WNIOSEK 1. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. o przyznanie pomocy finansowej z tytułu przygotowania programu operacyjnego

Transkrypt

1 Symbol formularza: W-1/64 WNIOSEK 1 o przyznanie pomocy finansowej z tytułu przygotowania programu operacyjnego za rok: Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oddział regionalny (adres) Potwierdzenie przyjęcia wniosku (pieczęć) Znak sprawy Numer dokumentu Data przyjęcia i podpis CEL ZGŁOSZENIA Złożenie wniosku Korekta wniosku 19. Województwo 20. Powiat 21. Gmina CZĘŚĆ A. WNIOSKODAWCA A I. 22. DANE Kod IDENTYFIKACYJNE 23. Poczta ORGANIZACJI 24. Miejscowość PRODUCENTÓW 25. Ulica RYBNYCH pocztowy 01. Pełna nazwa 26. Nr 27. Nr domu lokalu 28. Telefon stacjonarny/ komórkowy 29. Faks Numer w rejestrze organizacji uznanych 03. Data uznania 04. NIP 05.REGON

2 A II. ADRES SIEDZIBY 06. Województwo 07. Powiat 08. Gmina 09. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Miejscowość Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu A III. ADRES DO KORESPONDENCJI 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Miejscowość 21. Ulica Nr domu 23. Nr lokalu 24. Telefon 25. Faks 26. A IV. RACHUNEK BANKOWY 27. Numer rachunku bankowego 28. Uwagi Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

3 CZĘŚĆ B. DANE DOTYCZĄCE KWOTY POMOCY FINANSOWEJ B I. DLA ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH ZRZESZAJĄCEJ ARMATORÓW STATKÓW RYBACKICH 29. Nazwy gatunków organizmów wodnych objętych kwotami połowowymi stanowiących co najmniej 5 % całkowitej produkcji członków organizacji producentów rybnych w roku połowowym poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowany Nazwy gatunków organizmów wodnych nieobjętych kwotami połowowymi, stanowiących co najmniej 10 % całkowitej produkcji organizacji producentów rybnych w roku połowowym poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowany Liczba gatunków organizmów wodnych stanowiących znaczny udział w całkowitej produkcji członków organizacji producentów rybnych (pkt 29 + pkt 30) (nie więcej niż 10 gatunków) 32. Liczba statków rybackich członków organizacji producentów rybnych w pierwszym dniu roku połowowego, na który program operacyjny jest przygotowany

4 33. Roczna kwota proporcjonalna według tabeli x liczba statków członków organizacji producentów rybnych z pkt 32 (w euro) Roczna kwota proporcjonalna Liczba statków rybackich w pierwszych trzech latach od daty uznania w następnych dwóch latach Od 1 do Od 51 do Od 101 do powyżej Zryczałtowana kwota 500 euro x ilość gatunków z pkt Kwota wnioskowanej pomocy w euro (pkt 33 i pkt 34) 36. Kurs walutowy euro według Europejskiego Banku Centralnego, obowiązujący w pierwszym dniu roku połowowego, na który program operacyjny jest przygotowany 37. Kwota pomocy finansowej w PLN (pkt 35 x pkt 36) B II. DLA ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH ZRZESZAJĄCEJ PODMIOTY PROWADZĄCE CHÓW LUB HODOWLĘ ORGANIZMÓW WODNYCH 38. Wielkość produkcji zbytej przez członków organizację producentów rybnych w danym obszarze produkcji w roku poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowany (kg) 39. Całkowita wielkość produkcji zbytej w danym obszarze produkcji w roku poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowany (kg)

5 40. Reprezentatywność organizacji producentów rybnych (wyrażona przez procent produkcji zbytej przez członków organizacji producentów rybnych w danym obszarze produkcji w roku połowowym poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowany) obliczona według wzoru: wartość z pkt 38 x 100% = x % wartość z pkt 39 x 100% = % 41. Kwota wnioskowanej pomocy finansowej odpowiednia do reprezentatywności organizacji producentów rybnych według tabeli (w euro) Reprezentatywność Roczne kwoty organizacji producentów w pierwszych trzech latach rybnych od daty uznania w następnych dwóch latach nie większa niż 50 % powyżej 50 % do 75 % nie mniej niż 75 % Kurs walutowy euro według Europejskiego Banku Centralnego, obowiązujący w pierwszym dniu roku połowowego, na który program operacyjny jest przygotowany 43. Kwota wnioskowanej pomocy finansowej w złotych (pkt 41 x pkt 42) CZĘŚĆ C. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że: 1. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art Kodeksu karnego. 2. Jestem świadomy, że przedstawienie fałszywych lub niepełnych informacji może skutkować sankcjami określonymi w art. 3 rozporządzenia nr 150/2001 z dnia 25 stycznia 2001 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 w odniesieniu do kar nakładanych na organizacje producentów w sektorze rybołówstwa, w związku z nieprawidłowościami w działaniu mechanizmów interwencyjnych, oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 142/98 (Dz. Urz. WE L 024 z ), łącznie z utratą uprawnień do uzyskania pomocy finansowej ze środków wspólnotowych w danym roku połowowym oraz w roku następnym. 3. Dane przedstawione we wniosku są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym.

6 Zobowiązuję się do: 1. Niezwłocznego informowania Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o: a) każdym fakcie, który miał wpływ na nienależne przyznanie pomocy finansowej, b) każdej zmianie danych podanych we wniosku powstałej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia wydania decyzji w sprawie przyznania pomocy finansowej z tytułu przygotowania programu operacyjnego. 2. Umożliwienia, osobom upoważnionym do prowadzenia czynności kontrolnych, przeprowadzenia kontroli w miejscu prowadzenia działalności przez organizację producentów rybnych wszystkich dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku. 3. Przechowywania dokumentów dotyczących otrzymanej pomocy finansowej przez okres 5 lat od dnia otrzymania pomocy finansowej. CZĘŚĆ D. ZAŁĄCZNIKI 1. Decyzja Ministra Rolnictwa Rozwoju Wsi o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych 2. Decyzja Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi o zatwierdzeniu programu operacyjnego oraz, jeżeli były wydane, decyzje o zatwierdzeniu zmian w programie operacyjnym 3. Zatwierdzony program operacyjny oraz, jeżeli były, zatwierdzone zmiany w programie operacyjnym 4. Zaświadczenie z banku potwierdzające posiadanie rachunku bankowego 5. Oświadczenie organizacji producentów rybnych zrzeszającej armatorów statków rybackich o ilości statków rybackich należących do członków danej organizacji 6. Zestawienie gatunków organizmów wodnych stanowiących znaczny udział w całkowitej produkcji członków organizacji producentów rybnych zrzeszającej armatorów statków rybackich w roku połowowym poprzedzającym rok, na który program operacyjny jest przygotowywany 7. Oświadczenie organizacji producentów zrzeszającej podmioty prowadzące chów lub hodowlę organizmów wodnych o ilości produktów zbytych przez organizacje na danym obszarze 8. Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego. Liczba załączników

7 44. Miejscowość, data Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania organizacji producentów rybnych Objaśnienie: 1 Wypełnić drukowanymi literami tylko białe pola