Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez AMD Group w partnerstwie z Fundacją Akademia Obywatelska, na podstawie Umowy nr UDA-POKL.08.01.02-18-157/12-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet Działanie Poddziałanie VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.2.Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Załącznik nr 1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Szanowni Paostwo, Dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Niniejszy formularz stanowi pierwszy etap rekrutacji i jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie. Po pozytywnej weryfikacji ww. formularza przystąpią Paostwo do programu szkoleniowo-doradczego, który ma na celu przygotowanie Paostwa do założenia i prowadzenia własnej działalności gospodarczej. Dziękujemy. Informacje wypełniane przez AMD Group Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Numer formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Numer Identyfikacyjny Kandydata (NIK) 1
UWAGA: 1. Formularz Rekrutacyjny do projektu powinien byd wypełniony w sposób czytelny i bez skreśleo. 2. Na każdej stronie Formularza Rekrutacyjnego w prawym dolnym rogu proszę umieścid parafkę długopisem koloru niebieskiego. 3. W przypadku dokonania skreślenia, proszę postawid parafkę wraz z datą (obok skreślenia), a następnie zaznaczyd prawidłową odpowiedz. 4. Prosimy o zachowanie kopii składanych dokumentów rekrutacyjnych, ponieważ oryginał nie podlega zwrotowi. 5. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się na koocu formularza traktowany jest jako błąd formalny i skutkuje odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny. 6. Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznad się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Lp. 1. Imię / Imiona 2. Nazwisko 3. Data i miejsce urodzenia I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROJEKTU DANE PERSONALNE 4. Płed Kobieta Mężczyzna 4.1. Kobieta 4.2. Mężczyzna 18 45 r.ż. 46-60 r.ż 18 45 r.ż. 46-65 r.ż. 5. PESEL 6. NIP - - - 7. Seria i nr dowodu osobistego: 8. Dowód osobisty wydany przez: 9. 10. A Miejscowośd Adres zameldowania B Rodzaj miejscowości Miasto Wieś C D E F G A Ulica, nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina Miejscowośd Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania stałego) B Rodzaj miejscowości Miasto Wieś C D E F G Ulica, nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina 2
11. adres zameldowania Adres korespondencyjny adres zamieszkania 12. Stan cywilny 13. Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 14. Telefon kontaktowy: 15. Adres e mail TAK Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: NIE 1. II. KRYTERIA KWALIFIKACYJNE (proszę zaznaczyd tylko 1 odpowiedź w każdym pytaniu) Wykształcenie Podstawowe Gimnazjalne Zasadnicze zawodowe, kierunek?. Średnie zawodowe, kierunek?. Średnie ogólnokształcące Wyższe, kierunek? Inne, jakie?.. Status kandydata w chwili przystąpienia do projektu 2. Status na rynku pracy Rolnik osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy osoba bezrobotna nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy pracująca, w trakcie wypowiedzenia umowy o pracę pracująca, zagrożona utratą pracy Inna, jaka?. Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Pracownik w gorszym położeniu 1 Samozatrudniony Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w organizacji pozarządowej 3. Osoba, której stosunek pracy wygasł 2 1 Pracownik w gorszym położeniu - został zdefiniowany w art. 2 litera g Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 68/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88. Zgodnie z treścią w/w przypisu pracownik w gorszym położeniu oznacza: każdą młodą osobę poniżej 25 roku życia, która nie uzyskała wcześniej swego pierwszego regularnie opłacanego zatrudnienia, każdą osobę o poważnym stopniu niezdolności, będącej wynikiem fizycznego, psychicznego lub psychologicznego uchybienia, która jest już w stanie wejśd na rynek pracy, każdego pracownika-migranta, który przenosi się lub przenosił wewnątrz Wspólnoty lub stał się rezydentem Wspólnoty, aby podjąd pracę, a który potrzebuje szkolenia zawodowego i/lub szkolenia językowego, każdą osobę, chcącą ponownie zacząd życie zawodowe po co najmniej trzyletniej przerwie, w szczególności każdą osobę, która porzuciła pracę na skutek trudności z pogodzeniem życia zawodowego z życiem rodzinnym, przez pierwszych sześd miesięcy po rekrutacji, każdą osobę po ukooczeniu 45 roku życia, która nie zdobyła wykształcenia średniego lub równorzędnego, każdą osobę niezatrudnioną przez długi okres czasu, to jest każdą osobę, która pozostawała bez zatrudnienia przez 12 kolejnych miesięcy, przez pierwszych sześd miesięcy po rekrutacji. 2 Osoby, których stosunek pracy wygasł według przepisów prawa pracy stosunek pracy wygasa w ściśle określonych przypadkach wskazanych w art. 63-67 Kodeksu Pracy oraz wymienionych w przepisach szczególnych (tj. śmierd pracodawcy i nieprzejęcie pracownika przez innego pracodawcę oraz nieobecnośd pracownika w pracy powyżej 3 miesięcy z powodu tymczasowego aresztowania). 3
został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy 3 ustanie w wyniku wypowiedzenia Inne. 4. Osoba, która pracowała/ pracuje u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne 4 TAK NIE Punkty 5-8 wypełniają osoby pozostające bez zatrudnienia 5. Dokument na podstawie którego doszło do rozwiązania umowy wypowiedzenie ze strony pracodawcy rozwiązanie umowy za porozumieniem stron inny, jaki?. 6. Przyczyna wraz z powołaniem się na podstawę prawną na podstawie której doszło do rozwiązania z przyczyn niedotyczących pracownika, jakich?. podstawa prawna:. z innych, jakich? podstawa prawna:. 7. Data rozwiązania umowy. (dzieo miesiąc rok) 8. Okres pozostawania bez pracy do 6 miesięcy powyżej 6 miesięcy nie dotyczy Uzyskane dotacje lub inna pomoc publiczna ( w tym pomoc de minimis) 9. Otrzymana pomoc publiczna (pomoc de minimis) w okresie ostatnich 3 lat 10. 11. W ramach działania 2.5 ZPORR Promocja przedsiębiorczości Jeśli dotyczy podad kwotę i cel pomocy W ramach działania 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Jeśli dotyczy podad kwotę i cel pomocy dotyczy nie dotyczy Jeśli dotyczy proszę przejśd do pytao: 11 14 Jeśli nie dotyczy proszę przejśd do części III pkt 1 dotyczy dotyczy nie dotyczy nie dotyczy 3 Osoby, których stosunek pracy został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy osoby pozostające bez zatrudnienia, których umowa o pracę została rozwiązana z przyczyn nie dotyczących pracowników w rozumieniu przepisów ustawy o promocji zatrudnienia (art. 2 ust.1 pkt 29b) tj. osoby bez pracy, które utraciły pracę w wyniku: - zwolnieo grupowych - rozwiązania umowy o pracę z przyczyn niedotyczących pracownika - upadłości, likwidacji lub śmierci pracodawcy, - likwidacji stanowiska pracy, - przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, - rozwiązania umowy z winy pracodawcy). 4 Procesy restrukturyzacyjne - systemowa przebudowa, modernizacja lub unowocześnienie czy uwspółcześnienie struktury organizacyjnej i zasad funkcjonowania przedsiębiorstwa lub innych obiektów badao ekonomicznych, mające na celu poprawę skuteczności i efektywności jego działania. Ma charakter złożony, wielowymiarowy i długotrwały, przesłankami ich podejmowania są sytuacje krytyczne w rozwoju struktur, których dotyczą. 4
12. W ramach środków przyznanych na podjęcie działalności gospodarczej przez PUP dotyczy nie dotyczy Jeśli dotyczy podad kwotę i cel pomocy 13. Inne. Jakie?. Jeśli dotyczy podad kwotę i cel pomocy dotyczy nie dotyczy III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Dane dotyczące planowanej działalności gospodarczej 1. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej. (dzieo miesiąc rok) 2. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej województwo: powiat: 3. Działalnośd gospodarcza jako jedyne źródło dochodu 4. Zasięg działalności firmy miejscowośd: jedyne rynek lokalny rynek krajowy dodatkowe rynek regionalny eksport 5. Planowana forma prawna prowadzenia działalności gospodarczej osoba fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą Pomysł na działalnośd gospodarczą 6. Punkt powinien zawierad: - opis planowanego przedsięwzięcia w kontekście jego realności w określonym otoczeniu gospodarczym; - charakterystykę produktu / usługi; - uzasadnienie wyboru zakresu działalności (na czym polega przedsięwzięcie, jakich korzyści się spodziewamy, nasze dotychczasowe doświadczenie); - cechy wyróżniające 7. Innowacyjnośd planowanej działalności gospodarczej tak jeśli tak, proszę ją opisad: nie 5
Znajomośd branży 8. Punkt powinien zawierad: - charakterystykę rynku dla usługi / produktu w ramach planowanej działalności gospodarczej; - analizę rynku, na którym będzie funkcjonowad (potencjalni klienci, wymagania rynku, lokalizacja rynku itp.) 9. Rodzaj planowanej działalności Punkt powinien zawierad: - opis przedmiotowy planowanej działalności wraz z podaniem PKD 10. Wielkośd i rodzaj planowanego zatrudnienia na stałe:. osób sezonowo:.. osób (należy podad orientacyjną liczbę pracowników, nie licząc właściciela firmy) 11. Produkty / usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej Znajomośd konkurencji 12. Punkt powinien zawierad: - opis głównych konkurentów na rynku (zakres ich działalności) - krótkie porównanie konkurencyjnych produktów i usług; - alternatywne rozwiązania stosowane w branży, w której będzie prowadzona działalnośd gospodarcza - pomysł w jaki sposób, firma uzyska przewagę nad konkurentami. 6
Planowane nakłady inwestycyjne, niezbędne do rozpoczęcia działalności gospodarczej 13. Punkt powinien zawierad: - uzasadnienie adekwatności przedstawionych kosztów w stosunku do planowanych nakładów finansowych - szacowany koszt poszczególnych nakładów inwestycyjnych Razem wydatki inwestycyjne brutto: 14. Przeznaczenie wydatków inwestycyjnych 15. Posiadane zasoby rzeczowe będące w posiadaniu, które mogą byd przeznaczone na potrzeby planowanej działalności gospodarczej zakup maszyn i urządzeo zakup wartości niematerialnych i prawnych zakup sprzętu wyposażenia zlecenie prac budowlanych lub adaptacyjnych zakup środka transportu, jakiego?:.. inne, jakie?. lokal urządzenia maszyny towary środki transportu inne, jakie?.. 16. Deklarowany wkład własny (pieniężny) do projektu NIE TAK, ile? Posiadane doświadczenie i/lub wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności 17. gospodarczej Rodzaj szkolenia zawodowego niezbędnego 18. do prowadzenia działalności gospodarczej. Proszę podad szacowany koszt szkolenia oraz okres trwania. 19. Posiadany stan wiedzy o zasadach prowadzenia działalności gospodarczej (księgowośd, rozliczenia z ZUS, US itp.) brak znajomości słaby / przeciętny dobry bardzo dobry 20. Czynniki decydujące o powodzeniu planowanego przedsięwzięcia 1. Oczekiwane wsparcie w ramach projektu IV. POZOSTAŁE INFORMACJE POZOSTAŁE PYTANIA szkolenie zawodowe poradnictwo zawodowe i psychologiczne szkolenie z zakresu prowadzenia i zakładania działalności gospodarczej doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe przedłużone wparcie pomostowe specjalistyczne doradztwo dla firm pośrednictwo pracy inne, jakie? 2. W przypadku nie otrzymania dotacji będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie 7
inwestycyjnej planowana działalnośd 3. Źródła informacji o projekcie nie będzie kontynuowana plakat radio, jakie?.. gazeta, jaka? portal internetowy, jaki?. strona www.amd-group.pl lub www.akademiaobywatelska.eu osoby polecające inne, jakie? 8
OŚWIADCZENIA: Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są prawdziwe. 2. Zapoznałam/-em się z pełną dokumentacją projektu w szczególności Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie pt: i akceptuję ich zapisy. 3. Zapoznałam/-em się z Procesem rekrutacji i wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Zostałam/-em poinformowana/y, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki. 5. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu w jego trakcie i po zakooczeniu. 6. Zamieszkuję na terenie województwa podkarpackiego. 7. Nie posiadałam (-em) wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej, nie byłem (-am) zarejestrowany (-a) w Krajowym Rejestrze Sądowym i nie prowadziłem (-am) działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzieo przystąpienia do projektu. 8. Zostałam(em) poinformowana(ny) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta i Partnera projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie. 9. Zostałam(em) poinformowana(ny) iż Administratorem bazy danych PEFS jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego w Warszawie. 10. Przedstawiona kserokopia świadectwa pracy / wypowiedzenia stosunku pracy 5 dotyczy mojego ostatniego / aktualnego 6 miejsca zatrudnienia w rozumieniu Kodeksu Pracy 11. Nie byłam/-em karana/y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolnośd do czynności prawnych. 12. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałam/-em pomocy de minimis. 13. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałam/-em pomocy de minimis w wysokości:.. 7 14. Nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2/Działania 6.2, na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 15. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej w okresie od dnia 01.01.2008 do momentu przystąpienia do projektu. 16. Planowana działalnośd nie będzie kontynuacją działalności po członku najbliższej rodziny (rodzicach, współmałżonku, dzieciach, rodzeostwie, itp.). 17. W przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa podkarpackiego. 18. Nie byłam/-em zatrudniony w ciągu ostatnich 2 lat oraz nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem (w tym również nie łączy lub łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznes planów związek małżeoski, stosunek pokrewieostwa i powinowactwa w linii prostej lub bocznej do II stopnia oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli), lub wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. 19. Nie byłam/-em zatrudniony w ciągu ostatnich 2 lat oraz nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Partnerem (w tym również nie łączy lub łączył mnie z Partnerem i/lub pracownikiem partnerem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznes planów związek małżeoski, stosunek pokrewieostwa i 5 Niewłaściwe przekreślid. 6 Niewłaściwe przekreślid. 7 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyd odpowiednie zaświadczenie z instytucji, która jej udzieliła. 9
powinowactwa w linii prostej lub bocznej do II stopnia oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli), lub wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. 20. Nie byłam/-em karany karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)8 i jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp. orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji umowy z Beneficjentem. 21. Zostałam/-em poinformowana/ny, iż dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym do projektu, zbierane są w celu gromadzenia informacji na temat osób i instytucji korzystających z wsparcia EFS oraz określenia efektywności realizowanych działao systemie PEFS. 22. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel. 23. Wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi przez AMD Group oraz Fundację Akademia Obywatelska, dla celów działao informacyjno - promocyjnych związanych z realizacją projektu. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeo (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem AMD Group i Fundacji Akademia Obywatelska z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu. 24. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art.23 U. z dn. 29.VIII.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Beneficjenta i Partnera do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się AMD Group z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej (Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie) wynikających z umowy o dofinansowanie projektu (Nr umowy: UDA POKL.08.01.02-18-157/12-00). Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. 25. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie lub podmiot przez niego upoważniony zgodnie z art. 31. U. z dn. 29.VIII.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów sprawozdawczych z realizacji form wsparcia, w których brałam(em) udział oraz monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 26. Oświadczam, iż a. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, b. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, c. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: wartośd pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą, udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców, d. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanym z działalnością wywozową, e. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej uwarunkowanej pierwszeostwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi, 8 Kara zakazu dostępu do w/w środków została uregulowana w art. 12 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z dnia 6 lipca 2012 r., poz.769). 10
f. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorze górnictwa węgla w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy paostwa dla przemysłu węglowego, g. Nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w zakresie drogowego transportu towarów na nabycie pojazdów przeznaczonych do takiego transportu, h. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem, i. Nie rozpoczęłam/-em działao związanych z otwarciem DG przed dniem złożenia formularza rekrutacyjnego. j. Nie otrzymałam/-am dofinansowania na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych z innego źródła w ramach wyłączeo grupowych, o których mowa w art. 1 Rozporządzenia (WE) nr 994/98 z dnia 7 maja 1998r. dotyczącego stosowania art. 92 i 93 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską do niektórych kategorii horyzontalnej pomocy paostwa (DZ. Urz. WE L 142 z 14.05.1998, str.1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 312) lub na podstawie decyzji przyjętej przez Komisję Europejską w odniesieniu do pomocy indywidualnej... Miejscowośd, data (dzieo.miesiąc.rok). Czytelny podpis Kandydata 11
ZAŁĄCZNIKI: 1. Zaświadczenie od Pracodawcy (u którego stosunek pracy Kandydata został rozwiązany lub zostanie rozwiązany z przyczyn nie dotyczących pracownika) poświadczające przechodzenie procesów restrukturyzacyjnych. 2. Kserokopia ostatniej Umowy o Pracę (potwierdzona za zgodnośd z oryginałem przez uczestnika). 3. Kserokopia Świadectwa pracy lub inne dokumenty poświadczające spełnianie kryteriów (potwierdzone za zgodnośd z oryginałem przez uczestnika). 4. Kserokopia ostatniego uzyskanego dyplomu (świadectwo ukooczenia szkoły lub dyplom ukooczenia studiów) 5. Kserokopia zaświadczenia o przyznanej w okresie ostatnich 3 lat pomocy publicznej w tym pomocy de minimis jeśli dotyczy. 6. Oświadczenie o niekaralności karą zakazu do środków publicznych. 7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej (jeśli dotyczy). 8. Zaświadczenie z US o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu, do 5 dni roboczych wymagane po zakwalifikowaniu się do udziału w projekcie. 9. Oświadczenie o dochodach (potwierdzające średniomiesięczny dochód brutto uczestnika projektu poniżej 600 zł/ domownika). UWAGA: Kopie załączonych dokumentów winny byd potwierdzone za zgodnośd z oryginałem przez Kandydata poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentów klauzulą Za zgodnośd z oryginałem, aktualną datą oraz własnoręcznym podpisem Kandydata lub opatrzone na pierwszej stronie napisem Za zgodnośd z oryginałem od strony do strony., z aktualną datą oraz własnoręcznym podpisem Kandydata i parafką na każdej stronie. Jednocześnie każdy z kandydatów zobowiązany jest przedstawid wszystkie oryginały dokumentów, których kserokopie zostały złożone do AMD Group celem potwierdzenia ich wiarygodności. 12