1 Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i uzależnień z zaburzeniami nastroju w populacji polskiej analiza wyników rejestru epidemiologicznego. Część II: Ocena metod leczenia pacjentów z zaburzeniami nastroju i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości i uzależnieniami w rutynowej praktyce.* Bartosz Grabski ¹, Dominika Dudek ¹ ² ¹Oddział Kliniczny Kliniki Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Zięba ²Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Bomba * Rejestr epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi- Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684 Streszczenie Cel: Ocena metod leczenia farmakologicznego pacjentów z zaburzeniami nastroju i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości w rutynowej praktyce psychiatrycznej. Metoda: Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania włączono kolejno zgłaszających się do psychiatry pacjentów powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-39). Zebrano podstawowe informacje dotyczące zastosowanego leczenia farmakologicznego.
2 Wyniki: W grupie 4 558 pacjentów 86% otrzymało leki normotymiczne, 68% leki przeciwdepresyjne a 19% leki przeciwpsychotyczne. 80,21% otrzymywało leki przynajmniej z dwóch różnych grup farmakologicznych. Wnioski: Leki normotymiczne są powszechnie i najczęściej stosowaną grupą środków u pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń nastroju i innych zaburzeń psychicznych. Powszechnym zjawiskiem, choć zrozumiałym ze względu na charakter tej populacji pacjentów, ale wymagającym należytej uwagi, jest polipragmazja. Metody farmakoterapii stosowanej w rutynowej praktyce przez polskich psychiatrów w tej grupie chorych nie odbiegają od ogólnych zasad leczenia pacjentów z zaburzeniami nastroju. Słowa kluczowe: współwystępowanie zaburzeń psychicznych, zaburzenia nastroju, farmakoterapia Summary Aim: Assessment of pharmacological treatment of patients with mood disorders and comorbid anxiety disorders, substance dependences and personality disorders in routine psychiatric practice. Method: Multicentre non-interventional epidemiologic registry study. Consecutive outpatients over 18 years, with the ICD-10 diagnoses of anxiety disorders (F40-48) and/or substance dependences (F10-19) and/or personality disorders (F60) and one of the newly diagnosed mood disorder (F30-F39) were included in the study by treating psychiatrists. Basic data on pharmacological treatment prescribed at the study visit was collected. Results: In the group of 4 558 patients 86% received mood stabilizers, 68% antidepressants, and 19% antipsychotics. 80,21% received agents belonging to at least two different pharmacological groups.
3 Conclusion: Mood stabilizers are a commonly and most often used group of medications in patients with comorbid mood and other psychiatric disorders. Application of drugs belonging to several different group is common, which be justified by the characteristics of the studied population, but requires some more attention. The methods of pharmacotherapy used in routine practice by Polish psychiatrists in this group of patients are consistent with existing standards of treating mood disorders. Key words: comorbidity, mood disorders, pharmacotherapy Wstęp Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (comorbidity) definiowane jest najczęściej jako obecność więcej niż jednego zaburzenia u danej osoby w ciągu całego życia albo w określonym okresie czasu [1, 2]. Wyniki badań epidemiologicznych i klinicznych pokazują, iż jest to częste zjawisko, a w przypadku takich zaburzeń jak choroba afektywna dwubiegunowa jest raczej regułą niż wyjątkiem. Wiadomo ponadto, że osoby z podwójną diagnozą stanowią grupę, u których zaburzenia mają bardziej uciążliwy przebieg i większą oporność na leczenie [3, 4]. Nie dysponujemy jednak ustalonymi algorytmami postępowania w takich sytuacjach klinicznych, a postępowanie opiera się w dużym stopniu na doświadczeniu klinicznym lekarzy i zindywidualizowanej konceptualizacji przypadku. W tym kontekście poznanie zwyczajów terapeutycznych psychiatrów leczących pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń psychicznych może stanowić pomoc w pracy z tą grupą chorych. Materiał i metoda Badanie zostało przeprowadzone jako wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania zostali włączeni kolejno
4 zgłaszający się do psychiatry pacjenci powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-F48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-F19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-F39). Każdy lekarz miał za zadanie wypełnić podczas wizyty Kartę Obserwacji Pacjenta (aneks 1), zawierającą informację na temat wieku i płci chorego, rozpoznań zgodnych z kryteriami ICD-10, łącznie z danymi o czasie trwania zaburzeń i liczbie hospitalizacji z ich powodu. Karta Obserwacji Pacjenta zawierała także pytania na temat zaleconego podczas wizyty badawczej leczenia farmakologicznego z uwzględnieniem leków: przeciwlękowych, przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, normotymicznych i innych. W badaniu wzięło udział 266 lekarzy w trakcie specjalizacji z psychiatrii lub będących psychiatrami z ośrodków psychiatrycznych z terenu całej Polski. Badający lekarze przyjęli średnio siedemnastu pacjentów. Pierwsza wizyta miała miejsce 1 czerwca 2006 roku, ostatnia wizyta włączona do rejestru odbyła się 18 listopada 2006 roku. Łącznie przebadano 4 611 pacjentów, natomiast do ostatecznych analiz (ze względu na niekompletne wypełnienie Kart Obserwacji Pacjenta) włączano niekiedy mniejszą liczbę badanych. Jednym z celów badania było oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń nastroju, diagnozowanych de novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości. Otrzymane rezultaty zostały przedstawione w części pierwszej analizy wyników przeprowadzonego rejestru epidemiologicznego. Z kolei prezentacja i analiza metod leczenia stosownych w rutynowej praktyce w odniesieniu do tej grupy chorych jest celem prezentowanego opracowania. Analiza statystyczna
5 Opis i podstawowa charakterystyka badanej grupy umieszczona została w części pierwszej analizy wyników rejestru. W tabelach zestawiono liczebności i odsetki osób z poszczególnymi rozpoznaniami zaburzeń nastroju przyjmujących leki z różnych grup farmakologicznych. Do porównań odsetków zastosowano test chi² lub test dokładnego prawdopodobieństwa Fishera. Wszystkie testy miały charakter dwustronny. Obliczenia wykonane zostały przez firmę STATMED w programie Stata v. 8.2. Wyniki W badanej grupie osób ze współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami, zaburzeniami osobowości i zaburzeniami nastroju, najwięcej (86%), otrzymywało lek normotymiczny (lit, walproinian, karbamazepinę). Często stosowano także leki przeciwdepresyjne (68%), natomiast relatywnie rzadko leki przeciwpsychotyczne (19%) (tabela 1). Tabela 1 Liczba i odsetki wszystkich uwzględnionych w badaniu osób (n=4 558¹), które otrzymały lek z określonej grupy podczas wizyty badawczej LPL LPD LPP LNT INNE Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % 1 436 31,51 3 126 68,58 882 19,35 3 946 86,57 165 3,62 LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne; ¹W przypadku 53 osób nie podano informacji o stosowanym leczeniu Tabela 2 Odsetki osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzenia nastroju otrzymujących leki z danej grupy F30-31 F32-33 F34 LPL 23,17 35,04 32,90 LPD 32,54 87,20 74,60 LPP 47,74 9,76 15,44 LNT 96,66 81,66 85,57 LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne
6 Tabela 2 zestawia różnice pomiędzy grupami zaburzeń nastroju w zakresie stosowania leków z danej grupy. Leki przeciwlękowe (LPL) były istotnie częściej ordynowane przez badających lekarzy w zaburzeniach depresyjnych nawracających (F32-33) niż w zaburzeniach dwubiegunowych (F30-31) (35,04% w stosunku do 23,17%, p<0,001). LPL stosowano także częściej w uporczywych zaburzeniach nastroju (F34) niż w zaburzeniach dwubiegunowych (32,90% w stosunku do 23,17%, p<0,001). Z kolei różnice pomiędzy grupami z diagnozami F32-33 a F34 nie były istotne statystycznie. Leki przeciwdepresyjne (LPD) częściej stosowano przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających (87,20%) niż w pozostałych grupach zaburzeń nastroju (p<0,001). LPD były również częściej ordynowane pacjentom z uporczywymi zaburzeniami nastroju (74,60%) niż z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi (32,54%) (p<0,001). Leki przeciwpsychotyczne (LPP) zdecydowanie częściej stosowane były w grupie pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi (47,74%) niż w zaburzeniach depresyjnych nawracających (9,76%) i uporczywych zaburzeniach nastroju (15,44%) (p<0,001). W tych ostatnich również istotnie częściej niż w przypadku diagnozy F32-33 (p<0,001). W przypadku leków normotymiczych (LNT), najczęściej przepisywano je pacjentom z zaburzeniami dwubiegunowymi (96,66%, p<0,001). Różnica była również istotna (p=0,018) pomiędzy diagnozami F34 (85,57%) a F32-33 (81,66%). Ciekawe wyniki otrzymano dla porównań stosowania leków z wielu grup ( politerapia ) pomiędzy badanymi trzema grupami zaburzeń nastroju. Okazało się, iż lekarze stosowali leczenie oparte na lekach z różnych grup stosowanych w kombinacji najczęściej w zaburzeniach depresyjnych nawracających (83,98%). Dla porównania w zaburzeniach dwubiegunowych takie leczenie zastosowano u 78,34% (p<0,001) a w uporczywych zaburzeniach nastroju u 80,38% (p=0,027). Te dwie ostatnie grupy zaburzeń nie różniły się istotnie w tym zakresie. Tabela 3
7 Odsetki osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzeniami nastroju otrzymujących leczenie farmakologiczne w postaci monoterapii¹ i farmakoterapii kombinowanej F30-31 F32-33 F34 Monoterapia¹ 21,66 16,02 19,62 Politerapia 78,34 83,98 80,38 ¹Właściwie terapia lekiem lub lekami należącymi do tylko jednej grupy Tabela 4 Odsetki¹ osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzeniami nastroju otrzymujących leczenie farmakologiczne w postaci monoterapii i farmakoterapii kombinowanej dane szczegółowe F30-31 F32-33 F34 Tylko LPL 0,32 0,64 0,14 Tylko LPD 0,65 9,99 7,07 Tylko LPP 1,19 0,50 0,00 Tylko LNT 21,34 6,04 12,41 LPD+LPL 0,22 5,72 5,48 LPP+LPL 0,11 0,18 0,29 LPP+LPD 0,43 0,77 0,58 LPP+LPD+LPL 0,32 0,45 0,72 LNT+LPL 7,97 3,18 6,06 LNT+LPD 14,98 41,72 36,80 LNT+LPD+LPL 6,68 22,88 16,45 LNT+LPP 30,28 1,41 4,62 LNT+LPP+LPL 6,14 0,77 1,73 LNT+LPP+LPD 7,87 4,45 5,48 LNT+LPP+LPD+LPL 1,40 1,23 2,02 LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne; ¹Suma różna od 100 ze względu na obecność osób otrzymujących inne leki Tabela 4 zestawia różne warianty leczenia proponowanego pacjentom z zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami, bądź zaburzeniami osobowości, u których lekarze postawili de novo rozpoznanie któregoś z zaburzeń nastroju. U pacjentów z diagnozą zaburzenia afektywnego dwubiegunowego lekarze najczęściej stosowali leczenie kombinowane w postaci połączenia leku normotymicznego z lekiem przeciwpsychotycznym (30,28%). Na drugim miejscu znalazła się grupa, u których zaordynowano leczenie tylko lekami
8 normotymicznymi (21,34%), a na trzecim połączeniem leku normotymicznego z lekiem przeciwdepresyjnym (14,98%). W przypadku diagnozy nawracających zaburzeń depresyjnych pacjenci najczęściej otrzymali połączenie któregoś z leków normotymicznych z lekiem przeciwdepresyjnym (41,72%), a następnie różne kombinacje leków normotymicznych, przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych (22,88%) oraz leczenie wyłącznie lekiem lub lekami przeciwdepresyjnymi (9,99%). Pacjenci z grupy uporczywych zaburzeń nastroju, podobnie zresztą jak z grupy zaburzeń depresyjnych nawracających, najczęściej otrzymali kombinowane leczenie lekiem normotymicznym i lekiem przeciwdepresyjnym (36,80%) oraz lekiem normotymicznym, przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym (16,45%). Wśród najczęściej stosowanych przez biorących udział w badaniu lekarzy schematów farmakoterapii w przykup diagnozy F34, na trzecim miejscu, znalazło się leczenie za pomocą jednego, bądź kilku leków normotymicznych (12,41%). Jak podano w tabeli 5 najliczniejszą grupę wśród badanych pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń, stanowiły osoby otrzymujące leczenie kombinowane, z wyraźną przewagą osób, u których lekarze zalecili terapię z użyciem leków przynależnych do dwóch grup (52,65%). Z kolei 25,78% pacjentów otrzymało leki przynależne do trzech różnych grup, a więc więcej niż pacjentów, którym zaproponowano terapię lekami tylko z jednej grupy farmakologicznej, którzy stanowili 19,79% badanej grupy. Tylko u czterech pacjentów zastosowano leczenie włączając substancje ze wszystkich czterech uwzględnionych i zdefiniowanych w rejestrze grup farmakologicznych wraz z dodatkiem specyfików innych, nieprzynależnych do tych ściśle określonych grup. Tabela 5 Liczba i odsetki pacjentów przyjmujących leki z jednej lub kilku grup w badanej próbie (n= 4 558) LICZBA GRUP LEKOWYCH LICZBA PACJENTÓW ODSETEK PACJENTÓW 1 902 19,79 2 2 400 52,65
9 3 1 175 25,78 4 77 1,69 5 4 0,09 Omówienie wyników i wnioski Wyniki rejestru pokazują, że najczęściej stosowaną grupą leków u pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami są leki normotymiczne (86%). Sytuacja taka wydaje się zrozumiała i uzasadniona ich wielokierunkowym działaniem klinicznym i szerokim spektrum wskazań obejmującym m. in. stabilizację nastroju i potencjalizację efektu przeciwdepresyjnego lub przeciwlękowego [5, 6]. Taki profil zastosowań może mieć szczególne znaczenie w odniesieniu do chorych ze współwystępowaniem zaburzeń psychicznych, u których przebieg sprawy chorobowej jest cięższy, a w szczególności oporność na leczenie i nawrotowość większa [3, 4]. Nie zaskakuje również powszechne użycie leków przeciwdepresyjnych (68%) w tej grupie chorych, dla których zakres wskazań uległ znacznemu poszerzeniu w ostatnich latach, obejmując także całe spektrum zaburzeń lękowych [5]. Lekarze bardzo często, u ponad 30% chorych, ordynowali także leki przeciwlękowe. Postępowanie takie związane jest niewątpliwie z ryzykiem rozwoju uzależnień, jednocześnie z zadowoleniem należy przyjąć fakt, iż odsetek osób otrzymujących tylko leki z tej grupy nie przekroczył jednego procenta we wszystkich grupach zaburzeń nastroju. Leki te były więc stosowane pomocniczo, co zrozumieć można biorąc pod uwagę charakter leczonej populacji i odpowiada standardom postępowania w różnych zaburzeniach psychicznych [5, 6]. Wyniki analizy metod farmakoterapii w odniesieniu do poszczególnych grup zaburzeń nastroju diagnozowanych u pacjentów z uprzednio rozpoznanymi zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości można przyjąć z zadowoleniem. I tak, leki przeciwdepresyjne (LPD) najczęściej stosowano w zaburzeniach depresyjnych nawracających (87%), natomiast lekarze proponowali je 32% pacjentów, u
10 których zdiagnozowali zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Przyjmując, iż badana populacja składała się z chorych obarczonych większym ryzykiem lekooporności odsetek ten można uznać za uzasadniony i świadczący o znajomości algorytmów postępowania nakazujących zachowanie umiaru w użyciu LPD w zaburzeniach dwubiegunowych [5, 6]. Podobnie nie zaskakuje i zgodne jest z przewidywaniami opartymi zarówno na doświadczeniu klinicznym, jak i algorytmach postępowania, najczęstsze używanie LPP w grupie chorych z diagnozą F30-31. Pozostaje mieć nadzieję, że tak jak nakazują współczesne standardy stosowane są, jeśli tylko to możliwe, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji [5, 6]. Najczęściej stosowaną grupą leków (z wyjątkiem LPD w zaburzeniach depresyjnych nawracających), jak wspomniano, były leki normotymiczne. Jakkolwiek w zaburzeniach dwubiegunowych zastosowano je u 96% pacjentów, istotnie częściej niż w pozostałych zaburzeniach nastroju, to także tutaj ich użycie było powszechne (ponad 80%). Odpowiadać to może wcześniej wymienionym charakterystykom tej grupy leków i populacji pacjentów. Otrzymane wyniki pokazują, iż w badanej populacji, ponad 80% pacjentów otrzymało leki psychotropowe z więcej niż jednej grupy farmakologicznej. Wskazuje to niewątpliwie na trudności związane z leczeniem pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń. Być może jednak, co wymagałoby uwagi, odzwierciedla nadmierną skłonność psychiatrów do stosowania polipragmazji. W przypadku zaburzeń dwubiegunowych najczęściej zalecone leczenie składało się z połączenia leku normotymicznego z lekiem przeciwpsychotycznym (30%) lub tylko leku normotymicznego (21%). Oba stosowane schematy, zakładając iż stosowano lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji, nie budzą zastrzeżeń [5, 6]. Dość często stosowano również połączenie leku przeciwdepresyjnego z lekiem normotymicznym (15%), postępowanie, które w wielu sytuacjach klinicznych znajduje uzasadnienie. Nie zalecane strategia jaką jest monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym należała w przypadku diagnozy F30-31 do rzadkości (0,65%).
11 W przypadku pozostałych zaburzeń nastroju dominowało kombinowane leczenie za pomocą leków normotymicznych i przeciwdepresyjnych oraz normotymicznych, przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych. Zwraca jednak uwagę, iż trzecim co do częstości schematem postępowania farmakoterapeutycznego w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających była monoterapia za pomocą LPD (10%), a w uporczywych zaburzeniach nastroju leczenie jednym, bądź kilkoma lekami normotymicznymi (12%). Zakładając obecność rozpoznań o charakterze cyklotymii w obrębie klasy diagnostycznej F34 postępowanie takie również odpowiadałoby istniejącym standardom [5, 6]. Podsumowując otrzymane wyniki należy zwrócić uwagę, iż nie opracowano jak dotychczas algorytmów postępowania w odniesieniu do zaburzeń współwystępujących. Zalecenie obejmują więc uwzględnianie zasad leczenia czystych form zaburzeń, rozszerzanie oddziaływań terapeutycznych o metody psychoterapeutyczne oraz zindywidualizowanie opieki nad pacjentem z podwójną diagnozą [4, 5, 6, 7].
Aneks 1 Karta Obserwacji Pacjenta 12
13 Piśmiennictwo 1. Wittchen H-U. What is Comorbidity-Fact or Artefact? Br. J. Psychiatry 1996; 168: 7-8 2. Wittchen H-U. Critical Issues in the Evaluation of Comorbidity of Psychiatric Disorders. Br. J. Psychiatry 1996; 168: 9-16 3. Grabski B. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z chorobą afektywną dwubiegunową. Praca Doktorska. Kraków 2005 4. Grabski B, Dudek D. Współwystępowanie zaburzeń a choroba afektywna dwubiegunowa. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2007 5. Rzewuska M (red). Leczenie zaburzeń psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003 6. Rybakowski J, Dudek D, Jaracz J, Jarema M, Koszewska I, Parnowski T, Pużyński S, Święcicki Ł. Standardy farmakologicznego leczenia chorób afektywnych. Farmakoterapia Psych. Neur. 2007; 23(1): 11-55 7. Meder J (red.) Pacjenci z podwójną diagnozą problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2004