diety. Reaguj¹ najsilniej, niekiedy bardzo gwa³townie, na alergeny mleka i jaj, ryb, m¹ki, owoców, kakao, orzechów i licznych jarzyn. W konsekwencji s¹ bezterminowo skazani na eliminacjê z diety licznych produktów spo ywczych. Tabela III. Ocena zmian zapalnych b³ony œluzowej o³¹dka wg skali z Sydney oraz obecnoœci komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym w grupie kontrolnej P³eæ Wiek Obecnoœæ Ocena hist.-patologiczna Obecnoœæ komórek H.p. wg. kryteriów z Sydney kwasoch³onnych w nacieku zapalnym 1. M 27 + Gastritis chr. antralis activa. - 2. K 25 + Gastritis chr. antralis gr. levioris ++ 3. M 21 + Gastritis chr. antralis activa. - 4. K 31 + Gastritis chr. multifocalis gr. magno - 5. K 29 + Gastritis chr. antralis gr.magno. Lymphoadenoplasia - 6. M 23 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri. Intestinalisatio.Io. +++ 7. M 36 + Gastritis chr. antralis activa. - 8. K 26 - Gastritis chr. multifocalis gr. leviori. - 9. M 23 + Gastritis chr. antralis activa ++ 10. K 34 + Gastritis chr. antralis gr. mediocri. Intestinalisatio Io. - chr.- chronica; gr- gradu,; Liczba komórek w nacieku zapalnym: + do 10 wpw, ++ 10-20 wpw, +++ 20-30 wpw, ++++ powy ej 30 wpw (nacieki) obecnoœæ H.pylori w obrêbie krypt gruczo³ów o³¹dkowych. Ocena sk³adu nacieku komórkowego pozwoli³a stwierdziæ, e w 3 przypadkach mia³ on charakter aktywny. Tylko u 3 chorych stwierdzono obecnoœæ komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym (tab. III). Czêstoœæ wystêpowania nacieków eozynofilowych w zmienionej zapalnie b³onie œluzowej o³¹dka w grupie chorych z alergi¹ pokarmow¹ by³a znamiennie Stosowane, bardzo nieraz uci¹ liwe, re imy dietetyczne pozwalaj¹ na ogó³ spowodowaæ ust¹pienie zmian na skórze i zaburzeñ ze strony dróg oddechowych, nie umo liwiaj¹ natomiast wielokrotnie uzyskania ust¹pienia dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowego. W przypadkach z utrzymuj¹cymi siê dolegliwoœciami badanie gastroskopowe ujawnia obecnoœæ przewlek³ego procesu zapalnego o³¹dka.

28 Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 23-29 Proces ten mo e byæ podtrzymywany, jak siê wydaje, sta³¹ ekspozycj¹ na alergeny dzia³aj¹ce krzy owo, wzglêdnie dzia³aniem miejscowego patogenu. Jest charakterystyczne, e cechy przewlek³ego nie ytu o³¹dka, potwierdzone histopatologicznie, mo na by³o zauwa yæ w 32 na 34 analizowanych przypadków alergii na pokarmy. W badanych bioptatach uderza³a sta³a obecnoœæ licznych komórek kwasoch³onnych, tworz¹cych w 24 przypadkach rozleg³e nacieki. Fakt ten sugeruje poœrednio alergiczne pod³o e procesu zapalnego. Tylko u oko³o 53% pacjentów znajdowano w wycinkach b³ony œluzowej H.pylori. Czêstoœæ wystêpowania nacieków eozynofilowych nie ró ni³a siê statystycznie w sposób znamienny w przypadkach z kolonizacj¹ i bez kolonizacji bakteryjnej. Mo na jednak zauwa yæ, e w 10-osobowej grupie kontrolnej pacjentów z przewlek³ym nie ytem o³¹dka, bez cech atopii, stwierdzano obecnoœæ H.pylori w obrêbie krypt gruczo³ów o³¹dkowych w 9 przypadkach, a obecnoœæ komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym zaledwie w 2 przypadkach. Mog³oby to sugerowaæ, e przyczyn¹ migracji eozynofilów do tkanek o³¹dka by³a raczej stymulacja alergenami pokarmowymi ni bakteryjnymi. Istotn¹ rolê w procesie wytwarzania i podtrzymywania stanu zapalnego b³ony œluzowej o³¹dka odgrywaj¹ eozynofile z uwagi na dobrze znane cytotoksyczne w³aœciwoœci tych komórek [16]. O mechanizmie mobilizacji uk³adu eozynofilów mo e œwiadczyæ ponadto podwy szony poziom interleukiny 5 w surowicy pacjentów uczulonych na pokarmy [17]. Trudno jest unikn¹æ kontrowersji na temat roli H.pylori. Czy jest on tylko niegroÿnym paso ytem o³¹dka, czy te cytotoksycznie dzia³aj¹cym patogenem, a mo e alergenem? Przeprowadzone badania nie pozwalaj¹ na udzielenie odpowiedzi na postawione pytanie. H.pylori jest najczêstszym czynnikiem infekcyjnym wystêpuj¹cym w populacji ludzkiej. Stwierdza siê go u oko³o 50 % populacji osób zdrowych. W krajach rozwijaj¹cych siê, o niskim standardzie spo³eczno-ekonomicznym, dochodzi do zaka enia u ok. 90% populacji - w Polsce zaka onych jest oko³o 80% populacji [18,19]. W zwi¹zku z tym konieczne staje siê ustosunkowanie do faktu, dlaczego u tak du ej liczby osób Piœmiennictwo 1. Aalberse R.C., Stapel S.O., van Ree R.: Food allergy w A.K. Ochling J.G. Huerta Lopez (wyd). Progress in Allergy and Clinical Immunology. Hogrefe and Huber publ. Cancum 1997; 4: 57-64. 2. Aalberse R.C.: Clinically significant cross-reactivities among allergens. Int. Arch. Allergy Immunol. 1992; 2: 99-126. 3. Ortolani C. i wsp.: IgE-mediated allergy from vegetable allergens. Ann. Allergy 1998; 71: 470-476. 4. Pauli G., Bessot J.C., de Blay F. i wsp.: Association d allergies alimentaires et d allergies polliniques. Rev.Fr.Allergol. 1993; 33: 43-48. zaka enie nie prowadzi do rozwoju chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego i w wiêkszoœci przypadków nie powoduje w ogóle adnych objawów chorobowych. Jakkolwiek H.pylori jest akceptowany jako jeden z czynników etiologicznych przewlek³ego zapalenia o³¹dka u ludzi, nale y pamiêtaæ tak e o tym, e wiele innych przyczyn rozwoju zmian zapalnych pozostaje nieznanych [20]. Wed³ug danych z literatury w oko³o 15% przypadków chorych z przewlek³ymi nie ytami o³¹dka nie stwierdza siê kolonizacji H.pylori [21]. W naszej grupie chorych z przewlek³ymi stanami zapalnymi o³¹dka u 44% badanych nie stwierdzano obecnoœci tej bakterii. Nale a³oby ponadto wyjaœniæ czy o mo liwoœci patologicznego dzia³ania H.pylori u niektórych osób nie decyduj¹ czynniki œrodowiskowe u³atwiaj¹ce proliferacjê drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym lub stwarzaj¹ce warunki do ich wzmo onej ywotnoœci. Wydaje siê w¹tpliwe, aby mo na by³o wyjaœniæ etiopatogenezê przewlek³ych nie ytów o³¹dka tylko jednym czynnikiem przyczynowym, na przyk³ad infekcyjnym. Badania prowadzone w naszej Klinice oraz dane literaturowe wskazuj¹, e okreœlonymi czynnikami œrodowiskowymi mog³yby, w niektórych przypadkach, byæ alergeny pokarmowe i wziewne, które jak wykazaliœmy, wywo³uj¹ po kontakcie z b³on¹ œluzow¹ miejscow¹ reakcjê obrzêkowo-krwotoczn¹. Szczegó³owa analiza sk³adu nacieku zapalnego b³ony œluzowej o³¹dka w grupie chorych z cechami atopii i grupie chorych bez nadwra liwoœci na pokarmy wskazuje na istotne ró nice, co w sposób poœredni sugeruje udzia³ mechanizmów alergicznych w rozwoju przewlek³ych zmian zapalnych b³ony œluzowej o³¹dka. Brak natomiast statystycznie istotnych ró nic w czêstoœci wystêpowania nacieków eozynofilowych w zapalnie zmienionej b³onie œluzowej w grupie chorych z alergi¹ pokarmow¹ z lub bez kolonizacji H.pylori. Nie ma w tej chwili odpowiedzi na pytanie w jakim stopniu ekspozycja na alergen pokarmowy, a w jakim alergizuj¹ce dzia³anie H.pylori, jak sugeruj¹ niektórzy autorzy [22,23], decyduje o podobnym sk³adzie nacieku zapalnego u chorych z alergi¹ pokarmow¹. Wyjaœnienia mechanizmów i okreœlenia udzia³u poszczególnych czynników w rozwoju przewlek³ych zmian zapalnych b³ony œluzowej o³¹dka mog¹ dostarczyæ dalsze badania. 5. Moneret-Vantrin D.A. i wsp.: Les allergenes vegetaux alimentaires. Allergies associees et reactions croisees. Rev. Fr. Allergol. 1997; 37: 316-324. 6. Ortolani C. (red) Atlas on Mechanism in Adverse Reactions to Food. Allergy 1995; suppl.: 20-50. 7. Romañski B. Alergia IgE-zale na na pokarmy. Etiopatogeneza i klinika. Terapia 1995; 10: 3-16. 8. Romañski B.: Allergic gastritis and duodenitis in atopic subjects. wyd. May K, Hofman T. Management of Asthma Proc. Of the Annual Meeting of Interasma, Poznañ 1995; 129-132.

Bartuzi Z. i wsp. Charakter nacieku komórkowego w przewlek³ych zapaleniach o³¹dka... 29 9. Bartuzi Z., Romañski B., Korenkiewicz B. i wsp.: The level of IgE binding cells in gastric mucosa of food allergic patients with Helicibacter pylori positive and negative gastritis. Allergy 1998; 43, suppl. 82. 10. Bartuzi Z., Romañski B., Korenkiewicz B. i wsp.: Interleukin 5 in patients with food allergy and Helicobacter pylori positive and negative gastritis. Allergy 1988; 43, supl. 82. 11. Megraud F., Brassens Rabbe MP., Denis F. i wsp.: Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. Journal of Clinical Microbiology 1989; 27: 1870-3. 12. Banatvala L., Mayo K., Megraud F. i wsp.: The cohort effect and Helicobacter pylori. Journal of Infectious Disease 1991; 168: 219-21. 13. Mamura A.: Helicobacter pylori infection and the risk for duodenal and gastric ulceration. Ann. Intern. Med. 1994; 120: 977-81. 14. Tytgat G.N.,: Short term and long term consequences of gastritis /duodenitis-preface. Eur. J. Gastrenterol.Hepatol. 1992; 4, suppl.2, 1. 15. Price AB.: The Sydney System: Histological division. J. Gastroenterol Hepatol. 1991; 6: 209-222. 16. Romañski B.: Eozynofil - tajemniczy symbol procesów alergicznych. Pneumonologia i Alergologia Polska 1994; 62: 335-343. 17. Bartuzi Z., Romañski B.: Ocena korelacji miêdzy liczb¹ komórek kwasoch³onnych w nacieku zapalnym b³ony œluzowej o³¹dka a stê eniem interleukiny 5 w surowicy krwi chorych z alergi¹ pokarmow¹. Alergia Astma Immunologia 1998; 2: 114-118. 18. Megraud F.,: Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Gastroenterology Clinics of North America 1993; 22: 219-21. 19. Matysiak-BudnikT., Knapik Z. Megraud F. i wsp.: Helicobacter pylori infection in Eastern Europe. Seroprevalance in the Polish population of lower Silesia. American Journal of Gastroenterology 1996; 91. 20. Collins J.: Role of Helicobacter pylori in gastritis and duodenitis in man. Agents-Actions 1992; Spec No.: C47-9. 21. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej dotycz¹cej zaka enia Helicobacter pylori. Gastroneterologia Polska 1997; 4: 635-40. 22. Dei R.: Helicobacter pylori and histamine release; pathogenic implication. Int. Rev. Allergol. Clin. Imunnol. 1997; 3: 50-52. 23. Acet A., Celestino D., Caferron M. i wsp.: Basophil-bound and serum immunoglobin E directed against Helicobacter pylori in patients with chronic gastritis. Gatroentrology 1991; 101(1): 131-137. Cellular infiltration of gastric mucosa of food allergic patients with chronic gastritis in relation to Helicobacter pylori colonisation ZBIGNIEW BARTUZI, BOGDAN ROMAÑSKI, JADWIGA KORENKIEWICZ, W ADYS AW SINKIEWICZ, JACEK GOCKI Summary The aim of the present work is to determine the composition of cellular infiltrates in the stomach of patients with chronic gastritis and food allergy, and to compare the results obtained in patients with and without the presence of Helicobacter pylori (H.pylori). The study was carried out in a group of 34 food allergic patients reporting symptoms of dyspepsia. The control group consisted of 10 non-atopic patients, who showed symptoms of chronic inflammation of the stomach wall under endoscopic examination. All patients underwent endoscopy of the upper region of the alimentary tract and had 3 biopsy samples of the mucous membrane taken for histopathologic examination and detection of H.pylori. The samples were dyed with eosine and hematoxyline. Within the study group, 32 patients were diagnosed with having chronic gastritis. Eighteen of these had positive H.pylori results. The cellular infiltration in 9 cases was active. Eosinophils were found in all of the biopsied samples, 24 of the 32 in the from of infiltrates (over 30/100 inflammatory cells). In the patients with the H.pylori positive gastritis cellular infiltrate of the stomach wall, in the majority of cases comprised eosinophils (77% v 71%). In the control group 9 patients had H.pylori colonisation. In 3 cases the cellular infiltrate was active. In 3 cases eosinophils were detected. There was no statistically significant difference in the composition of the cellular infiltrates between the group of patients with food allergy and H.pylori positive and negative gastritis but there was a significant difference between patients with food allergy and the control group. Our study confirms a significant role of environmental factors, and atopy in the development of chronic gastritis.