11 Wniosek o przeprowadzenie kontroli przed rozpoczęciem procesu przetwarzania Dol_P3_f1 Załącznik 5 Strona: 1/6 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR/ * Pieczątka kancelarii Nr kolejny wniosku* * wypełnia pracownik ARR CZĘŚĆ A Dane przetwórcy oliwy 2. Nazwa lub nazwisko przetwórcy oliwy 3. Imię w przypadku osoby fizycznej 4. NIP 5. PESEL 6. Regon 7. Adres przetwórcy oliwy /ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta/ 8. Kod pocztowy - 9. Kod kraju 10. Poczta 11. Gmina 12. Powiat 13. Województwo 14. Telefon 15. Faks 16. E mail
Dol_P3_f1 Strona: 2/6 CZĘŚĆ B 17. Przewidywany termin przetwarzania oliwy do artykułów spożywczych określonych w punkcie 18 (kolumna 1) Od / / Do / / 18. Dane dotyczące ilości i rodzaju oliwy z oliwek wykorzystanej do konserwacji artykułów spożywczych (2) (1) Ilość art. (3) (5) Rodzaj artykułów spożywczych konserwowanych spożywczych Zużyta oliwa z oliwek (4) Ogólna ilość konserwowanych Średnia oliwy z (1a) Kod CN (1b) Opis (2a) Waga netto opako wania (2b) Ilość sztuk (3a) Kod CN (3b) Opis zawartość oliwy z oliwek w opakowaniu oliwek wykorzystan a w produkcji (2bx4) Suma:
33 Dol_P3_f1 Strona: 3/6 19. Rodzaje produktów, do produkcji których będzie wykorzystana oliwa nieuprawnioną do dopłaty 1 Lp. Kod CN Opis Ilość Średnia waga oliwy wykorzystanej w produkcji artykułów spożywczych 20. Nazwa zakładu przetwórczego, w którym oliwa z oliwek wymieniona w pkt.17 zostanie przetworzona / nazwisko w przypadku osoby fizycznej / 21. Imię w przypadku osoby fizycznej 22. NIP 23. PESEL 24. REGON 25. Adres zakładu przetwórczego, w którym oliwa z oliwek wymieniona w pkt.17 zostanie przetworzona /ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta/ 26.Kod pocztowy - 27. Kod kraju 28. Poczta 29. Gmina 30. Powiat 1 Wypełnić w przypadku, gdy do produkcji artykułów spożywczych konserwowanych wykorzystano oliwę nieuprawnioną do dopłaty
Dol_P3_f1 Strona: 4/6 31. Województwo 32. Telefon 33. Faks 34. E mail 35. Adres miejsca przechowywania oliwy z oliwek i produktów końcowych jeśli inny niż adres zakładu przetwórczego /ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta/ 36 Kod pocztowy - 37. Kod kraju 38. Poczta 39. Gmina 40. Powiat 41. Województwo 42. Telefon 43. Faks 44. E mail 45. Adres miejsca, w którym prowadzona jest dokumentacja i księgowość zakładu, jeśli jest inny niż podany w pkt. 7 /ulica, nr domu, mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta/ 46.Kod pocztowy - 47. Kod kraju 48. Poczta 49. Gmina 50. Powiat 51. Województwo 52. Telefon 53. Faks 54. E mail
33 Dol_P3_f1 Strona: 5/6 55. Uzasadnienie przedłużonego okresu przetwarzania* 56. Wykaz produktów, dla których wymagany jest dłuższy okres przetwarzania Lp. Kod CN Opis Ilość CZĘŚĆ C 1. Oświadczam, że prowadzona przeze mnie dokumentacja spełnia wymagania określone w Warunkach udzielania dopłat do wykorzystania oliwy z oliwek w przetwórstwie ; 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby tego systemu; 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli przed rozpoczęciem procesu przetwarzania oraz wszelkich weryfikacji wymaganych w związku z kontrolą wykorzystywania oliwy w przetwórstwie; 4. Oświadczam, że dostarczę upoważnionej osobie kontrolującej wszystkie niezbędne informacje związane z procesem przetwarzania; 5. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie oświadczeniu.
Dol_P3_f1 Strona: 6/6 Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionej do reprezentowania przetwórcy oliwy... miejscowość, data...... Podpis osoby/osób uprawnionej do reprezentowania przetwórcy oliwy 6. Oświadczam, że poza produktami wymienionymi powyżej, zajmuję się produkcją artykułów spożywczych konserwowanych, do produkcji których wykorzystywana oliwa z oliwek nie jest uprawniona do dopłaty 2. 7. Oświadczam, że do produkcji artykułów spożywczych wykorzystuję inne oleje niż oliwa z oliwek 3. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionej do reprezentowania przetwórcy oliwy... miejscowość, data...... Podpis osoby/osób uprawnionej do reprezentowania przetwórcy oliwy 2 Dotyczy, gdy przetwórca oliwy zajmuję się produkcją artykułów spożywczych konserwowanych, do produkcji których wykorzystywana oliwa z oliwek nie jest uprawniona do dopłaty 3 Dotyczy, gdy przetwórca oliwy do produkcji artykułów spożywczych wykorzystuję inne oleje niż oliwa z oliwek * Jeżeli wskazany termin jest dłuższy niż do końca 3-go miesiąca od rozpoczęcia przetwarzania, przetwórca zobowiązany jest wypełnić pole nr 55 Uzasadnienie przedłużonego okresu przetwarzania