Ocena pracy mgr Magdaleny Rdzanek pt. Koszty i konsekwencje wprowadzenia opieki farmaceutycznej w leczeniu cukrzycy w oparciu o przyjęty model na stopień doktora nauk farmaceutycznych Praca wykonana w Zakładzie Farmakoekonomiki Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Promotor: dr hab. Marcin Czech, prof. UW Cukrzyca stanowi w Polsce jedno z najważniejszych wyzwań dla naszego systemu zdrowotnego. Niestety opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wytyczne w zakresie diagnozowania i leczenia cukrzycy nie wymieniają w składzie zespołu diabetologicznego farmaceutów. Tymczasem w wielu krajach farmaceuci aktywnie wspierają pacjentów diabetologicznych oraz zespoły medyczne zajmujące się tą grupą chorych. Wsparcie to obejmuje przede wszystkim różnorodne działania z obszaru kognitywnych usług farmaceutycznych, które realizują ideę opieki farmaceutycznej. Mgr farm. Magdalena Rdzanek w swojej rozprawie na stopień doktora nauk farmaceutycznych zajęła się oceną konsekwencji zdrowotnych i kosztowych związanych z wprowadzeniem opieki farmaceutycznej w leczeniu cukrzycy w Polsce. Praca obejmuje ogółem 283 strony, zawiera 14 rozdziałów, w tym trzy rozdziały obejmujące teoretyczne wprowadzenie do zagadnień przedstawianych w dalszej części pracy. Materiał został zilustrowany 83 tabelami oraz 27 rysunkami, autorka przytoczyła ogółem 126 pozycji piśmiennictwa, które podzieliła na publikacje książkowe, wytyczne towarzystw naukowych, akty prawne, publikacje naukowe i doniesienia konferencyjne, witryny internetowe i doniesienia medialne. Na początku pracy Autorka ujęła streszczenie pracy w języku polskim i angielskim, wykazy skrótów oraz słowa kluczowe. W załącznikach do pracy umieściła wykazy tabel i rycin, wzory kwestionariuszy ankiet oraz tabele zawierające szczegółowe wyniki przeglądu systematycznego piśmiennictwa. W części wstępnej pracy autorka przedstawiła analizę jednostki chorobowej jaką jest cukrzyca, opisała m.in. epidemiologię tej choroby w Polsce i na świecie, przedstawiła krótko zasady diagnozowania, etiologię i klasyfikację cukrzycy, powikłania oraz metody leczenia. W drugiej części wstępu autorka opisała koncepcję opieki farmaceutycznej, przywołując zarówno dokumenty światowe, jak i publikacje dotyczące strategii wdrażania i realizacji tej idei w
Polsce. Dodatkowo mgr Magdalena Rdzanek szczegółowo przedstawiła zasady finansowania usług z obszaru opieki farmaceutycznej w takich krajach jak Australia, Wielka Brytania i Holandia. W ostatniej części wstępu autorka ujęła opis zasad postępowania z chorym diabetologicznym w polskim systemie zdrowotnym. Przedstawiła organizację opieki na poziomie opieki ambulatoryjnej, uwzględniając opiekę lekarza POZ i opiekę specjalistyczną, odrębnie opisała opiekę szpitalną oraz zasady refundacji leków diabetologicznych. W celach pracy mgr Magdalena Rdzanek wskazała cel nadrzędny jakim była ocena kosztów i konsekwencji wprowadzenia opieki farmaceutycznej dla chorych z cukrzycą, przedstawiła sześć celów poznawczych oraz wskazała cel utylitarny i hipotezę badawczą. W obszernym rozdziale dotyczącym metodyki badania autorka wskazała wytyczne AOTMiT na zaleceniach, których opierała znaczną część swojej pracy, przedstawiła szczegółowy opis analizy powikłań odległych cukrzycy, które stanowiły jeden z istotnych elementów analizy kosztów i konsekwencji. W ocenie powikłań odległych mgr Rdzanek posłużyła się THE UNLOCK Model for Diabetes, a opisując ten model autorka jasno przedstawiła jego zalety oraz ograniczenia. W dalszej części metodyki autorka szczegółowo opisała materiał oraz narzędzia wykorzystane w ocenie gotowości do przyjęcia zapłaty (prowadzonej wśród farmaceutów) i gotowości do płacenia (prowadzonej wśród pacjentów). W ostatniej część tego rozdziału autorka przedstawiła metodykę wykonywanych analiz farmakoekonomicznych czyli analizę efektywności kosztów i analizę wpływu na budżet i system opieki zdrowotnej. W rozdziałach 7-12 autorka przedstawiła wyniki swoich badań, w podziale na poszczególne etapy obejmujące: przegląd systematyczny, analizę powikłań odległych, ocenę gotowości do przyjęcia przez farmaceutów zapłaty za opiekę farmaceutyczną, analizę gotowości pacjentów do płacenia za opiekę farmaceutyczną, opis proponowanego modelu opieki farmaceutycznej dla chorych z cukrzycą, analizę efektywności kosztów oraz analizę wpływu na budżet. W warunkach polskiego systemu zdrowotnego najtrudniejsze w chwili obecnej wydaje się oszacowanie rzeczywistej wartości usług świadczonych w ramach opieki farmaceutycznej w aptekach ogólnodostępnych. Autorka poradziła sobie z tym problemem przeprowadzając ocenę gotowości do przyjęcia zapłaty wśród farmaceutów oraz gotowości do płacenia wśród pacjentów. Wykorzystanie tego rodzaju oceny, co zresztą pokazała Autorka w swojej pracy, niesie niestety ryzyko przeszacowania lub niedoszacowania rzeczywistych kosztów. Warto
jednak podkreślić, że większość wycen dotyczących programów zdrowotnych wymaga uwzględnienia w pierwszej kolejności realnych możliwości systemu finansowego, i dlatego nierzadko wyceny takie nie odzwierciedlają rzeczywistych kosztów świadczenia danej usługi. Oczywiście opierając analizę ekonomiczną na tego rodzaju podejściu do wyceny kosztów należy wykazać się ostrożnością w formułowaniu zaleceń końcowych. Jednakże w niniejszej pracy Autorka wykazała tak wysoką efektywność kosztową systemu, że tylko wielokrotne zwiększenie szacowanych kosztów opieki farmaceutycznej mogłoby spowodować brak opłacalności tego świadczenia w warunkach polskich. Porównanie wyników oceny gotowości do pobierania opłaty z wynikami oceny gotowości do płacenia wskazuje, że wypracowanie konsensusu w zakresie opłaty jaką należy zaoferować farmaceutom za ich usługi może być niezwykle trudne, szczególnie, że konieczne będzie również uwzględnienie w tym wypadku oczekiwań płatnika, jakim jest NFZ. Podkreślić należy, że takie badania są więc niezwykle interesujące nie tylko z punktu widzenia ekonomiki zdrowia, ale również z punktu widzenia socjologa zajmującego się rynkiem usług zdrowotnych. Ta części badania może być niezwykle interesująca dla samorządu aptekarskiego, który odpowiada za wypełnianie przez farmaceutów misji jaką jest wykonywanie zawodu publicznego. Wydaje się, że spełnienie zawodowe farmaceutów jest bowiem konsekwencją spełniania oczekiwań pacjentów, na co wskazuje także niniejsza praca. Zdecydowanie jednym z najciekawszych elementów niniejszej pracy na stopień doktora nauk farmaceutycznych jest zaproponowany przez Autorkę model opieki farmaceutycznej w cukrzycy. Autorka wskazała zarówno rodzaj usług, które w takim modelu powinni się znaleźć, jak i przedstawiła możliwe zasady jego finansowania, oraz określiła wysokość ewentualnych opłat za świadczone w ramach opieki usługi, dokonała również wyliczenia minimalnej liczby aptek niezbędnych do objęcia opieką wszystkich chorych diabetologicznych. Model został przedstawiony w sposób kompleksowy, a każde z jego założeń Autorka potwierdziła w oparciu o własne wyniki, doświadczenia innych krajów lub rekomendacje ujęte w oficjalnych dokumentach. Ta część pracy może zostać bezpośrednio wykorzystana w pracach nad wdrożeniem opieki farmaceutycznej. Z punktu widzenia polskiego systemu zdrowotnego najważniejsze są wyniki dotyczące przewidywanej efektywności kosztowej opieki farmaceutycznej prowadzonej dla pacjentów z cukrzycą. Autorka wykazała w swoich badaniach, że wprowadzenie tego rodzaju usługi
przynieść powinno w przyszłości znaczące i wymierne oszczędności wynikające przede wszystkim ze zmniejszenia wydatków na leczenie odległych powikłań cukrzycy. Autorka oszacowała, że koszt uzyskała 1 dodatkowego QALY dzięki zastąpieniu standardowej usługi farmaceutycznej opieką farmaceutyczną wyniesie > 418 zł, co stanowi ułamek wskazywanego przez AOTMiT progu dla kosztu dodatkowego QALY. Także wyliczone przez Autorkę w analizie wpływu na budżet kwoty całkowitych wydatków na opiekę, które w zależności od scenariusza mogą wynieść od 174 do 225 mln mogą wydawać się wysokie, jednak jak wskazano w dalszej części, będą w pełni rekompensowane przez zmniejszone wydatki na leczenie powikłań odległych choroby. Tym samym jak wylicza autorka bilans oszczędności może wynieść od 900 do 952 mln. W dyskusji Pani mgr Magdalena Rdzanek porównała uzyskane w ramach badań własnych wyniki, z opublikowanymi pracami innych autorów, na świecie i w Polsce. Podkreślić należy rzetelność Autorki w ocenie wyników własnej pracy, bowiem w dyskusji ujęła Ona także informacje dotyczące ograniczeń wynikających ze stosowanych przez nią założeń. Najważniejsze przesłanki wynikające ze swoich badań autorka ujęła we wnioskach, z których najistotniejszym wydaje się ten, w którym podkreśla wysoką efektywność kosztową opieki farmaceutycznej. Jako recenzent, od którego oczekuje się również krytycznej oceny przedstawionej pracy, w dalszej części niniejszej recenzji przedstawiam uwagi, które nasunęły mi się w trakcie czytania. W rozdziale 7 w oszacowanych kosztach leczenia powikłań zastanawia zerowy koszt utraty wzroku i amputacji w kolejnych latach, biorąc pod uwagę przyjętą perspektywę analizy, warto byłoby zwrócić uwagę na aspekt zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny po amputacji, bowiem podlega on finansowaniu z funduszy publicznych. Choć oczywiście można uznać, że w przyjętych warunkach koszt ten nie wpłynie w istotny sposób na końcowy wynik analizy ekonomicznej i wartość ICUR. Praca obejmuje szereg prowadzonych równoległe analiz i w związku z tym jest jej objętość jest duża, co może stanowić utrudnienie w przygotowywaniu kompleksowej publikacji. Zwracam więc uwagę na możliwość przedstawienie niektórych wyników w formie bardziej skondensowanej, bez rozbijania na kilka tabel i wykresów, w których powielane są te same wartości. Dotyczy to zarówno przedstawiania wyników dotyczących ryzyka wystąpienia poszczególnych powikłań cukrzycy, które obejmują wykresy 6 9 i dodatkowo część tych
samych wyników przedstawiono w tabeli 13. Z mojego punktu widzenia, jako czytelnika, dane przedstawione w formie tabeli dają lepszą możliwość porównania wyników uzyskanych w różnych perspektywach czasowych niż przedstawione odrębnie dla każdej perspektywy czasowej dane na wykresach. Podobnie Autorka postąpiła z wynikami z tabeli 54 i wykresów 25-27, w tym przypadku w tabeli powielono dane, które i tak znalazły się na wykresach. Autorka założyła, że kwestionariusz przeznaczony do wypełnienia przez pacjentów odzwierciedla kwestionariusz przeznaczony dla farmaceutów. Moje wątpliwości budzi jedynie kompetencja pacjentów w zakresie oceny konsekwencji opieki farmaceutycznej. W kafeterii znalazła się m.in. konieczność dodatkowych szkoleń farmaceutów, co może sugerować pacjentom, że farmaceuci nie posiadają dzisiaj odpowiedniej wiedzy w tym zakresie. Analizując kwestionariusze moją wątpliwość wzbudziło pytanie czy przy podanej zapłacie za miesiąc pracy w ramach stałej opłaty zgodziłby się Pan wykonywać dodatkowe usługi? Wątpliwość związana jest ze zwrotem przy podanej zapłacie za miesiąc, który może być rozumiany jako wysokość pensji, w ramach której farmaceuta poza standardowymi czynnościami wykonuje jeszcze opiekę farmaceutyczną. Czy intencją Autorki kwestionariusza było oszacowanie pożądanej wysokości dodatku do pensji czy pensji całkowitej, w ramach której farmaceuta prowadzi również opiekę? Z opisu wyników wydaje się, że chodziło raczej o dodatek niż wysokość całkowitego wynagrodzenia farmaceuty. Jeśli Autorka chciałaby również w przyszłości wykorzystać stworzone kwestionariusze to może warto zmienić także określenie zarobki netto na dochody netto respondenta w kwestionariuszu skierowanym do pacjentów. To pierwsze zwykle jest bowiem identyfikowane jako wynagrodzenie za pracę, a tymczasem duża część w badanej populacji to osoby pobierające rentę lub emeryturę. Ostatnia uwaga dotyczy braku jasnego opisu w zakresie przeprowadzonej w ramach analizy ekonomicznej, analizy wrażliwości, która jest jednym z elementów wskazywanych w wytycznych AOTMiT. Biorąc pod uwagę wyliczone wartości współczynnika efektywności kosztowej, trudnym wydaje się znalezienie czynników, które mogłyby wpłynąć na zmianę wyniku końcowego, niemniej jednak pożądane byłoby wskazanie przez Autorkę, czy ocena wrażliwości została przeprowadzona. Na zakończenie raz jeszcze pragnę podkreślić, że mgr Magdaleny Rdzanek stanowi przykład kompleksowego opracowania zagadnień związanych z opieką farmaceutyczną w cukrzycy, bowiem autorka nie ograniczyła się wyłącznie do przeglądu dostępnej literatury, ale
podjęła również, trudną w warunkach polskich, próbę oszacowania kosztów i konsekwencji opieki farmaceutycznej wykorzystując w tym celu rzadko stosowaną metodę gotowości do pobierania opłaty i gotowości do płacenia. Wyniki zostały przedstawione w sposób przejrzysty i spójny. Autorka podjęła się niezwykle trudnego zadania oceny ekonomicznej obszarów, które właściwie nie istnieją w praktyce farmaceutycznej w Polsce i wywiązała się z tych zadań doskonale. Praca wskazuje na umiejętność Autorki w zakresie formułowania hipotez badawczych, wyboru odpowiednich metod ich testowania oraz analizowania i wyciągania wniosków. Przedstawiona do recenzji praca doktorska, w mojej opinii, spełnia warunki stawiane rozprawom dla uzyskania stopnia doktora nauk farmaceutycznych, dlatego wnioskuję do Wysokiej Rady Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego o przyjęcie niniejszej rozprawy doktorskiej i dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Proszę również Wysoką Radę o rozważenie możliwości wyróżnienia niniejszej pracy, gdyż bez wątpienia stanowi przykład rzadkich umiejętności łączenia metodologii badań z obszaru ekonomii i nauk społecznych. Kraków, dnia 21 września 2015r. Kierownik Zakładu Farmacji Społecznej dr hab. n. farm. Agnieszka Skowron