Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny



Podobne dokumenty
Talasemia. Czas przebywania retikulocytów we krwi obwodowej (przesunięcie) 45% 1,0 dni 35% 1,5 dni 25% 2,0 dni 15% 2,5 dni HCT.

DOPROWADZAJĄC POKARMY DO WSZYSTKICH ZAKĄTKÓW ORGANIZMU KREW PEŁNI ROLĘ KELNERA. Humor z zeszytów szkolnych (IV klasa)

Niedokrwistości wieku dziecięcego. Edyta Niewiadomska Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 2016/2017

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE.

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LP Panel tarczycowy 1. TSH 2. Ft3 3. Ft4 4. Anty TPo 5. Anty Tg. W przypadku występowania alergii pokarmowych lub wziewnych

NIEDOKRWISTOŚCI

Niedokrwistość w ciąży

Niedokrwistości hemolityczne wrodzone i nabyte

NIEDOKRWISTOŚCI Z ZABURZEŃ WYTWARZANIA. Katarzyna Albrecht Katedra i Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii WUM

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO

Dr inż. Marta Kamińska

Krew I. Michał Pyzlak Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej

Techniki w badaniu hematologicznym

1 Ocena rozmazów krwi

Hemoliza. odsetek komórek rozkłada się w krążeniu, a fragmenty komórek są pochłaniane przez makrofagi.

Komórki krwi, gospodarka żelazem i choroby układu czerwonokrwinkowego. Wykład 5

Niedokrwistość z niedoboru żelaza. Grażyna Orlicz- Szczęsna, Justyna Żelazowska-Posiej, Katarzyna Kucharska

Rodzaje autoprzeciwciał, sposoby ich wykrywania, znaczenie w ustaleniu diagnozy i monitorowaniu. Objawy związane z mechanizmami uszkodzenia.

PL B1. Sposób wykrywania i różnicowania chorób należących do grupy hemoglobinopatii, zwłaszcza talasemii

Co można wykryć za pomocą badania morfologii krwi?

MORFOLOGIA KRWI, OB BADANIA HEMATOLOGICZNA

Diagnostyka laboratoryjna w schorzeniach hematologicznych RBC. Parametry czerwonokrwinkowe. Wskaźniki czerwonokrwinkowe BADANIE ROZMAZU KRWI

Niedokrwistość normocytarna

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006

Fazy erytropoezy. Faza zależna od erytropoetyny. Faza zależna od żelaza

Diagnostyka laboratoryjna w schorzeniach hematologicznych RBC. Parametry czerwonokrwinkowe. Wskaźniki czerwonokrwinkowe BADANIE ROZMAZU KRWI

Diagnostyka laboratoryjna w schorzeniach hematologicznych RBC. Parametry czerwonokrwinkowe. Wskaźniki czerwonokrwinkowe BADANIE ROZMAZU KRWI

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B.

Jakie są przyczyny uszkodzenia słuchu?

WYCIECZKA DO LABORATORIUM

Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości

Niedokrwistość u pacjentów OIT opracowała lek. Paulina Kołat

Wskaźniki czerwonokrwinkowe

NIEDOKRWISTOŚĆ W CIĄŻY JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK

Temat: PIELĘGNOWANIE W SCHORZENIACH UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO

Częstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie.

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

Spis zagadnień książki Rozszyfruj swoją krew wersja MINI (podstawowa) i PRO (zaawansowana)

FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA KRWI Justyna Mikuła-Pietrasik

Wykłady z anatomii dla studentów pielęgniarstwa i ratownictwa medycznego

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006

Noworodek z wrodzoną wadą metabolizmu - analiza przypadku klinicznego

Uwarunkowania genetyczne. w cukrzycy

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B.

Krew I. Hemoglobinopatie:

Równowaga kwasowo-zasadowa. Zakład Chemii Medycznej Pomorski Uniwersytet Medyczny

Geometria wiązania hemu w oksymioglobinie

Zespoły mieloproliferacyjne. Agnieszka Szeremet

Klub Honorowych Dawców Krwi PCK

Mam Haka na Raka. Chłoniak

Zapalenie ucha środkowego

Zadania zawarte w arkuszach egzaminacyjnych CKE w latach Układ krążenia zadania

MIOTKE ROBERT. Nazwisko: Imię: PESEL: Katecholaminy w osoczu. Adrenalina Noradrenalina Dopamina. Kwasy tłuszczowe. D-3 Hydroksymaślan

TEMATYKA WYKŁADÓW Z PATOLOGII PIELĘGNIARSTWO

Niedokrwistość nerkopochodna. mgr piel. Beata Białobrzeska

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

NIEDOKRWISTOŚCI Z ZABURZEŃ WYTWARZANIA

Ocena narażenia dzieci w wieku przedszkolnym na kadm i ołów

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

Niedokrwistości u dzieci. Dr.Agnieszka Krauze

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NOWOTWOROWYCH

ZAKRES WIEDZY WYMAGANEJ PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO ZAJĘĆ:

Niedokrwistości u dzieci. Dr.Agnieszka Krauze

NON-HODGKIN S LYMPHOMA

Jednostka chorobowa HFE HFE Wykrycie mutacji w genie HFE odpowiedzialnych za heterochromatozę. Analiza mutacji w kodonach: C282Y, H63D.

Układ krwionośny. 1.Wymień 3 podstawowe funkcje jakie spełnia układ krwionośny Uzupełnij schemat budowy krwi

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007

ENTONOX to gotowa do użycia mieszanina gazów

Układy: oddechowy, krążenia,

CHOROBY KRWI U DZIECI

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Krew ZAKŁAD FIZJOLOGII ZWIERZĄT, INSTYTUT ZOOLOGII WYDZIAŁ BIOLOGII, UNIWERSYTET WARSZAWSKI

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) Załącznik nr 9

Faza przedanalityczna w hematologii (cz. II)

Rola Ŝelaza w organizmach Ŝywych

Karta informacyjna wizyty

NIEDOKRWISTOŚCI Podział : I. niedokrwistości niedoborowe II. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne III. niedokrwistości hemolityczne 1

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATOTROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (ICD-10 E 23)

SEMINARIUM

Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie

Hiperkaliemia. Dzienne zapotrzebowanie. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska. 1 meq/kg/dobę. 1 meq K + - 2,5cm banana

Ceny oczekiwane w rodzaju: leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe) obowiązujące od r. Cena Oczekiwana

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - EPIDEMIOLOGIA, OBJAWY, STADIA NIEWYDOLNOŚCI, DIAGNOSTYKA AGNIESZKA BARTOSZ GR.1

Rodzaje substancji leczniczych

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Temat: Choroby i higiena układu krwionośnego.

Ostra niewydolność serca

ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE

Streszczenie projektu badawczego

Niemowlę w wieku 10 mies. z obniżonym stężeniem hemoglobiny

Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia

Retikulocyty i ich znaczenie

Transkrypt:

Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny 3 Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową syntezą hemoglobiny bądź upośledzoną syntezą hemoglobiny są niedokrwistościami mikrocytowymi. Wyróżnia się trzy ogólne podgrupy tego typu niedokrwistości, mianowicie niedokrwistości spowodowane zaburzeniami: 1) metabolizmu żelaza, 2) syntezy porfiryny i 3) syntezy łańcuchów globiny. ZABURZENIA METABOLIZMU ŻELAZA Zaburzenia metabolizmu żelaza obejmują niedobór żelaza, niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych, zaburzenia wrodzone, np. atransferynemia, i zaburzenia nabyte (np. idiopatyczna hemosyderoza płucna). Niedobór żelaza Czynniki etiologiczne niedoboru żelaza obejmują: zmniejszoną podaż, wzmożony obrót / zwiększone zużycie lub zapotrzebowanie oraz utratę żelaza. Przyczyny zmniejszonej podaży żelaza: Zmniejszona podaż żelaza w diecie Zaburzenia wchłaniania (np. po resekcjach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego) lub zespoły złego wchłaniania Przyczyny nasilonego zużycia żelaza albo zapotrzebowania na żelazo: Ciąża i okres okołoporodowy Hemoliza wewnątrznaczyniowa z hemoglobinurią Okres wzrostu u niemowląt i dzieci Przyczyny utraty żelaza: Krwawienia Dializoterapia W ciąży i w okresie okołoporodowym dochodzi do zwiększonego zużycia żelaza z powodu zużywania jego części przez rozwijający się płód, utraty krwi podczas porodu oraz wzmożonego zużycia przez organizm matki w okresie laktacji. Ilość ta wynosi około 900 mg i odpowiada ilości zawartej w około 2 litrach krwi. Na potrzeby samej laktacji zużywanych jest około 30 mg żelaza miesięcznie. Krwawienia mogą mieć różną etiologię, przy czym najczęstszymi przyczynami utraty żelaza z organizmu są krwawienia z przewodu pokarmowego (w przebiegu np. raka jelita grubego, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy) i utrata krwi podczas miesiączki. Do utraty żelaza spowodowanej przez dializoterapię dochodzi w dwóch mechanizmach. W pierwszym mechaniźmie dochodzi do zatrzymywania części krwi przez sprzęt do dializy, a w drugim do hamowania syntezy hemu przez glin stanowiący zanieczyszczenie płynu dializacyjnego. Niedobór żelaza postępuje w trzech fazach. Pierwsza faza to faza zubożenia magazynów żelaza. Jest to najwcześniejsza faza niedoboru żelaza. Ilość zmagazynowanego żelaza w komórkach układu makrofagów oraz wątroby i szpiku kostnego jest obniżona bądź magazyny te są całkowicie puste, co prowadzi do obniżenia stężenia ferrytyny w surowicy. Na tym wczesnym etapie niedoboru żelaza wartości stężenia żelaza, stężenia hemoglobiny i hematokrytu mogą być względnie prawidłowe. Wskaźnik RDW może być tylko nieznacznie podwyższony. Druga faza niedoboru żelaza to faza, w której niedobór żelaza odzwierciedla się w erytropo- 22

Rozdział 3: Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny 23 Rycina 3.1 Niedobór żelaza. U tego pacjenta z ciężką niedokrwistością z niedoboru żelaza widoczna jest w rozmazie krwi obwodowej dominacja małych erytrocytów (mikrocytów) ze znacznie powiększonym przejaśnieniem środkowym (niedobarwliwość, czyli hipochromia), co prowadzi do niskich wartości MCHC. Wśród krwinek czerwonych stwierdza się różnorodność kształtów (poikilocytoza) i wielkości (anizocytoza) z częstą obecnością krwinek ołówkowatych (pencil cells), co prowadzi do wysokiej wartości RDW. Odsetek jądrzastych krwinek czerwonych (erytroblastów) jest zbyt niski w stosunku do stopnia nasilenia niedokrwistości, co wskazuje na nieskuteczne wytwarzanie nowych erytrocytów. ezie. Magazyny żelaza są zubożałe lub puste, a stężenie żelaza w surowicy i wysycenie transferryny obniżone, jednak jawna niedokrwistość jeszcze nie występuje. Dochodzi do wyczerpania magazynów żelaza i stężenie hemoglobiny obniża się poniżej 11 g/dl u kobiet i 13 g/ dl u mężczyzn. Morfologia krwinek czerwonych nadal jest prawidłowa, choć MCV zbliża się do 80 fl. Mikrocyty zaczynają pojawiać się przy stężeniach hemoglobiny poniżej 10 g/dl u kobiet i 11 g/dl u mężczyzn. W trzeciej fazie niedoboru żelaza magazyny żelaza są zubożałe lub puste, stwierdza się obniżone stężenie żelaza w surowicy, obniżone stężenie transferryny, podwyższoną całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC, total iron binding capacity), a także obniżone stężenie hemoglobiny i zmniejszoną objętość krwinek czerwonych. Niedobarwliwość (hipochromia) pojawia się przy stężeniu hemoglobiny poniżej 10 g/dl, manifestując się zwiększeniem przejaśnienia środkowego w krwinkach czerwonych, obniżoną wartością MCH i obniżoną wartością MCHC poniżej 32,0 g/dl (rycina 3.1). Liczba płytek krwi w niedoborze żelaza może być obniżona, prawidłowa lub podwyższona. U dzieci z niedoborem żelaza nierzadko widuje się nadpłytkowość wyrównawczą. Różnice między niedoborem żelaza a talasemią omówiono w dalszej części rozdziału (tabela 3.2). Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych jest niedokrwistością normobarwliwą normocytową wynikającą z niedostępności żelaza dla syntezy hemoglobiny, obniżonej reaktywności na erytropoetynę (hormon pobudzający wytwarzanie krwinek czerwonych) i ze skróconego czasu przeżycia krwinek czerwonych. W chorobach przewlekłych (np. nowotworach, zakażeniach, chorobach autoimmunologicznych) żelazo zatrzymywane jest przez makrofagi i nie jest łatwo uwalniane na potrzeby syntezy hemoglobiny. Z badań na myszach wynika, że jest to spowodowane nadmiarem hepcydyny. Hepcydyna to hormon peptydowy regulujący homeostazę żelaza. Hepcydyna wytwarzana jest w wątrobie i krąży w osoczu. Reguluje ona na zasadzie sprzężenia ujemnego uwalnianie żelaza z komórek i stąd jej nadmiar prowadzący do hamowania wchłaniania żelaza przez komórki śluzówki jelit i uwalniania z makrofagów. U około 10% pacjentów z niedokrwistością w przebiegu chorób przewlekłych stwierdza się mikrocytozę. W niedokrwistości w przebiegu chorób przewlekłych niedobarwliwość obserwowana jest rzadko (rycina 3.2). Atransferynemia W tym rzadko spotykanym schorzeniu u pacjentów występuje brak transferyny głównego białka dostarczającego żelazo do szpiku kostnego. W efekcie dochodzi do ciężkiego upośledzenia syntezy hemu prowadzącego do ciężkiej niedokrwistości niedobarwliwej mikrocytowej. TIBC jest znacznie obniżone. ZABURZENIA SYNTEZY PORFIRYNY Porfiryna i żelazo to główne składowe hemoglobiny. Zaburzenia metabolizmu porfiryny stanowią kolejną przyczynę niedokrwistości mikrocytowej, u podłoża której leży zahamowanie syntezy hemu. Dwie grupy niedokrwi-

24 Atlas krwi obwodowej Rycina 3.2 Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych. Krwinki czerwone są przeważnie mniejsze od jądra limfocytu. W odróżnieniu od niedoboru żelaza zilustrowanego na rycinie 3.1 krwinki czerwone w niedokrwistości w przebiegu chorób prze wlekłych wykazują prawidłową wielkość przejaśnienia środkowego (są normobar wli we) i mimo sporadycznej obecności owalocytów nie występuje tu typowa dla niedoboru żelaza znaczna poikilocytoza. W tej hipoproliferacyjnej niedo krwistości występuje minimalna licz ba wielobarwliwych krwinek czer wonych. stości związanych z zaburzeniami syntezy porfiryny to: niedokrwistość w przebiegu zatruć metalami ciężkimi i niedokrwistość syderoblastyczna. Niedokrwistość w przebiegu zatruć metalami ciężkimi Ołów to najczęstszy metal ciężki odpowiedzialny za nie dokrwistości w przebiegu zatruć metalami ciężkimi. Ołów upośledza aktywność kilku enzymów uczestniczących w syntezie hemu, w tym syntetazy kwasu delta-a- minolewulinowego i ferrochelatazy. U dzieci najczęstszą przyczyną jest przypadkowe spożycie farby zawierającej ołów, natomiast u dorosłych źródłem ołowiu jest ekspozycja zawodowa na ołów lub używanie naczyń (talerzy, kubków itp.) wykonanych z materiałów zawierających ołów. Szkodliwy wpływ ołowiu dotyczy głównie nerek, krwi i ośrodkowego układu nerwowego, przy czym wpływ na OUN może być nieodwracalny. W badaniu fizykalnym może być widoczny rąbek ołowiowy czarny rąbek siarczku ołowiu na dziąsłach bezpośrednio nad zębami. Niedokrwistość w przebiegu zatrucia ołowiem Rycina 3.3 Zatrucie ołowiem. W przedstawionym rozmazie krwi obwodowej od pacjenta z niedokrwistością mikrocytową w przebiegu zatrucia ołowiem krwinki czerwone są mniejsze od prawidłowych erytrocytów lecz normobarwliwe. Występuje też zwiększona liczba wielobarwliwych krwinek czerwonych. Najbardziej charakterystyczne jest gruboziarniste nakrapianie zasadochłonne w czterech mikrocytach.

Rozdział 3: Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny 25 Rycina 3.4 Wrodzona niedokrwistość syderoblastyczna. Krwinki czerwone są małych rozmiarów, wykazują zwiększone przejaśnienie środkowe i obecność licznych ciałek Pappenheimera. Ciałka Pappenheimera to skupiska materiału zasadochłonnego o nieregularnych obrysach typowo zlokalizowane na obwodzie krwinki czerwonej. Nie mają gładkich obrysów typowych dla ciałek Howella-Jolly ego. ma charakter normochromiczny i mikrocytowy z wysokimi wartościami RDW i obecnością krwinek wielobarwliwych, które często stanowią ponad 10% wszystkich krwinek czerwonych. W krwinkach czerwonych stwierdza się gruboziarniste nakrapianie zasadochłonne (rycina 3.3). Jest ono wynikiem hamowania aktywności 5 -nukleotydazy pirymidynowej prowadzącego do wytrącania się rybosomalnego RNA w krwinkach czerwonych. Liczba płytek krwi jest prawidłowa. Niedokrwistość syderoblastyczna Niedokrwistości syderoblastyczne cechują się zwiększoną ilością żelaza syderoblastycznego i zwiększoną ilością zmagazynowanego żelaza. W szpiku kostnym żelazo syderoblastyczne magazynowane jest w krwinkach czerwonych mających postać syderoblastów pierścieniowatych, co powoduje pojawianie się we krwi obwodowej różnej liczby mikrocytów niedobarwliwych, z których wiele zawiera ciałka Pappenheimera (rycina 3.4). Wyróżnia się dwa podtypy niedokrwistości syderoblastycznej: nabytą i wrodzoną. Nabyta niedokrwistość syderoblastyczna dzieli się na pierwotną (np. zespół mielodysplastyczny niedokrwistość oporna na leczenie z obecnością syderoblastów pierścieniowatych) i wtórną. Wtórne niedokrwistości syderoblastyczne mogą być wywoływane przez leki, toksyny lub alkohol bądź mogą rozwijać się w przebiegu nowotworów złośliwych. Dziedziczna, czyli wrodzona niedokrwistość syderoblastyczna rozpoznawana jest przy urodzeniu. Żelazo w syderoblastach pierścieniowatych zlokalizowane jest w mitochondriach, powodując ich powiększenie i zniekształcenie. Deponowane jest głównie w formie nierozpuszczanego fosforanu żelazowego. Żelazo w postaci soli żelazowych nie może być wbudowywane w pierścień protoporfirynowy i dlatego synteza hemu zostaje zablokowana, w efekcie czego rozwija się niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytowa. ZABURZENIA SYNTEZY ŁAŃCUCHÓW GLOBINY Hemoglobina zbudowana jest z hemu i białka o nazwie globina, przy czym hem odpowiedzialny jest za transport tlenu. Globina zbudowana jest z czterech łańcuchów polipeptydowych dwóch łańcuchów α i dwóch TABELA 3.1 RODZAJE ZESPOŁÓW KLINICZNYCH W TALASEMII W ZALEŻNOŚCI OD DELECJI ŁAŃCUCHÓW GLOBINY Łańcuchy alfa globiny ααα αα α αααα αααα Łańcuchy beta globiny ββ ββ ββ ββ β Zespół kliniczny Nosiciel bezobjawowy Talasemia α 0 Hemoglobinopatia H Hemoglobinopatia Barta Talasemia β minor Talasemia β major

26 Atlas krwi obwodowej Rycina 3.5 Talasemia α+. W talasemii α+ stwierdza się łagodną niedokrwistość mikrocytową z nieznaczną niedobarwliwością i porozrzucanymi krwinkami tarczowatymi. Sporadycznie obecne są też lakrymocyty. Owalocyty nie występują w dużych ilościach. TABELA 3.2 RÓŻNICE MIĘDZY NIEDOBOREM ŻELAZA A TALASEMIĄ α+ / TALASEMIĄ β MINOR RBC MCV MCHC RDW Nakrapianie zasadochłonne Niedobór żelaza <5,5 x 10 6 /µl <70 fl <31,5 g/dl Podwyższony (>17%) Nieobecne Talasemia α+ / / talasemia β minor >5,5 x 10 6 /µl 55 70 fl >31,9 g/dl Prawidłowy Obecne łańcuchów β. Cztery geny kodujące łańcuch α globiny znajdują się na chromosomie 16, a dwa geny kodujące łańcuch β globiny na chromosomie 11. Zmniejszenie ilości wytwarzanych łańcuchów globiny prowadzi do rozwoju talasemii, podczas gdy wytwarzanie nieprawidłowych łańcuchów globiny do hemoglobinopatii, które zwykle spowodowane są zamianą jednego aminokwasu na inny. Talasemie to choroby dziedziczone autosomalnie recesywnie. Występują one wprawdzie u wszystkich ras, jednak najbardziej rozpowszechnione są wśród ludności arabskiej, azjatyckiej i mieszkańców krajów basenu Morza Śródziemnego. Zespoły kliniczne talasemii zestawiono w tabeli 3.1. W talasemiach α dochodzi do zaburzeń w łańcuchach α globiny. Defekt dotyczący jednego genu łańcucha α globiny (talasemia α) nie daje żadnych objawów klinicznych i stan taki nosi nazwę nosicielstwa bezobjawowego. Wytwarzanie hemoglobiny przebiega prawidłowo, choć krwinki czerwone mogą wykazywać nieco obniżone MCV i MCH. Jeśli defekt dotyczy dwóch genów łańcucha α (talasemia α + ) występuje łagodna niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytowa (rycina 3.5). Stan ten łatwo pomylić z wczesnym stadium niedoboru żelaza (patrz tabela 3.2). Jeśli uszkodzone są trzy geny, wówczas powstaje niestabilna hemoglobina H (globina ma wówczas postać tetrameru zbudowanego z czterech łańcuchów β). Mogą też występować tetrameryczne łańcuchy γ (hemoglobina Barta). Te dwie niestabilne hemoglobiny w sposób niewystarczający dostarczają tlen do tkanek z powodu swojego większego powinowactwa do tlenu. W rozmazach krwi obwodowej w przypadku hemoglobiny H widoczny jest obraz odpowiadający niedokrwistości mikrocytowej niedobarwliwej z obecnością krwinek tarczowatych, lakrymocytów, nakrapiania zasadochłonnego i ciałek Heinza, (które są precypitatami hemoglobiny H) (rycina 3.6). Pierwsze objawy takie jak niedokrwistość i splenomegalia pojawiają się w dzieciństwie lub we wczesnym okresie dorosłości. Defekt wszystkich czterech genów globiny prowadzi do powstania hemoglobiny Barta. U płodów/niemowląt z hemoglobiną Barta ilość krążącej hemoglobiny jest niewielka. Występuje u nich uogólniony obrzęk (obrzęk płodowy) prowadzący do zgonu przy urodzeniu lub niedługo po urodzeniu (rycina 3.7). Talasemia β minor spowodowana jest defektem jednego genu globiny β, nie daje objawów klinicznych i przebiega z łagodną niedokrwistością mikrocytową. W rozmazie krwi obwodowej mogą występować różne ilości krwinek tarczowatych, lakrymocytów i krwinek

Rozdział 3: Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny 27 Rycina 3.6 Hemoglobinopatia H. A: Hemoglobinopatia H to niedokrwistość niedobarwliwa ze zwiększoną liczbą krwinek tarczowatych, lakrymocytów i krwinek wykazujących nakrapianie zasadochłonne. Krwinki wielobarwliwe stanowią zwykle około 2,5% populacji krwinek, jednak liczba retykulocytów może wydawać się większa niż należałoby się tego spodziewać. Często stanowią one >60%, nawet wówczas, gdy odsetek krwinek wielobarwliwych jest niski. Jest to spowodowane wydłużoną inkubacją z błękitem metylenowym prowadzącą do wytrącania się ciałek H złożonych z niestabilnej hemoglobiny H. Owe erytrocyty z ciałkami H często bywają mylnie uważane za retykulocyty. Po dłuższym oglądaniu można zauważyć, że wtręty HbH nadają krwinkom czerwonym wygląd piłki golfowej, przy czym brak jest siateczki polirybosomalnej. B: Definitywnym testem na obecność hemoglobiny H jest barwienie błękitem brylantowym krezylu ujawniające obecność ciałek H. Hemoglobinopatia ta spotykana jest głównie w Azji Południowowschodniej. z nakrapianiem zasadochłonnym (rycina 3.8). MCV jest nieznacznie obniżona i stwierdza się podwyższony odsetek hemoglobiny α 2 (>2,5%) i obniżony hemoglobiny α (<97,5%). Jeśli defekt dotyczy obu genów łańcucha β globiny, wówczas stan ten określany jest mianem talasemii major (niedokrwistości Cooley a) ciężkiej Rycina 3.7 Obrzęk płodowy. Defekty we wszystkich czterech genach łańcucha α globiny prowadzą do powstania hemoglobiny Barta i obrzęku płodowego. Widoczne są liczne erytroblasty oraz hipochromiczne mikrocyty typowe dla niedokrwistości mikrocytowej. Szybki obrót krwinek czerwonych prowadzi do pojawienia się erytroblastów (jeden z nich, erytroblast dwujądrowy widoczny jest w centralnym polu w rozmazie).

28 Atlas krwi obwodowej Rycina 3.8 Talasemia beta minor. W przebiegu talasemii minor rozwija się łagodna niedokrwistość mikrocytowa ze sporadyczną obecnością krwinek tar czowatych i gruboziarnistym nakrapia niem zasadochłonnym. Niedobarwliwość (hy po chromia) nie jest tu wyraźnie widoczna. niedokrwistości mikrocytowej niedobarwliwej, która w przypadku nieleczenia prowadzi do zgonu zwykle pod koniec drugiej dekady życia. Mutacje genów globiny mogą też prowadzić do całkowitego niewytwarzania łańcuchów β (talasemia β 0 ) lub wytarzania zmniejszonej ilości łańcuchów β (talasemia β + ). U części pacjentów mogą zatem występować objawy kliniczne thalassemia intermedia, których nasilenie jest pośrednie między talasemią β major i talsemią β minor (ryciny 3.9 i 3.10). Hemoglobinopatia E Hemoglobinopatia E to obecnie najczęstsza niedokrwistość przypominająca talasemię rozpoznawana w Stanach Zjednoczonych. Hemoglobina E powstaje w wyniku mutacji genu łańcucha β globiny, prowadząc do zmniejszenia tempa syntezy tego łańcucha. U osób z heterozygotyczną postacią hemoglobinopatii E stwierdza się podobne odchylenia w rozmazie krwi obwodowej jakie Rycina 3.9 Talasemia intermedia. W przebiegu talasemii intermedia rozwija się niedokrwistość mikrocytowa ze zwiększoną liczbą wielobarwliwych krwinek czerwonych i gruboziarnistym nakrapianiem zasadochłonnym. Obecna jest też duża liczba lakrymocytów.

Rozdział 3: Niedokrwistości spowodowane nieprawidłową lub upośledzoną syntezą hemoglobiny 29 Rycina 3.10 Talasemia major. Rozmaz krwi obwodowej pacjenta z talasemią beta i licznymi przetoczeniami masy czerwonokrwinkowej w wywiadzie. Widoczne dwie populacje krwinek czerwonych. W pierwszej z nich krwinki czerwone są małe i mocno niedobarwliwe, część z nich ma postać krwinek tarczowatych, podczas gdy inne zawierają wtręty (strzałka). Wiele z tych krwinek ma poszarpane błony komórkowe. Drugą populację stanowią przetoczone krwinki z prawidłowej wielkości przejaśnieniem środkowym. W talasemii major widoczne jest znaczne zwiększenie liczby krwinek z nakrapianiem zasadochłonnym, mikrocytów o dziwacznych kształtach, wiele lakrymocytów, zwiększona liczba wielobarwliwych krwinek czerwonych, leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo oraz obecność jądrzastych krwinek czerwonych. Jest to przykład wzmożonej hematopoezy pozaszpikowej. W tym przypadku rozmaz pochodzi od 5-letniego chłopca z wartością MCV- 58 fl i MCHC 29 g/dl, po przetoczeniu 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Przed przetoczeniem stężenie hemoglobiny wynosiło u chłopca 2,8 g/dl. występują w talasemii α + / talasemii β minor, mianowicie różne ilości krwinek tarczowatych, nieliczne lakrymocyty i krwinki czerwone z nakrapianiem zasadochłonnym. Krwinki czerwone są zwykle normobarwliwe. Nie są one jednak tak mikrocytowe, jak w talasemii α czy β minor MCV zwykle waha się w granicach 70 80 fl. W postaci homozygotycznej obecne są natomiast liczne krwinki tarczowate (rycina 3.11). Zwiększoną liczbę krwinek tarczowatych oraz inne zmiany w erytrocytach w hemoglobinopatii E i talasemii β przedstawiono na rycinie 3.12. Rycina 3.11 Hemoglobinopatia E. U tego pacjenta z postacią homozygotyczną hemoglobinopatii E wśród krwinek czerwonych stwierdza się duży odsetek krwinek tarczowatych. Krwinki czerwone są nieznacznie mniejsze niż prawidłowe i wykazują normochromię.

30 Atlas krwi obwodowej Rycina 3.12 Hemoglobinopatia E współwystępująca z talasemią beta. Krwinki czerwone są niedobarwliwymi mikrocytami, a duży ich odsetek stanowią krwinki tarczowate i erytroblasty. W wielu krwinkach obecne są ciałka Pappenheimera. Występuje zwiększona liczba wielobarwliwych krwinek czerwonych. Obecne są też niedobarwliwe krwinki tarczowate. Hemoglobinopatia C Hemoglobinopatia C (homozygotyczna Hb CC) przebiega pod postacią łagodnej, przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, cechującej się odsetkiem krwinek tarczowatych sięgającym 60 80%, wzmożoną wielobarwliwością krwinek, obecnością krwinek pęcherzowatych ze sporadyczną obecnością kryształów C (rycina 3.13). Kryształy C to tetraedryczne kryształy dwójłomne oksyhemoglobiny, które zniekształcają krwinki czerwone, pozostawiając większy obszar w komórce wolny. Sporadycznie widuje się też jądrzaste krwinki czerwone (erytroblasty) oraz mikrosferocyty. Zazwyczaj w obrazie klinicznym obecna jest niezbyt nasilona splenomegalia, niewymagająca zwykle splenektomii. Hemoglobina C powstaje wskutek mutacji genu łańcucha β globiny prowadzącej do substytucji lizyny w pozycji 6 kwasem glutaminowym. W postaci heterozygotycznej (Hb αc) przebieg jest bezobjawowy i klinicznie nie stwierdza się żadnych odchyleń. W rozmazie krwi obwodowej widoczne Rycina 3.13 Hemoglobinopatia C. W hemoglobinopatii C obserwuje się liczne krwinki tarczowate, a we wnętrzu krwinek czerwonych kryształy hemoglobiny C. Kryształy te mają gęstą strukturę i kształt romboidalny, tetragonalny lub pałeczkowaty. Kryształy hemoglobiny C często zniekształcają krwinki czerwone i mogą wychodzić poza ich obręb. Klasyczny kryształ hemoglobiny C przypomina słynny pomnik Waszyngtona znajdujący się w stolicy USA. Kryształy hemoglobiny C mogą być otoczone częściowo przez wolną przestrzeń lub pęcherzyk niezawierający hemoglobiny. Kryształy te obserwuje się u pacjentów z hemoglobinopatią C lub SC.