Alergia pokarmowa w praktyce gastroenterologicznej - problem wciąż mało znany i niedoceniany

Transkrypt

1 Alergia pokarmowa w praktyce gastroenterologicznej - problem wciąż mało znany i niedoceniany prof. nadzw. AM dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi, Katedra i Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych AM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Mimo stałego postępu we właściwym rozumieniu zjawisk nadwrażliwości, alergia pokarmowa budzi nadal wiele kontrowersji i wątpliwości. Kontrowersje wynikają głównie z niedostatecznej wiedzy na temat nietolerancji pokarmowych, mylnego pojmowania tego zagadnienia, także niedoceniania a w pewnych okolicznościach przeceniania roli nadwrażliwości pokarmowej. O ile lekarze pediatrzy doceniają wagę problemu, to w praktyce klinicznej i ambulatoryjnej dotyczącej osób dorosłych nierzadko mamy dowody marginalizowania przyczyn dolegliwości chorych, u których podstaw leżą zjawiska nadwrażliwości na spożyty pokarm. Problem ten dotyczy zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jak i lekarzy specjalistów, w tym gastroenterologów mających do czynienia z chorymi, gdzie manifestacje ze strony przewodu pokarmowego mogą być wyrazem alergii pokarmowej. Artykuł jest próbą przybliżenia problemów obserwowanych w codziennej praktyce gastrologicznej lekarzom praktykom w oparciu o aktualną wiedzę. Wprowadzenie Przewód pokarmowy z racji funkcji jaką pełni w ustroju stanowi pierwsze miejsce kontaktu ze spożywanymi pokarmami. Całkowita powierzchnia błony śluzowej przewodu pokarmowego dorosłego człowieka wynosi około 300 m 2, co czyni z niej największą w organizmie strefę wzajemnych interakcji z czynnikami środowiska. Błona śluzowa przewodu jest kolonizowana przez olbrzymią ilość mikroorganizmów ( około ) ważących ponad 1 kilogram. Z powyższego powodu flora jelitowa stanowi najważniejsze źródło stymulacji bakteryjnej układu immunologicznego i może po urodzeniu wysyłać pierwotny sygnał wzbudzający odpowiedź odpornościową typu Th1. Głównym elementem układu odpornościowego jelit jest tkanka limfatyczna jelit - GALT ( gut associated lymphoid tissue). W ostatnich latach obserwujemy ogromne zainteresowanie rozmiarami tego układu i jego funkcją. Wielkość tego układu jest rzeczywiście imponująca, dość powiedzieć, że 70-80% komórek wytwarzających immunoglobuliny w organizmie znajduje się w obrębie błony śluzowej jelita, jest tam też tyle samo limfocytów co w śledzionie, a co piąta komórka błony śluzowej to limfocyt ( 1 ). Tkanka limfatyczna jelita styka się nieustannie z szeroką gamą przenikających do organizmu obcych dla niego struktur antygenowych. System immunologiczny jelita jest obdarzony zdolnością odróżniania potencjalnie szkodliwych alergenów ( np. bakterii ) i antygenów nieszkodliwych np. pokarmów. Te pierwsze wzbudzają odpowiedź immunologiczną, która prowadzi do wytworzenia silnej miejscowej i ogólnoustrojowej odporności, z kolei antygeny nieszkodliwe powodują wytworzenie immunotolerancji. Różnice charakteru odpowiedzi na wymienione antygeny zależą prawdopodobnie od tego w jaki sposób zostaną one przedstawione komórkom układu odpornościowego ( 2 ). Antygeny bakteryjne są przedstawiane głównie przez makrofagi zdolne do fagocytowania całych bakterii. Fagocytoza stymuluje komórki do ekspresji związanych z powierzchnią komórek T Wiosna 2003 ALERGIA 37

2 czynników stymulujących sekrecję cytokin zdolnych do aktywacji komórek T. Alergeny pokarmowe natomiast są przypuszczalnie przedstawiane przez różne typy komórek, w tym komórki nabłonka jelitowego. Alergia pokarmowa w codziennej praktyce gastroenterologicznej Problemy, z którymi mamy najczęściej do czynienia w gabinetach gastroenterologicznych to zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Ocenia się, że 50% chorych zgłaszających się do gastroenterologa ma zaburzenia czynnościowe ze strony przewodu pokarmowego. Liczba osób cierpiących jest jeszcze większa, gdyż udowodniono, że porady lekarskiej szukają przede wszystkim ci chorzy, którzy mają zaburzenia w sferze emocjonalnej. Tak duża liczba chorych generuje ogromne koszty leczenia, najczęściej nieefektywnego, pogarsza się stan psychiczny chorych a w przypadku nierozpoznanej nadwrażliwości na pokarmy może prowadzić do pogłębiania się przewlekłych stanów zapalnych przewodu pokarmowego. Wydaje się zatem, że przynajmniej część z tych konsekwencji można byłoby uniknąć mając na uwadze fakt, że wśród chorych z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego znajdują się pacjenci uczuleni na alergen czy alergeny pokarmowe. Stosowanie właściwych diet eliminacyjnych z reguły przynosi poprawę. Jak trudnym problemem jest różnicowanie zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego dowodzą liczne publikacje, gdzie chorzy często poddani wszechstronnym badaniom w poszukiwaniu przyczyn choroby kwalifikowani byli do grupy chorób obejmujących dyspepsję czynnościową czy zespół jelita nadwrażliwego. Objawy choroby czynnościowej jelit występują co najmniej przez 12 tygodni w roku, a rozpoznanie oznacza, że nie stwierdza się żadnych anatomicznych ani biochemicznych nieprawidłowości, które mogłyby być przyczyną objawów. Problem polega jednak na tym, że niezwykle rzadko bierze się pod uwagę te badania, które mogłoby wiązać dolegliwości chorych z nadwrażliwością na pokarm. Opublikowana w 2000 roku praca autorów włoskich jest tego doskonałym przykładem (Neri M. et al. E.J.Gastroenterol Hepatol 2000,12: ).. Otóż w 121-osobowej grupie chorych z rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego (zjn) przeprowadzono weryfikację rozpoznań poddając chorych szczegółowym badaniom alergologicznym. Pozwoliły one rozpoznać alergię pokarmową u 22 pacjentów leczonych uprzednio z powodu zespołu jelita nadwrażliwego. Alergię pokarmową rozpoznano przeprowadzając test prowokacji kontrolowanej placebo, skórne testy punktowe i badanie IgE swoistych dla podejrzanych alergenów pokarmowych. Następnie, przy pomocy specjalnie opracowanej ankiety zawierającej 46 pytań dotyczących objawów ze strony przewodu pokarmowego, porównano charakter występujących dolegliwości w grupie chorych z nadwrażliwością na pokarmy i grupie z klasycznym zespołem jelita nadwrażliwego. Okazało się, że rodzaj i charakter dolegliwości zgłaszanych przez chorych w obu grupach był identyczny i różnił się statystycznie istotnie tylko w przypadku dwóch objawów. Dowodzi to faktu jak wielkie znaczenie ma świadomość, że w codziennej praktyce gastroenterologicznej zdarzają się chorzy, którzy nie wiążą występujących dolegliwości brzusznych z rodzajem spożywanych pokarmów a są alergikami pokarmowymi. Niektóre zespoły chorobowe związane z alergią na pokarm dotyczące przewodu pokarmowego Zespół alergii jamy ustnej Objawy pod postacią świądu a także wykwitów, grudek i obrzęku w obrębie śluzówek jamy ustnej, warg i gardła pojawiają się zwykle w przeciągu kilku minut od spożycia uczulającego pokarmu. Objawy te zazwyczaj cofają się szybko ale czasami dochodzi do groźnych reakcji, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. U niektórych chorych mogą pojawić się trudności w poły- 38 ALERGIA Wiosna 2003

3 kaniu, związane z obrzękiem przełyku, silne bóle brzucha z wymiotami a także chrypka wywołana obrzękiem głośni. Zazwyczaj, reakcję wyzwala spożycie świeżych pokarmów naturalnych (świeże owoce, warzywa, produkty mleczne) reagujących krzyżowo z równocześnie uczulającymi pyłkami roślin. I tak np. uczulenie na pyłek brzozy sprzyja występowaniu objawów po spożyciu selera, marchwi, jabłek czy ziemniaków. W badaniu przedmiotowym u tych chorych można stwierdzić szereg nieprawidłowości, które są charakterystyczne dla osób dotkniętych tym zespołem chorobowym. Do charakterystycznych symptomów należą nadmiernie wyrażona linia zgryzu po wewnętrznej stronie policzków, niekiedy przechodząca w leukoplakie, liszaj błony śluzowej, grudki na podniebieniu twardym czasami zajady i suche spękania warg. Nawracające aftowe zapalenia jamy ustnej W przypadkach, kiedy choroba ma charakter nawracający należy rozważać możliwą rolę mechanizmów nadwrażliwości na alergeny pokarmowe. Etiologię alergiczną izolowanych aft trudno udowodnić. Poprawa kliniczna po zastosowaniu diet eliminacyjnych na określone pokarmy może być pośrednim dowodem udziału czynnika alergicznego w rozwoju tej choroby. Refluks przełykowy z przyczyn alergicznych Bardzo poważnym problemem diagnostyczno - leczniczym jest choroba refluksowa. Istnieje szereg dobrze udokumentowanych badań u chorych z alergią pokarmową potwierdzających, częstsze występowanie choroby refluksowej ( 3 ). Nie ma jednak jednoznacznej odpowiedzi czy jest ona skutkiem alergii pokarmowej. Wydaje się jednak, że w przypadku alergii pokarmowej zmiany o charakterze odczynów natychmiastowych dotyczą raczej śluzówek żołądka, a pojawiający się obrzęk odźwiernika, wzmożona sekrecja śluzu i zaburzenia motoryki, wpisane w obraz natychmiastowych reakcji IgE zależnych, sprzyjają wstecznemu zarzucaniu treści do przełyku i rozwojowi choroby refluksowej. Ostra alergiczna reakcja błony śluzowej żołądka Reakcja nadwrażliwości na pokarmy śluzówki żołądka prowadzi we wczesnym okresie do jej obrzęku, przekrwienia i wybroczyn krwawych a następnie do rozwoju zapalenia. Natychmiast lub w ciągu kilku minut po spożyciu alergenu występują silne bóle kurczowe brzucha, często połączone z wymiotami. Obrzęk błony śluzowej, zwłaszcza dotyczący części antralnej żołądka, w niektórych przypadkach jest tak intensywny, że powoduje objawy pseudostenozy odźwiernika. Może to po części tłumaczyć występujące u chorych, zwykle w kilka minut po spożyciu uczulającego pokarmu, gwałtowne wymioty. Istotnym elementem reakcji anafilaktycznej żołądka są zaburzenia czynności ruchowej i sekrecyjnej. To wzmożone wydzielanie połączone z obrzękiem błony śluzowej części antralnej i następowa niedrożność obrzękowa odźwiernika sprzyja gromadzeniu i zaleganiu w żołądku wodnisto-śluzowej treści. Jest to kolejny powód czasami występujących gwałtownych i chlustających wymiotów. Jest charakterystyczne, że wkrótce po podaniu pokarmu uczulającego już po kilku minutach dochodzi do wzmożonej czynności ruchowej żołądka (tachygastria), przejawiającej się przyspieszeniem okrężnej fali perystaltycznej i gwałtownymi skurczami fazowymi (4). Przewlekła reakcja błony śluzowej żołądka Istnieje pełna zgodność co do tego, że przewlekła ekspozycja błony śluzowej żołądka na alergen uczulający może prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia tego narządu. Brak jest typowego zespołu objawów podmiotowych dla przewlekłego nieżytu błony śluzowej żołądka o charakterze alergicznym. Zwykle te dolegliwości mają charakter dyspeptyczny z uczuciem pełności, wzdęciami, bólami, utratą łaknienia, z zaburzeniami w wypróżnianiu itd. Wnikliwie przeprowadzony wywiad oraz wykonanie badań diagnostycznych, w tym podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, pozwala ustalić właściwe rozpoznanie. Ostre i przewlekłe zaburzenia jelitowe Ostre zaburzenia jelitowe na tle alergicznym są przejawem reakcji natychmiastowej IgE na spożywany pokarm. Manifestują się gwałtownymi biegunkami, którym towarzyszą często odczyny anafilaktyczne żołądka. Choroba ma zazwyczaj ostry początek a następnie przechodzi w postać przewlekłą. U niektórych dzieci, a także u osób dorosłych objawy narastają stopniowo. W postaciach ostrych dominującym objawem jest biegunka. Inny, znaczenie trudniejszy wymiar kliniczny mają postacie przewlekłe, kwalifikowane często jako zespół jelita drażliwego. Stanowią one trudny problem diagnostyczny jako że objawy zgłaszane przez chorych są mało charakterystyczne. Manifestują się bowiem zaburzeniami w wypróżnianiu, wzdęciami, objawami dyskomfortu, uczuciem przelewania, czy bólami kolkowymi brzucha, bez zauważanego przez chorych związku ze spożywanymi pokarmami. Diagnostyka alergii pokarmowej Diagnostyka alergii pokarmowej jest jednym z trudniejszych zadań przed jakim staje współczesna alergologia. Różnorodność objawów niepożądanych reakcji pokarmowych sprawia, że ich rozpoznanie i różnicowanie ze schorzeniami czynnościowymi i organicznymi układu pokarmowego może wymagać współpracy lekarzy różnych specjalności. Ostateczne, obiektywne ustalenie właściwego rozpoznania bywa niekiedy trudne i często bywa możliwe tylko dzięki wnikliwej i krytycznej łącznej analizie danych uzyskanych na podstawie: 1. wywiadów 2. testów skórnych 3. badań immunologicznych 4. diet eliminacyjnych i prób prowokacji Wiosna 2003 ALERGIA 39

4 Podstawowe znaczenie w diagnostyce alergii pokarmowej ma próba eliminacji i prowokacji pokarmowej. Próby prowokacji alergenami pokarmowymi Otwarte próby prowokacji polegają na podaniu osobie badanej pokarmu w naturalnej postaci w dawkach wzrastających. Próba może być stosowana u niemowląt i małych dzieci, u których stwierdzane objawy mają charakter obiektywny, a czynniki psychiczne nie odgrywają istotnej roli w ich powstawaniu. Otwarte próby prowokacji stosowane są również jako skrining w ustalaniu listy pokarmów szkodliwych (u osób podejrzanych o polialergię pokarmową). Ujemny wynik próby wyklucza dany pokarm z listy podejrzanych, podczas gdy dodatni wynik powinien być zweryfikowany próbą ślepą. Modyfikacją tej metody jest wprowadzona do diagnostyki alergii na pokarmy w roku 1988 (5) tzw. podwójnie ślepa, kontrolowana przez placebo prowokacja pokarmowa /DBPCFC/, uznawana współcześnie za złoty standard diagnostyczny (6). W próbie tej podaje się pacjentom do spożycia kapsułki ze ściśle określoną stopniowo zwiększaną ilością badanego pokarmu na przemian z identycznymi kapsułkami zawierającymi placebo, metodą podwójnie ślepej próby, w której w czasie przeprowadzania badania, ani pacjent ani lekarz nie znają zawartości kapsułek podawanych temu pierwszemu przez osobę trzecią. Dobrze wykonany test odznacza się 95-98% czułością i ma wysoką wartość dowodową, jest jednak wysoce pracochłonny i kosztowny i może być przeprowadzany w dobrze wyposażonej pracowni diagnostycznej przez starannie przeszkolony personel. W ostatnim dziesięcioleciu uwzględnia się w piśmiennictwie jedynie te opracowania zagadnień alergii i nietolerancji pokarmów, w których rozpoznano szkodliwe działanie alergenu pokarmowego, względnie patogenu odpowiedzialnego za złą tolerancję produktu żywnościowego i znajdujących się w nim dodatków, na podstawie dodatnich wyników próby prowokacyjnej przede wszystkim doustnej techniką DBPCFC. Należy jednak podkreślić, że test ten nie zawsze jest łatwy do przeprowadzenia, ponieważ nawet w optymalnych warunkach, którymi dysponuje zespół przeprowadzający badanie, jego poprawne wykonanie wymaga: - dobrej kooperacji ze strony pacjenta, a w przypadku dziecka zaangażowanej współpracy ze strony jego rodziców. - zgody pacjenta na długotrwałe niekiedy badania Wśród niewątpliwych wad DBPCFC należy wymienić: zbyt mała dawka pokarmu w kapsułce bywa czasami niewystarczająca do wywołania objawów klinicznych i potwierdzenia lub wykluczenia istniejącej nadwrażliwości. DBPCFC nie odzwierciedla dokładnie warunków naturalnych spożycia produktów pokarmowych brak kontaktu testowanego pokarmu z błoną śluzową jamy ustnej co dyskryminuję tę próbę do zastosowania w diagnostyce zespołu alergii jamy ustnej ta forma prowokacji nie jest możliwa do przeprowadzenia u niemowląt i małych dzieci, u których konieczne jest przygotowanie próbek w postaci płynnej. Test Prowokacji Endoskopowej Alergenem Szczegółowa technika wykonania Testu Prowokacji Endoskopowej Alergenem ( TPEA ) została opracowana na początku lat 80-tych w Katedrze i Klinice Alergologii i Chorób Wewnętrznych, w zespole kierowanym przez prof. Bogdana Romańskiego. Pomysłodawcą i jednocześnie pierwszym wykonawcą testu był prof. Michał Kurek. Istota próby polega na wprowadzeniu do żołądka osób uczulonych, pod kontrolą fiberoskopu, niewielkich dawek alergenów w postaci płynnej i umieszczeniu ich na powierzchni błony śluzowej żołądka. Można, w przypadku osób uczulonych, już po kilku minutach stwierdzić charakterystyczny odczyn natychmiastowy polegający na zaczerwienieniu lub zblednięciu błony śluzowej, miejscowym obrzęku i pojawieniu się wybroczyn krwawych ( 7, 8 ). Odczyn ten jest często bardzo swoisty i jak się przekonaliśmy dobrze koreluje z danymi wywiadu, wynikami testów skórnych i immunologicznych, stanowi przeto wartościowy dowód aktualnej szkodliwości alergenów. U licznych pacjentów, pojawiają się ponadto po kilkunastu minutach od chwili prowokacji, różnorodne dolegliwości ze strony innych narządów takie jak: obrzęk spojówek, napadowy nieżyt nosa, skurcz oskrzeli, bóle kurczowe w jamie brzusznej i biegunka, zmiany na skórze ( bąble pokrzywkowe, rumienie, obrzęki ), silny ból głowy. Ocena wyników TPEA dokonywana jest na podstawie określonej skali, gdzie poszczególne cechy patologiczne pojawiające się w wyniki prowokacji alergenem błony śluzowej stanowią podstawę uznania testu za dodatni bądź ujemny. Od lat 80-tych próba prowokacji bezpośredniej błony śluzowej żołądka, stanowi w naszej Klinice w wielu przypadkach trudnych diagnostycznie metodę umożliwiającą obiektywne potwierdzenie roli przyczynowej różnych alergenów wziewnych i pokarmowych w patogenezie nieżytów żołądka, wielonarządowych zaburzeniach alergicznych wywołanych przez pokarmy, alergii zawodowej na alergeny pokarmowe. Próba umożliwia ponadto, dzięki badaniom histopatologicznym wycinków błony śluzowej pobieranych w czasie jej wykonywania analizę miejscowych zmian w błonie śluzowej, w tym obrzęku, przekrwienia, wylewów krwawych a także nacieków zapalnych (liczba limfocytów, eozynofilów i komórek IgE), wykrywanie obecności Helicobacter pylori (9). TPEA ostatnio został uzupełniony w oznaczanie histaminy w bioptatach (Reimann) czy metylhistaminy w moczu - (Raitel). Należy wyraźnie podkreślić, że próba ta nie ma zastosowania w rutynowej diagnostyce alergologicznej. Jej czułość i swoistość jest oceniana bardzo różnie jakkolwiek należy zwrócić uwagę, że jej wartość diagnostyczna zależy zdecydowanie od doświadczenia gastroenterologa wykonującego test. W ostatnich latach 40 ALERGIA Wiosna 2003

5 TPEA budzi duże zainteresowanie środowiska gastroenterologów czego wyrazem są sesja poświęcone tej metodzie diagnostycznej na Europejskich Kongresach Gastroenterologicznych. Podsumowanie Należy podkreślić, że w diagnostyce alergii na pokarmy nie ma metod doskonałych. DBPCFC uważane, jako złoty standard diagnostyczny cechujący się bardzo dużą czułością i swoistością, jak wykazano powyżej, ma również swoje ujemne strony. Zatem rozpoznawanie alergii na pokarm wymaga indywidualnego podejścia do problemu, przy wykorzystaniu często różnych metod badawczych a czasami współpracy lekarzy różnych specjalności. Piśmiennictwo: 1. Kasicka-Jonderko A., Jonderko K.: Układ immunlogiczny jelit. Gastroenterologia Polska 1996, 3,2: Laissue J.A., Borisch Chappuis B., Muller C.: The intestinal immune system and its relation to disease. Dig. Dis. 1999,11: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko Grupy Ekspertów. Red. Kaczmarski M. Ofic. Wyd. Jaworzno Sampson H.A. Food Allergy. Part. 1: Immunopathogenesis and clinical sisorders. J, Allergy Clin. Immunol. 1999; 103: Ampson H.A.: Immunologically mediated food allergy: The importance of food challenge procedures. Ann Allergy, 1988, 60, Wutrich B. : Food allergy: definition, prevalence, social impact. W Basomba J. Sastre (eds) Proceedings of ECACI, Madrid 95, Bologna 1995; Kurek M., Reimann H.J., Korenkiewicz B., Budnikowska B., Kępińska B.: Suivi macroscopique et histologique par endoscopies et biopsies d une epreuve de provocation allergique gastroduodenale. Rev Fr Allergol 1986,3: Romański B.: The pathology of food allergy studied by gastric allergen challenge. W:Food allergy and Intolerance. Bailliere Tindal ( red. Brostoff J.)London 1987: Bartuzi Z., Romański B., Korenkiewicz B., Domaniewski J.: Cellular infiltration in chronic gastritis of the stomach of food allergic patients with or without Helicobacter pylori colonisation. Digestion 1998, Suppl.3: 460 autora: zbartuzi@amb.bydgoszcz.pl Wiosna 2003 ALERGIA 41