Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śl. Wodzisław Śl., dnia... Znak sprawy.... WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Na podstawie art. 42a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 645) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko:.... 2. PESEL:.... 3. Adres zamieszkania:... 4. Adres do korespondencji:... 5. e-mail. 6. Numer telefonu:... 7. Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych (należy zaznaczyć jedną z poniższych form): - w formie oświadczenia pracodawcy, który zobowiązuje się do zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia (załącznik A), - w formie oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (załącznik B) *. *niepotrzebne skreślić II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH: 1. Kierunek studiów podyplomowych.... 2. Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych......... 3. Wysokość wnioskowanej kwoty:.. 4. Czas trwania studiów podyplomowych..... Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks Karny prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku zaświadczam własnoręcznym podpisem. Załączniki: /data i podpis wnioskodawcy/ 1. Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych (np.: załącznik A lub załącznik B); 2. Szczegółowe informacje dotyczące kierunku studiów wypełnione przez organizatora studiów podyplomowych (załącznik C); 3. Program studiów podyplomowych z podziałem na semestry, opracowany oraz potwierdzony przez organizatora studiów podyplomowych. 1
III. OPINIA DORADCY KLIENTA opinia pozytywna: klient nie posiada kwalifikacji zawodowych klient wymaga zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji zawodowych klient utracił zdolność do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie opinia negatywna, uzasadnienie:............... /data i podpis doradcy klienta/ IV. ZATWIERDZAM / NIE ZATWIERDZAM Przyznana kwota: zł... /data i podpis Starosty lub osoby upoważnionej/ 2
Załącznik A OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE POWIERZENIA ODPOWIEDNIEJ PRACY (wypełnia Pracodawca). (pieczęć) 1. Pełna nazwa firmy 2. Adres firmy.. 3. Telefon i fax. 4. E-mail.. 5. Osoba reprezentująca firmę. 6. Rodzaj działalności gospodarczej. 7. Numer identyfikacyjny REGON..... 8. Numer NIP Oświadczam, że po ukończeniu studiów podyplomowych w zakresie:.. zatrudnię Pana / Panią zamieszkałego/ą..... na stanowisku:.. w ramach umowy:. na okres. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks Karny prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku zaświadczam własnoręcznym podpisem. (data i podpis pracodawcy) 3
Załącznik B OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Osoby deklarującej otwarcie własnej działalności gospodarczej opisują planowane przedsięwzięcie wypełniając poniższy druk KRÓTKA PREZENTACJA FIRMY Proszę podać następujące dane oraz opisać: Misja, cele oraz powody, dla których decyduje się Pani/Pan na rozpoczęcie działalności gospodarczej Rodzaj prowadzonej działalności oraz jej zakres Termin rozpoczęcia działalności gospodarczej Dla kogo przeznaczony jest produkt/usługa (charakterystyka klientów/opis grupy docelowej) Pełna nazwa przedsiębiorcy Adres, siedziba firmy Stopień zaangażowania w rozpoczęcie działalności gospodarczej (informacje o podpisanych umowach przedwstępnych oraz innych dotychczas podjętych działaniach) w tym o zaplecze inwestycyjne decyzje środowiskowe, patenty, certyfikaty, dokumenty własności nieruchomości itp. Czy zamierza się Pani/Pan starać o dofinansowanie rozpoczęcia działalności gospodarczej ze środków Powiatowego Urzędu Pracy w Wodzisławiu Śląskim? Czy zamierza Pani/Pan starać się o środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub rozwój działalności gospodarczej w innych instytucjach bądź w ramach projektów EFS? Jeśli tak, co się stanie w przypadku gdyby środki nie zostały Pani/Panu przyznane? 4
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTÓW I USŁUG Proszę opisać swój produkt/usługę. Pokazać w jaki sposób różni się on od produktów konkurencji i na czym Polega jego przewaga? RYNEK I MARKETING Rynek i klienci Czy produkty i usługi są przeznaczone na rynek lokalny, regionalny, krajowy lub export? Jakie są oczekiwania i potrzeby nabywców odnośnie produktów/usług? Czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości? Formy promocji usług/produktów Charakterystyka konkurencji Główni konkurenci (ich ceny i produkty) Potencjalne mocne strony konkurentów Potencjalne słabe strony konkurentów 5
Charakterystyka dostawców Główni dostawcy surowców lub towarów Działania marketingowe Opis zaplanowanej polityki cenowej (sposób kalkulacji ceny = koszt + marża) W jaki sposób klienci będą informowani o produktach/usługach. Opis formy promocji/reklamy POTENCJAŁ PRODUKCYJNY I ROZWOJOWY Aby posiadać ofertę produktów lub usług, niezbędne są środki produkcji np. maszyny, urządzenia, zaplecze materiałowe, oraz pomieszczenia. Proszę o podanie informacji o aktualnym zakresie dostępu do takich środków. Działania zmierzające do rozwoju firmy i utrzymania jej na rynku (po otworzeniu/rozpoczęciu do 1 roku). Planowane zatrudnienie pracowników. 6
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA DZIAŁAŃ (wysokość dotacji celowej, planowany kredyt, okres spłaty itp.) ANALIZA FINANSOWA L.p Wyszczególnienie Miesiąc Ogółem za rok A PRZYCHÓD OGÓŁEM W TYM: 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM W TYM: 1. Zakup towarów, materiałów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (CO, energia, wada, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, reklama, usługi Bankowe, prowadzenie ksiąg przez biuro rachunkowe 5. Wynagrodzenie pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C D E F G H DOCHÓD BRUTTO (A-B) Składki na ubezpieczenie społeczne (własne) DOCHÓD DO OPODATKOWANIA (C-D) Podatek dochodowy Składki na ubezpieczenie zdrowotne (własne) DOCHÓD NETTO/ZYSK (E-F-G) 7
MOCNE STRONY (wewnętrzne czynniki pozytywne) ANALIZA SWOT SŁABE STRONY (wewnętrzne czynniki negatywne) SZANSE (zewnętrzne czynniki pozytywne) ZAGROŻENIA (zewnętrzne czynniki negatywne) 8
Załącznik C / pieczęć organizatora/ SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE KIERUNKU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH 1. Pełna nazwa organizatora studiów podyplomowych: 2. Adres organizatora: 3.Numer REGON 5.Kierunek studiów podyplomowych: 4. Numer NIP - - - 6.Wymagania stawiane kandydatowi przez organizatora studiów podyplomowych: 7. Rodzaj uzyskanych uprawnień: 8. Ilość semestrów: 9. Termin realizacji: Od Do 10. Całkowity koszt studiów: 11. Koszt jednego semestru: 12. Terminy płatności: - w przypadku jednorazowej wpłaty:.... - w ratach:.. 13. Nazwa banku: 14. Numer konta bankowego organizatora studiów podyplomowych:... /podpis i pieczęć organizatora/ 9