.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w P F R O N l i k w i d a c j i b a r i e r w k o m u n i k o w a n i u s i ę i t e c h n i c z n y c h * w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko... syn/córka..., legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... imię ojca wydanym w dniu... przez... nr PESEL..., zamieszkały/a w... ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... poczta... powiat... województwo... nr telefonu/fax (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)......... II. Przewidywany koszt zakupu wnioskowanego urządzenia... zł słownie:... III. Wnioskowane dofinansowanie ze środków PFRON Kwota wnioskowana dofinansowania... zł słownie:... co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem*/kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania.
IV. Deklaracja udziału własnego Wnioskodawcy w likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się Kwota udziału własnego... zł Słownie:... V. Dotychczasowa wartość poniesionych nakładów przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania......... VI. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji w/w zadania VII. W przypadku przyznania kwoty dofinansowania, proszę o przekazanie jej do (nazwa banku i numer rachunku bankowego) Krótkie uzasadnienie (cel) składanego wniosku............... VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON przez Wnioskodawcę Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem:... Razem kwota rozliczona [zł]:...... 2
Informacje o Wnioskodawcy I A. Stopień niepełnosprawności** 1. znaczny: inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny wydane przed 01.01.1998r. na stałe osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany: inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki: pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I. B. Rodzaj niepełnosprawności** 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa** 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarcza* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* /nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Dochód Imię i nazwisko pokrewieństwo miesięczny Stopień Rodzaj netto [zł] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3
IV. Średni dochód miesięczny netto (na osobę) w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. poniżej 100.00 zł 2. 101.00-200.00 zł 3. 201.00-300.00 zł 4. 301.00-400.00 zł 5. 401.00-500.00 zł 6. 501-600.00 zł 7. 601.00-700.00 zł 8. 701.00-800.00 zł powyżej 800.00 zł V. Korzystanie ze środków PFRON 1. na likwidacje barier technicznych i w komunikowaniu się: a) nie korzystał b) korzystał 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczył się VI. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel.......... * niepotrzebne skreślić ** proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i Nazwisko... syn/córka..., legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... dowodu osobistego wydanego w dniu... przez..., nr PESEL... zamieszkały/a w.. ulica. nr domu... nr lokalu.. kod pocztowy.. poczta....., powiat.. województwo.... nr telefonu ustanowiony opiekunem /pełnomocnikiem na podstawie postanowienia Sądu Rejonowego w... z dnia... wydanego w sprawie o sygn. akt.../ pełnomocnictwa udzielonego w dniu... przez Wnioskodawcę/... przed Notariuszem... prowadzącym Kancelarię Notarialną w... (rep. nr...)/ w formie pisemnej.../ w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez... lub w innej formie... 4
VII. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Do I etapu: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku zamieszkiwania z Wnioskodawcą takich osób 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu) 4. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 5. W przypadku dzieci i młodzieży zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki oraz opinia psychologa, pedagoga lub wychowawcy o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu, w tym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania 6. minimum trzy oferty cenowe na wnioskowane urządzenie. 7. Inne, 8. 9. Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zostałem (-am) poinformowany (-a), że dofinansowanie kosztów realizacji zadania z zakresu dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON nie może obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.... (czytelny podpis Wnioskodawcy* przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) 5
Adnotacje przyjmującego wniosek I. Ocena zasadności wniosku... (data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się... (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) 6
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie * Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim Imię i Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Nr PESEL. Adres zamieszkania...... Rozpoznanie...... Niepełnosprawność dotyczy narządu / układu... SPRAWNOŚĆ (odpowiednie zaznaczyć): KOŃCZYN GÓRNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne OSOBA PORUSZA SIĘ: samodzielnie z częściową pomocą wyłącznie z pomocą na wózku inwalidzkim jest osobą leżącą KOŃCZYN DOLNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE: 1 oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne ) 2. oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne ) wózek inwalidzki kule łokciowe inne ( jakie )... Informacje uzupełniające ( rokowania ):............. data pieczęć i podpis lekarza * dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej; ważne 3 miesiące od daty wystawienia. 7