Stron: 1/5 I Z B 0 6 0 2 V 8 F 1. Tu proszę nkleić nlepkę identyfikcyjną /Jeżeli przedsiębiorc nie posid nlepki identyfikcyjnej proszę wpisć poniżej numer rejestrcyjny otrzymny w ARR/ * Pieczątk kncelrii Dt wpływu KANCELARYJNY NR WPŁYWU... CZĘŚĆ A 1. Nzw lub nzwisko przedsiębiorcy 2. Imię w przypdku osoby fizycznej 3. NIP 4. PESEL 5. REGON 6. Adres przedsiębiorcy 7. Kod pocztowy - 8. Kod krju 9. Poczt 10. Gmin 11. Powit 12. Województwo 13. Telefon 14. Fks 15 E-mil 16. Nr umowy n zkup zbóż 17. Kod zboż 18. Ilość przyjęt do mgzynu interwencyjnego kg 19. Ilość wycofn z mgzynu interwencyjnego kg
Stron: 2/5 CZĘŚĆ B wypełnić w przypdku wycofni zboż z mgzynu w ciągu 1 dni Rozliczenie początkowe 1. Klkulcj kosztów przyjęci zboż. ilość wycofnego zboż (A 19), kg b. stwk z przyjęcie (netto), /t c. koszty przyjęci ( ) (netto) (1 1b : 1000), e. koszty przyjęci ( ) (brutto) (1c + 1d)*, g. koszty przyjęci (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przyjęci (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Klkulcj kosztów przechowywni zboż wycofywnego przez oferent. sum zpsów z kżdego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpoczęci wycofywni b. stwk z przechowywnie, /tdo c. koszty przechowywni ( ) (netto) (2 2b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (2c + 2d)* g. koszty przechowywni (PLN) (netto) (2c 2f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (2g + 2h) PLN 3. Klkulcj kosztów wydni zboż. ilość wycofnego zboż (A 19), kg b. stwk z wydnie ( ) (netto), /t c. koszty wydni ( ) (netto) (3 3b : 1000), e. koszty wydni ( ) (brutto) (3c + 3d)*, g. koszty wydni (PLN) (netto) (3c 3f) PLN i. koszty wydni (PLN) (brutto) (3g + 3h) PLN CZĘŚĆ C wypełnić w przypdku wycofni zboż z mgzynu w ciągu kilku dni Rozliczenie początkowe 1. Klkulcj kosztów przyjęci zboż. ilość wycofnego zboż (A 19), kg b. stwk z przyjęcie ( ) (netto), /t c. koszty przyjęci ( ) (netto) (1 1b : 1000), e. koszty przyjęci ( ) (brutto) (1c + 1d)*,
Stron: 3/5 g. koszty przyjęci (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przyjęci (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Klkulcj kosztów przechowywni wycofnego zboż. (sum zpsów z kżdego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpoczęci wycofywni (kg) + iloczyn ilości wycofywnej (kg) i liczby dni z hrmonogrmu od rozpoczęci wycofywni do zkończeni wycofywni) : 1000 b. stwk z przechowywnie /tdo (netto), /do c. koszty przechowywni wycofnego zboż ( ) (netto) (2 2b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (2c + 2e)* g. koszty przechowywni wycofnego zboż (PLN) (netto) (2c 2f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (2g + 2h) PLN 3. Klkulcj kosztów wydni zboż. ilość wycofnego zboż (A 19), kg b. stwk z wydnie ( ) (netto), /t c. koszty wydni (netto) ( ) (3 3b : 1000), e. koszty wydni ( ) (brutto) (3c + 3d)*, g. koszty wydni (PLN) (netto) (3c 3f) PLN i. koszty wydni (PLN) (brutto) (3g + 3h) PLN CZĘŚĆ D wypełnić w przypdku zminy hrmonogrmu wycofni zboż Kolejne rozliczenie początkowe 1. Klkulcj kosztów przechowywni wycofnego zboż. (sum zpsów z kżdego dni od dni pierwszej dostwy do dni rozpoczęci wycofywni + iloczyn ilości wycofywnej (A 19) i liczby dni z hrmonogrmu od rozpoczęci wycofywni do zkończeni wycofywni) : 1000 b. stwk z przechowywnie /tdo (netto), /do c. koszty przechowywni wycofnego zboż ( ) (netto) (1 1b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (1c + 1e)* g. koszty przechowywni wycofnego zboż (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN CZĘŚĆ E wypełnić w przypdku ponownego sporządzeni Rozliczeni początkowego 1. Kwot nleżn do zpłty z pierwszego rozliczeni początkowego (C 2i), PLN
Stron: 4/5 2. Kwot nleżn do zpłty z kolejnego rozliczeni początkowego (D 1i), PLN 3. Kwot nleżn do zpłty przez Sprzedjącego (2-1), PLN CZĘŚĆ F Rozliczenie końcowe 1. Klkulcj fktycznych kosztów przechowywni wycofnego zboż. sum zpsów wycofnego zboż z kżdego dni od dty pierwszej dostwy do dty zkończeni wycofni b. stwk z przechowywnie /tdo, /do c. koszty przechowywni wycofnego zboż ( ) (netto) (1 1b), e. koszty przechowywni ( ) (brutto) (1c + 1e)* g. koszty przechowywni wycofnego zboż (PLN) (netto) (1c 1f) PLN i. koszty przechowywni (PLN) (brutto) (1g + 1h) PLN 2. Koszty przechowywni wycofywnego zboż (E1 lub E2), PLN 3. Kwot z przechowywnie nleżn do zwrotu Sprzedjącemu (brutto)(f1i F2), w tym:, PLN - kwot netto (C 2g lub D 1g F 1g), PLN - podtek VAT (22%) (C 2h lub D 1h F 1h), PLN UWAGI * Podne wrtości mją chrkter informcyjny n użytek wewnętrzny Agencji Rynku Rolnego i nie mogą stnowić podstwy do ewentulnych roszczeń wobec ARR. ** Kurs Euro z dni Nzwisko i imię osoby sporządzjącej wyliczenie nleżności Dt: Nzwisko i imię osoby uprwnionej do ztwierdzeni kwoty nleżności
Stron: 5/5 Dt: Nzwisko i imię osoby uprwnionej do reprezentowni Sprzedjącego Dt: