``... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok)... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się/technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy ** (proszę wypełnić wszystkie rubryki drukowanymi literami)...... syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL...nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel/fax (z nr kier.)... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię(imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydanym w dniu...przez... nr PESEL... nr NIP... miejscowość...ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu...poczta...powiat... województwo...nr tel./fax.(z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem sądu rejonowego z dn.... sygn. akt*/na mocy pełnomocnika potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr...
Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia ( ewentualny montaż), rodzaj usługi itp. w łącznej wysokości...zł ( słownie...zł) co stanowi...% ceny brutto pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Krótkie uzasadnienie wniosku... Informacje o wnioskodawcy I. A. Stopień niepełnosprawności ¹ 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I. B. Rodzaje niepełnosprawności ¹ dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk inna dysfunkcja narządu ruchu, dysfunkcja narządu wzroku, dysfunkcja narządów słuchu i mowy, deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia, punktacja 1 proszę wstawić X we właściwej rubryce
II. Sytuacja zawodowa ¹ (1) zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarcza* (2) osoba w wieku od 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* (3) bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* (4) rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy (5) dzieci i młodzież do 18 punktacja III. Średni dochód miesięczny (netto)*** na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1 1. poniżej 100,00zł 2. 101,00 200,00zł. 3. 201,00 300,00zł. 4. 301,00 400,00zł. 5. 401,00 500,00zł. 6. 501,00 600,00zł. 7. 601,00 700,00zł. 8. 701,00 800,00zł. 9. powyżej 800,00zł. punktacja IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) niepełnosprawność dochód miesięczny netto Imię i nazwisko - pokrewieństwo (zł) stopień 2 rodzaj 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. łączna punktacja za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 1 proszę wstawić X we właściwej rubryce ***średni miesięczny dochód średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób 2 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.A 3 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.B
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr i data zawarcia umowy Przyznana Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia (kwota do zwrotu) VI. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a. wykształcenie zaznaczyć właściwe b. rodzaj źródła utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała*/ emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9.alimenty*/inne* zaznaczyć właściwe VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczony na ten sam cel...... (podpis Wnioskodawcy *,przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Załączniki do wniosku Do I etapu 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób ( oryginały do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia Wnioskodawcy( czytelne w języku polskim). 4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu */ zaświadczenie o pobieraniu nauki ze szkoły*. 5. Zaświadczenie* / oświadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 6. Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Kopia dowodu osobistego Wnioskodawcy. 8. Akt urodzenia dziecka ( w przypadku posiadania przez dziecko innego nazwiska niż opiekuna prawnego) Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. i Nr 153 poz. 1271 z późn. zm.)dotyczących mojej osoby / mojego małoletniego dziecka/ przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie w ramach realizacji zadania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych. Oświadczam, że dane zwarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ( art.233 1 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwości odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. W przypadku wykrycia faktu wprowadzenia w błąd organu rozpatrującego wniosek, podania nieprawdziwych informacji, zobowiązuję się do zwroty pełnej kwoty udzielonego dofinansowania wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tego dofinansowania, w terminie wskazanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu...2010 r. zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i po podjęciu uchwały przez Radę Powiatu Braniewskiego o podziale środków na zadania z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych na rok 2010. Równocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią procedury załączonej do wniosku.......... ( miejscowość) ( data ) ( Czytelny podpis Wnioskodawcy* przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
Uwaga: 1.O dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych mogą starać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jet to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności 2.Wysokość dofinansowania wynosi do 80% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać w każdym czasie. UWAGA! Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu urządzenia związanego z likwidacją barier! 3. W przypadku ograniczonej ilości środków finansowych przeznaczonych na realizacje zadania, wnioski są oceniane wg. skali punktowej, a o przyjęciu do realizacji decyduje wówczas najwyższa ilość uzyskanych punktów. Załączniki ( dokumenty ) wymagane do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) Nazwa załącznika Załączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia tak/nie tak/nie 1.Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2.Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających z wnioskodawcą w przypadku takich osób( oryginały do wglądu) 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające szczegółowy opis schorzenia ( czytelne w języku polskim) 4.Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu*/ zaświadczenie o pobieraniu nauki ze szkoły* 5.Zaświadczenie*/oświadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą 6.Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 7.Kopia dowodu osobistego 8.Akt urodzenia dziecka ( w przypadku posiadania przez dziecko innego nazwiska niż opiekuna prawnego)... Podpis pracownika PCPR
Procedury dotyczące likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych I. Postępowanie ogólne w przypadku likwidacji wszystkich barier 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu sie i technicznych, ze środków PFRON, Wnioskodawca wypełnia druk oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. 2. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR wniosek o dofinansowanie likwidacji barier dołączając wymagane dokumenty. Składając wniosek należy również okazać oryginały powyższych dokumentów i dowód osobisty Wnioskodawcy. 3. Wnioski są rozpatrywane w kolejności złożenia, do wyczerpania środków finansowych na ten cel. II. Postępowanie w przypadku dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się. 1. W przypadku kiedy wizja lokalna nie jest konieczna, po otrzymaniu decyzji o dofinansowaniu, Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym w wyznaczonym terminie do siedziby PCPR w celu podpisania umowy. 2. Po podpisaniu umowy wnioskodawca dokonuje zakupu sprzętu wpłacając udział własny i w wyznaczonym terminie jest zobowiązany dostarczyć oryginał faktury i dowód wpłaty do siedziby PCPR. 3.PCPR przekazuje środki przyznane po weryfikacji faktury w przeciągu 14 dni od chwili otrzymania w/ w dokumentów rozliczeniowych. Jeżeli wnioskodawca pokryje tylko kwotę udziału własnego, przyznane dofinansowanie zostaje przekazane bezpośrednio dla sprzedawcy sprzętu. Natomiast w przypadku, gdy wnioskodawca pokryje koszty zakupu urządzenia w całości, przyznana kwota zostanie przekazana na jego konto osobiste.