..20... miejscowość i data WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO1) Burmistrz Miasta Rydułtowy ul. Ofiar Terroru 36, 44-280 Rydułtowy miejsce na pieczęć Urzędu WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A1 DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko/nazwa instytucji A2 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość Kod pocztowy Nr domu Nr domu Telefon Telefon Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2012 r., poz. 647 z późn. zm.) WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY DLA ZAMIERZENIA INWESTYCYJNEGO P.N.: DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI 3) B tj. rodzaj planowanych robót budowlanych (np. budowa, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części) oraz funkcja i sposób zagospodarowania terenu inwestycji (np. budynek/obiekt: mieszkalny jednorodzinny, wielorodzinny, usługowy /usługa gastronomii, handlu, rzemiosła, administracji, itd/, produkcyjny, gospodarczy, garaż, osadnik ścieków, zjazd z drogi publicznej) RYDUŁTOWY Nr działki Arkusz mapy Nr Obręb Własność Strona 1 z 5
C CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 1. Zapotrzebowanie na wodę [m3/dobę] / [l/s]1) 2. Zapotrzebowanie na energię [kw] 3. Sposób ogrzewania obiektu 4. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej 5. Sposób odprowadzenia lub oczyszczenia ścieków (sanitarne, deszczowe, itd.) 6. Sposób unieszkodliwiania odpadów 7. Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy 2) (w przypadku planowanej realizacji kilku obiektów opis należy sporządzić dla każdego osobno i dołączyć do wniosku) powierzchnia terenu podlegającego przekształceniu:...m2, powierzchnia zabudowy:...m2, wysokość zabudowy (liczba kondygnacji nadziemnych):... szerokość elewacji frontowej:...m, rodzaj dachu (jedno-, dwu-, czterospadowy, z lukarnami itp.)..., kąt nachylenia połaci dachowych:... stopni, wysokość kalenicy od średniego poziomu terenu przed wejściem do budynku... m, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki... m, zabudowa styczna do granicy działki nr... 1), przewidywana liczba miejsc postojowych (łącznie w garażu i naziemne):... - w przypadku realizacji budynku mieszkalnego należy podać liczbę mieszkań:... 1) - w przypadku realizacji obiektu handlowego należy podać przewidywana powierzchnię sprzedaży (tj. część budynku przeznaczoną do obsługi nabywców, bez tzw. zaplecza, przez które należy rozumieć magazyny, biura, komunikację, pomieszczenia socjalne i inne pomieszczenia pomocnicze):... m2 1 8. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji (np. Informacje zawierające dane na temat charakterystycznych etapów realizacji planowanej inwestycji / budowy, rodzajów technologii i procesów związanych z przewidywana działalnością gospodarczą, wielkości produkcji) oraz w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko(np. emisja pyłów, gazów, zapachów, hałasu, promieniowania) 9. Określenie dostępu do drogi publicznej tj. obsługa komunikacyjna podać od strony jakiej ulicy (podać jej nazwę), lub nr ew. drogi publicznej ewentualnie w razie braku bezpośredniego dostępu do drogi podać przez które działki (podać nr ew. Działek) nastąpi dojazd Strona 2 z 5
D (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty i wpisując wartości w pola) OPŁATA SKARBOWA wpłata opłaty skarbowej w kasach Urzędu Miasta albo na rachunek bankowy Gminy Rydułtowy Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju nr 63 8470 0001 2001 0054 8078 0004 nie podlega art. 7 zwolnienie budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i budowle z nim związane) art. 2 ust. 1 pkt 2 załącznik cz. IV pkt 2 jednostki budżetowe pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego ppkt 3 pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa inne przypadki przewidziane ustawą, art.... zwolnienie załącznik cz. I pkt 53 kwota 1. 2. 3. warunki zabudowy pełnomocnictwo suma opłat poz. 1-2 ppkt 1 decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym... zapłacona stosownie do 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz. U. Nr 187 poz. 1330) - Składający wniosek lub pełnomocnictwo albo dokonujący zgłoszenia zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej... 107 zł 17 zł x... =... E zł DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: Ilość kopię mapy zasadniczej w skali 1:1000 (przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmująca teren, 1. którego wniosek dotyczy i obszar na który inwestycja będzie oddziaływać), mapa obejmuje obszar, który poddany zostanie analizie (w oparciu o Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003 r. Dz. U. z 2003 r. Nr 164 poz. 1588) cyt.: na kopii mapy o której mowa w art. 52 ust.2 pkt 1 ustawy, w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniejsza jednak niż 50 metrów mapa powinna zawierać określenie numerów i granic działek: objętych wnioskiem, bezpośrednio graniczących z obszarem inwestycji oraz działek na które inwestycja będzie oddziaływać 2 2. szkic orientacyjny w skali 1:5000 5 3. wypis z rejestru gruntów działek objętych wnioskiem 1 4. graficzne opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu 2) 1 5. aktualne wypisy z rejestru gruntów dla działek sąsiednich w oryginałach 6. w zależności od potrzeb: umowa gwarantująca wykonanie uzbrojenia terenu inwestycji w zakresie zaopatrzenia w wodę, odbioru ścieków umowa gwarantująca uzbrojenie terenu inwestycji w zakresie zaopatrzenia w energię elektryczną dokument potwierdzający służebność gruntową gwarantującą dostęp do drogi publicznej (np odpis z księgi wieczystej) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, oraz przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej pełnomocnictwo udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu wnioskodawcy oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną aktualny odpis Krajowego Rejestru Sądowego - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika 1) 2) 3) niepotrzebne skreślić przykładowe opracowanie graficzne na stronie 5 w części G w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega, w przypadku sieci infrastruktury technicznej należy wrysować ich przebieg na dołączonych mapach Strona 3 z 5
F OBJAŚNIENIA 1. Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2012 r., poz. 647 z późn. zm.) w przypadku braku planu miejscowego, ustalenia w drodze decyzji warunków zabudowy wymaga: zmiana zagospodarowania terenu polegająca na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych robót budowlanych, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, a także zmiana zagospodarowania terenu, która nie wymaga pozwolenia na budowę, chyba, że ma charakter tymczasowy, jednorazowy i nie trwa dłużej niż rok. 2. Nie wymagają wydania decyzji o warunkach zabudowy roboty budowlane: polegające na remoncie, montażu lub przebudowie, jeżeli nie powodują zmiany sposobu zagospodarowania terenu i użytkowania obiektu budowlanego oraz nie zmieniają jego formy architektonicznej, a także nie są zaliczone do przedsięwzięć wymagających przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska, albo niewymagające pozwolenia na budowę. 3. W odniesieniu do przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, oraz przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko należy do wniosku o ustalenie warunków zabudowy/lokalizacji inwestycji celu publicznego dołączyć decyzję o uwarunkowaniach środowiskowych zgodnie art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235, z późn. zm.): 4. Ustalenie warunków zabudowy następuje na wniosek inwestora. 5. Opłaty na podstawie ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282, z późn. zm.): - od decyzji o warunkach zabudowy pobierane są opłaty skarbowe, określone w załączniku do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, - zwolnione są z opłat podania i załączniki w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym, nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz zdrowia. Zwalnia się od opłaty skarbowej jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego, 6. Dla tego samego terenu, decyzje o warunkach zabudowy można wydać więcej niż jednemu wnioskodawcy, doręczając odpis decyzji do wiadomości pozostałym wnioskodawcom i właścicielowi lub użytkownikowi wieczystemu nieruchomości. 7. Decyzja o warunkach zabudowy nie rodzi praw do terenu oraz nie narusza prawa własności i uprawnień osób trzecich. 8. Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją ustalającą warunki zabudowy terenu. 9. Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy, jest zobowiązany, za zgoda strony, na rzecz której decyzja została wydana, do jej przeniesienia na rzecz innej osoby, jeżeli przyjmuje ona wszystkie warunki zawarte w tej decyzji. Stronami takiego postępowania są jedynie podmioty, między którymi ma być dokonane jej przeniesienie. 10.Organ, który wydał decyzje o warunkach zabudowy, stwierdza jej wygaśnięcie: - jeżeli inny wnioskodawca uzyskał pozwolenie na budowę, - jeżeli dla tego terenu uchwalono plan miejscowy, którego ustalenia są inne niż w wydanej decyzji, a uprzednio nie została wydana ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę. Strona 4 z 5
G WZÓR GRAFICZNEGO OPRACOWANIA ZAWIERAJĄCEGO CHARAKTERYSTYKĘ ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU RZUT PRZEKRÓJ Strona 5 z 5