Samorząd terytorialny w systemie ochrony zdrowia. Ubogi uczestnik czworokąta : pacjent, świadczeniodawca, płatnik, samorząd?

Samorząd terytorialny w systemie ochrony zdrowia Ubogi uczestnik czworokąta : pacjent, świadczeniodawca, płatnik, samorząd?

Samorząd terytorialny w systemie ochrony zdrowia A kto to? A po co to? Główne zadania JST z zakresu ochrony zdrowia: uprawnienia i obowiązki organu założycielskiego/ właściciela zoz u; promocja zdrowia; zadania dotyczące ochrony zdrowia psychicznego i następstwami używania tytoniu; profilaktyka i rozwiązywanie problemów alkoholowych; JST nie mają mechanizmów prawnych i finansowych dla tworzenia polityki zdrowotnej; Zróżnicowanie podmiotów samorządowych, balast historii, regionalne kontrasty; Nie narzekamy robimy swoje (i to bardzo dużo!)

Bilans posiadania

Ministerstwo Zdrowia Zielona księga System ochrony zdrowia w Polsce dysponuje zarówno zdekapitalizowanymi budynkami, jak i zdekapitalizowanym sprzętem technicznym i medycznym; Koszty dostosowania budynków szpitalnych w większości przypadków zbliżone są do wartości netto majątku trwałego; Wydatki na dostosowanie lecznictwa stacjonarnego w skali całego kraju wyniosą około 14 miliardów złotych; Poziom umorzenia majątku trwałego sektora ochrony zdrowia wynosi około 62%.; Ocenia się, że budynek, którego wartośćjest umorzona w 40% kwalifikuje siędo rozległego remontu kapitalnego;

Szpitale prowadzone przez JST wiek budynków

Otoczenie zmian w systemie ochrony zdrowia Rynek usług medycznych w Polsce szacuje siena 80 mldzł (prawdopodobnie do roku 2015 wzrośnie dwukrotnie); Demografia - starzejące się społeczeństwo przyczyną wzrostu zachorowalności i zwiększonego popytu na opiekę medyczną; Duże rozproszenie rynku usług medycznych; Koniecznośćgenerowania znacznych środków na rozwój bazy, technologii medycznych, sprzęt wynagrodzenia wysokokwalifikowanych kadr; Wysokie ryzyko prowadzonej działalności; Skutki polityczne trudnych decyzji związanych ze zmianami w systemie ochrony zdrowia;

Bilans ZOZ w Polsce (stan na dzień 30.06.09r.) Zakłady opieki zdrowotnej Zakłady Zakłady Ogółem stacjonarne lecznictwa (szpitale) ambulatoryjnego POLSKA, w tym: 742 16683 17425 niepubliczny zoz, w tym 120 14793 14913 (co najmniej jeden oddział i 50 łóŝek) 77 196 273 SPZOZ przekształcony decyzjąjst w NZOZ publiczny zoz 622 1890 2512

Najtrudniej w szpitalach Poziom zadłuŝenia Wysoki stopieńzadłuŝenia (od kilkudziesięciu milionów złotych) Średni stopieńzadłuŝenia (kilkanaście do kilkudziesięciu milionów) Higieniczny poziom długów (nie wpływający na bieŝącą działalność szpitala, w kontekście działań rozwojowych wręcz wymagany!) lub brak zadłuŝenia Charakterystyka szpitala DuŜe szpitale kliniczne i wojewódzkie oraz kilka powiatowych, działające w formule spzoz. Najczęściej nie bilansują się w działalności operacyjnej (bieŝącej) Częśćszpitali klinicznych i instytutów, szpitale wojewódzkie i powiatowe, szpitale resortowe, działające w formule spzoz. Najczęściej bilansują się w działalności operacyjnej (bieŝącej). Szpitale wojewódzkie, powiatowe, resortowe, instytuty działające w formule spzoz (bilansujące się z działalności operacyjnej). Spółki prowadzące nzoz y, zarówno z udziałem jak i bez udziału podmiotów publicznych w strukturze właścicielskiej (bilansujące się z działalności operacyjnej).

Polska szpitale publiczne 820 800 780 760 740 720 700 680 660 640 620 1994 1998 2000 2001 2003 2004 2005 2006

Polska szpitale niepubliczne 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1994 1998 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007

Jak to wygląda w innych krajach Unii Europejskiej? Niemcy (szpitale wielospecjalistyczne) - 35% publiczne, 40% niepubliczne ( non profit), prywatne - 25% Włochy (szpitale) -65 % publiczne, 35 % prywatne (15% łóżek szpitalnych); Wielka Brytania -wysoce scentralizowany system ochrony zdrowia, ograniczony udziałsektora prywatnego (system lat 40-stych operujący u progu XXI wieku); Francja (szpitale) -2/3 prywatne (20% for-profit; 15% not-for profit), 1/3 publiczne; Hiszpania (szpitale) - 70 % publiczne i 30% prywatne ; Portugalia -około 63% łóżek szpitalnych należy do sektora publicznego, pozostałe sąprowadzone przez instytucje prywatne (charytatywne lub komercyjne);

Perspektywa wieloletnia -trendy Przewidywalny szybszy wzrost i zwiększenie udziału w rynku zakładów niepublicznych niż zakładów publicznych; Konsolidacja rynku, budowa sieci powiązań Wzrost wymagańjakościowych wynikających ze standardów Unii Europejskiej; Wzrost oczekiwańmieszkańców co do dostępności systemu ochrony zdrowia oraz jakości świadczeń; Starzenie się infrastruktury technicznej; Możliwy spadek wpływów z podatków mniejsze wpływy ze składki zdrowotnej; Jak ryba wody, potrzebujemy w systemie ochrony zdrowia - odważnych decyzji, a następnie stabilizacji;

Żyjemy dłużej 80 78 76 3,65 lat Liczba lat 74 72 70 5,5 lat 68 66 64 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 Polska UE Przeciętny czas trwania Ŝycia w Polsce oraz UE. Źródło: Sytuacja demograficzna w Polsce, GUS.

Najlepszym sposobem na przewidzenie przyszłości ci jest jej tworzenie.

Skala przekształceńzoz Źródła informacji: raporty Ministra Zdrowia, dane urzędów wojewódzkich, Centrów Zdrowia Publicznego, dane Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych, badania własne, Kancelaria Prawna Domański, Zakrzewski, Palinka

Program zmian Główne działania i wyzwania organów założycielskich Finanse Zdolność kreowania polityki zdrowotnej Jakość i dostępność usług Infrastruktura techniczna Przekształcenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej KonsolidacjanieprzekształconychSPZOZ Wykorzystanie dotacji z budŝetu państwa Wykorzystanieśrodkówz funduszystrukturalnychw latach2007 2013 Zawieranie kontraktów z firmami ubezpieczeniowymi Efektywne i optymalne wykorzystanie zasobów Dostosowanie popytu do podaŝy usług medycznych planowanie oraz konkurencyjność Usprawnienie i optymalizacja procesów- zwiększenie dostępności do świadczeń oraz podniesienie jakości świadczonych usług Realizacja inwestycji w infrastrukturę techniczną Uporządkowanie procesów sprawozdawczych i zakresu gromadzonych informacji Budowa, rozwój i integracja systemów informatycznych wspierających procesy zarządzania zakładami opieki zdrowotnej

10 lat dokonańpowiatów Liczba zakładów opieki zdrowotnej prowadzonych przez samorządy powiatowe Rok 1999 2008 RóŜnica Powiaty 411 324 ( w tym 27 w trakcie likwidacji) Miasta na prawach powiatu (przejętych w 1995 r. w ramach tzw. ustawy miejskiej oraz w 1999r. w drodze Rozporządzenia RM) 200 121 (w tym 2 w trakcie likwidacji) Razem 611 445 (w tym 29 w trakcie likwidacji) -87-79 -166

JST przekształcająspzoz -y W latach 1999 2009 (do czerwca), uchwałąjst przez likwidację SPZOZ przekształcono 326 jednostki i komórki organizacyjne zakładów, w tym: - 77 szpitali (12,7% wszystkich szpitali), - 196 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego, - 53 oddziały szpitalne. Największąinicjatywęprzekształceńwłasnościowych wykazywały miasta oraz powiaty (podmioty te zlikwidowały 232 jednostki i komórki organizacyjne SPZOZ (w tym 62 szpitale, 39 oddziałów szpitalnych, 131 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego) powołując w to miejsce jednostki niepubliczne); Znacznie niższąaktywnośćodnotowano w zakładach utworzonych przez gminy i sejmiki województw. Ich udziałw procesie zmian własnościowych był niższy, bowiem stanowił 29% jednostek objętych procesem przekształceń własnościowych od 1999roku;

Dylematy samorządu terytorialnego Odpowiedzialnośćpolityczna organów JST za efekty zmian formy organizacyjno prawnej szpitala; Blaski i cienie przekształceń - równowaga, która zachęca do ostrożności; Wyostrzona czujnośćna sygnały wskazujące na potencjalnie negatywne skutki utworzenia spółki prowadzącej nzoz (casus - Kluczbork); Szczególne znaczenie argumentów ekonomicznych, w tym dotyczących skutków podatkowych związanych z utworzeniem spółki; Zmiana formy organizacyjno prawnej, łączenie SPZOZ, dzierżawa majątku SPZOZ;

To nie jest prywatyzacja, a często nawet nie komercjalizacja Prywatyzacja to proces przekazywania majątku państwowego podmiotom prywatnym, przekształcania gospodarki państwowej w gospodarkęprywatną, ograniczania roli państwa w gospodarce. Proces prowadzący do zmiany kontroli nad gospodarkąi zmiany własności społecznej w prywatną; Komercjalizacja to z kolei dostosowanie działalności danego podmiotu gospodarczego do wymogów gospodarki rynkowej (poprzez zmianę formy prawnej podmiotu ale także sukcesję praw i obowiązków - następstwo prawne); W przypadku mienia samorządowego w żadnym razie nie można mówićo mieniu prywatnym (NSA -SPZOZ jest jednostką organizacyjną JST, a zatem skoro SPZOZ jest osobą prawną JST, jego majątek wchodzi w skład mienia JST);

Główne przyczyny podejmowania przekształceń Niepowodzenia działań naprawczych (restrukturyzacja bazy i zatrudnienia); Narastające zadłużenie i utrata płynności finansowej; Utrata kontroli nad zobowiązaniami - wykup zobowiązań przez firmy windykacyjne; Skutki wdrażania decyzji (ustaw) dotyczących podnoszenia w wysokości wynagrodzeńpersonelu; Masowe zajęcia komornicze zobowiązań; Realne zagrożenie zaprzestania działalności medycznej z przyczyn ekonomicznych;

Dynamika przekształceń

Pozytywne aspekty przekształceń Zwiększenie kontroli właścicielskiej (efektywnego nadzoru nad gospodarką finansową); Optymalizacja wielkości placówki w celu racjonalizacji ponoszonych kosztów funkcjonowania; Pozyskiwanie środków na inwestycje; Poprawienie jakości świadczonych usług; Wzrost płac personelu; Zatrzymanie spirali narastających długów; Zwiększenie wiarygodności kredytowej; Mniejsze koszty ogólne; Większa efektywnośći lepsze wykorzystanie posiadanych zasobów infrastrukturalnych i kadrowych ;

Samo przekształcenie nie wystarczy Analiza sytuacji finansowej niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej powołanych w miejsce zlikwidowanych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wskazuje, że zakłady te w sposób istotny poprawiły efektywność swojego funkcjonowania; Stałątendencjąodnotowanąw tych zakładach jest zarówno wzrost osiąganych przychodów, jak i zmniejszenie kosztów; Prawie wszystkie przekształcone zakłady osiągają nadwyżkę przychodów nad kosztami i korzystny wynik finansowy; Wśród przekształconych zakładów nieliczne nadal generowały stratę; Wskazuje to na konieczność łączenia zmiany formy organizacyjno prawnej z innymi działaniami poprawiającymi funkcjonowanie jednostki;

Rodzaje restrukturyzacji zoz Rodzaje/ Charakterystyka Restrukturyzacja naprawcza Restrukturyzacja dostosowawcza Wymagania aktualne nowe przyszłe Cel Charakter przebudowa struktury ZOZ w celu odzyskania sprawności i efektywności jego działania retrospektywna, tzn. zorientowana na przeszłośći teraźniejszość przebudowa struktury ZOZ w celu utrzymania sprawności i efektywności jego działania prospektywna, tzn. zorientowana na teraźniejszośći najbliŝszą przyszłość Restrukturyzacja rozwojowa przebudowa struktury ZOZ w celu zapewnienia sprawności i efektywności jego działania prospektywna, tzn. zorientowana na dalszą przyszłość Horyzont krótkookresowy średniookresowy długookresowy

Dwa światy. Jak odległe od siebie?

Aspekty ekonomiczne analiza porównawcza Zagadnienie SP ZOZ NZOZ Kontrakty z NFZ Bez róŝnic Bez róŝnic Działalność gospodarcza Podatek od nieruchomości Ograniczona moŝliwość uzyskiwania dochodów Bez róŝnic Podatek dochodowy Zwolniony z płatności MoŜliwośćuzyskiwania dochodów (niewielka skala dochodów z tego tytułu) Bez róŝnic, ale po pokonaniu wciąŝaktualnej bariery mentalnościowej ( bij prywaciarza ) W określonych sytuacjach obciąŝony płatnościąpodatku

Aspekty ekonomiczne analiza porównawcza Zagadnienie SP ZOZ NZOZ Dotacje z budŝetu państwa (środki krajowe, unijne i inne zewnętrzne) Środki z budŝetu JST MoŜliwośćaplikowania Przejęcie zobowiązań MoŜliwość dofinansowania projektów rozwojowych (infrastrukturalnych) MoŜliwośćaplikowania, ale w mniejszym wymiarze (w wielu programach wykluczenie z listy beneficjentów) Poprzez zwiększenie kapitału zakładowego. Skala wsparcia uzaleŝniona od regulacji własnościowych dotyczących majątku z którego korzysta nzoz

Wynik analizy Nie ma wyższości Świąt Bożego Narodzenia nad Świętami Wielkanocnymi; Najkrótsza recepta nie lekarza, a ekonomisty: róbmy swoje. Pewnych zjawisk makroekonomicznych i społecznych nie można nie zauważyći nie uwzględnić. Wobec czego proces przekształceńformy prawnej szpitali publicznych będzie w dalszym stopniu postępował; Może nam sięto nie podobać, ale w procedurze przekształceńwięcej czasu, siłi środków poświęcićtrzeba będzie na prace przygotowawcze; Szczególnie na przekonywanie, że w polskim systemie ochrony zdrowia znajduje sięmiejsce zarówno dla podmiotów publicznych jak i niepublicznych;

Rządowy plan B Warunki uczestnictwa JST

Dotychczasowy bilans Planu B 2009 17 wniosków (4 podpisane umowy na wypłatę42,5 mlnzł: powiat tomaszowski -30,5 mlnzł, Zamość 8,3 mln zł, Kielce ponad 2,7 mlnzł, powiat starachowicki 1 mlnzł); Początek roku 2010 kolejnych 13 wniosków do BGK; Według informacji uzyskanych przez resort zdrowia od wojewodów (brak danych z województwa podkarpackiego oraz Miasta Stołecznego Warszawy), zainteresowanie udziałem w programie zgłosiło 100 jednostek samorządu terytorialnego, w tym: 8 województw, 58 powiatów, 19 miast, 15 gmin będących podmiotami założycielskimi dla 141 SPZOZ; Najwięcej wniosków dotarło z województw zachodnich, natomiast najmniej ze wschodniej części kraju;

Oczekiwania samorządów

Oczekiwania samorządów

Marek Wójcik - mw@zpp.pl

Dziękuję za uwagę Marek Wójcik: mw@zpp.pl