Dr hab. n. med. Zabrze 20.II. 2016 Henryka Mazur-Zielińska Katedra i Klinika Pediatrii Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Ocena pracy doktorskiej mgr Tomasza Maickiego Porównanie wyników leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa metodą PNF lub terapii manualnej Określenie choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa choć używane często nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane. Jednostka ta zaliczana jest do najczęściej występujących chorób układu ruchu. Odsetek zmian zwyrodnieniowych wzrasta wraz z wiekiem od 4% w grupie 18-24 lat do 85% w wieku 75-80 lat. Z postępem procesu zwyrodnieniowego nasila się narastanie bólu. Przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego są dużym problemem leczniczym. Kinezyterapia ma na celu wzmocnienie mięśni szyi i obręczy barkowej w celu lepszej stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Zajęcie kręgosłupa szyjnego powoduje poza zespołami korzeniowymi także zespoły naczyniowe, które są odpowiedzialne za niewydolność krążenia tętnic kręgowo-podstawnych. Jeżeli niedokrwienie będzie się utrzymywało dłużej może dojść do objawów ubytkowych. W chorobie zwyrodnieniowej odcinka szyjnego kręgosłupa dochodzi do objawów mielopatii szyjnej. W wyniku zmian wytwórczych dochodzi do przewężeń otworów w wyrostkach poprzecznych. Objawy kliniczne charakteryzują się bólami głowy, zawrotami, zaburzeniami błędnikowymi, zaburzeniami słuchu i wzroku, czasami omdleniami i dysfagią. Ponieważ stosowane leczenie nie zawsze jest zadawalające, dlatego w dalszym ciągu poszukuje się efektywnych metod leczenia. Coraz częściej terapia zespołów bólowych kręgosłupa polega na stymulowaniu układu nerwowego oraz mięśniowego (PNF). Jest jednak także duża liczba zwolenników stosowania terapii manualnej. Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa wymaga stałego monitorowania i modyfikacji w zależności od przebiegu choroby, indywidualnie dla każdego pacjenta. Z uznaniem należy przyjąć wybór tematu rozprawy mgr Tomasza Maickiego. Tego typu badania są bowiem pierwszymi w Polsce.
Przedstawiona do oceny praca licząca 163 strony maszynopisu składa się z rozdziałów typowych dla tego rodzaju prac. W pracy umieszczono 61 wykresów oraz 12 tabel oraz 144 pozycje piśmiennictwa polskiego i anglojęzycznego. Wstęp zawiera charakterystykę zespołów bólowych kręgosłupa szyjnego, wybrane zagadnienia budowy anatomicznej i biomechaniki kręgosłupa szyjnego. We wstępie doktorant przedstawia epidemiologię, definicję, klasyfikację, objawy kliniczne, radiologiczne obserwowane w chorobie zwyrodnieniowej. Przedstawia także patomechanizm, czynniki ryzyka oraz etapy rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Cele pracy zostały przedstawione jednoznacznie w postaci 3 pytań i dotyczyły wyników postępowania terapeutycznego uzyskanego po 2 tygodniach usprawniania oraz po 3 miesiącach od zakończenia terapii. Za cel rozprawy doktorskiej doktorant postawił sobie odpowiedź na następujące problemy: 1. Czy zaproponowane formy postępowania przyniosły korzystne efekty w zakresie ruchomości kręgosłupa szyjnego, czy spowodowały zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę funkcjonowania w życiu codziennym? 2. Która z grup uzyskała większą poprawę po 2 tygodniach leczenia? 3.Jakie były efekty leczenia po 3 miesiącach? Założenia i cel pracy uważam za zasadne Materiał badany stanowiło 80 pacjentek w wieku 45-65 lat, wybranych losowo. Badania przeprowadzono w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii posiadającej Certyfikat Akredytacyjny, Certyfikat ISO. Do badań zostały zakwalifikowane osoby z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa w przebiegu zmian zwyrodnieniowych potwierdzonych radiologicznie (badanie rtg), z bólem trwającym powyżej 13 tygodni, z pełnym kontaktem słownym i logicznym. Pacjentki leczone były w systemie ambulatoryjnym. 40 pacjentek poprzez stymulowanie układu nerwowego oraz mięśniowego (metodą PNF), a u 40 pacjentek zastosowano terapię manualną (T.MAN). Możliwości funkcjonalne odcinka szyjnego pacjentek zostały ocenione na podstawie Funkcjonalnej Skali Index, Skali Oswestry, Kwestionariusza Bólu Mc Gill a, skali VAS, oceny objawów towarzyszących (zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, nudności, ograniczenia ruchomości w stawach barkowych). Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego oceniano za pomocą taśmy centymetrowej. Zastosowane metody badawcze nie budzą zastrzeżeń.
Wyniki badań wykazały, że nie stwierdzono istotnie statystycznego zmniejszenia zawrotów głowy, nudności zarówno u pacjentek, u których przeprowadzono terapię T.MAN jak i u pacjentek u których zastosowano PNF w obydwu przedziałach czasowych. U kobiet, u których zastosowano terapię PNF istotnie statystycznie zmniejszyły się zaburzenia równowagi. W Funkcjonalnej Skali Index w wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono poprawę funkcjonowania pacjentek w życiu codziennym po 2 tygodniach stosowania terapii w porównaniu do okresu przed zastosowaniem terapii. Także po 3 miesiącach od zastosowania terapii utrzymywała się poprawa. w stosunku do okresu przed zastosowaniem terapii. W grupie, w której zastosowano PNF największa poprawa (znamienna statystycznie) dotyczyła zmniejszenia intensywności bólu i podróżowania, a najmniejsza poprawa dotyczyła zmiennej - chodzenie. W grupie PNF po 3 miesiącach utrzymały się wyniki uzyskane po 2 tygodniowej terapii dotyczące intensywności bólu i dolegliwości w pozycji stojącej. Także w grupie T.MAN stwierdzono istotną statystycznie poprawę po 2 tygodniach stosowania terapii, która utrzymała się także po 3 miesiącach od zastosowania terapii w porównaniu do okresu sprzed terapii, za wyjątkiem zmiennej chodzenie. W porównaniu do okresu przed terapią jakość wykonywanych czynności poprawiła się. Po 3 miesiącach od zastosowania terapii utrzymywały się wyniki uzyskane po 2 tygodniach dotyczące intensywności bólu, snu, samoobsługi, dźwigania oraz częstotliwości bólu. W grupie PNF i T.MAN stwierdzono istotną różnicę pod względem wartości średnich dla intensywności bólu. Pacjentki które miały intensywność bólu 4 punkty odniosły większą korzyść w grupie PNF. W tej grupie także uzyskano większą poprawę w czynnościach życia codziennego takich jak sen, samoobsługa, podróżowanie, praca, rekreacja, dźwiganie, chodzenie, pozycja stojąca, a także zmniejszyła się intensywność i częstotliwość bólu. Przy ocenie stopnia dysfunkcji kręgosłupa szyjnego przy pomocy Skali Oswestry stwierdzono w obu grupach leczonych poprawę funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym w stosunku do funkcjonowania przed rozpoczęciem terapii. W grupie PNF największą poprawę stwierdzono dla zmiennej ból głowy, a najmniejszą dla zmiennej samoobsługa. U badanych kobiet z grupy PNF utrzymały się wyniki po 3 miesiącach w porównaniu do uzyskanych po 2 tygodniach zmiennych komfortu pracy, jazdy samochodem,
możliwości wykonywania fizycznej rekreacji. W grupie T.MAN. po 2 tygodniach terapii największą poprawę obserwowano dla zmiennej czytanie, a najmniejszą dla intensywności bólu. U badanych kobiet z grupy T.MAM po 3 miesiącach utrzymywały się wyniki dotyczące komfortu pracy, jazdy samochodem, czynności samoobsługowych, bólu głowy i intensywności bólu. Grupy PNF i T.MAN istotnie różnią się pod względem wartości średnich dla zmiennej samoobsługa, dźwiganie, czytanie, ból głowy, koncentracja, praca, jazda samochodem, sen, rekreacja zarówno po 2 tygodniach jak i po 3 miesiącach. W grupie PNF uzyskano jednak większą poprawę. Wartości intensywności bólu wg Skali VAS zarówno w grupie PNF jak i w grupie T.MAN wykazały istotne statystycznie zmiany we wszystkich badanych okresach. W obu grupach kobiet zmniejszyły się dolegliwości bólowe zarówno w 2 tygodnie jak i w 3 miesiące po terapii w stosunku do stanu przed leczeniem. Po 3 miesiącach w stosunku do 2 tygodni terapii stwierdzono zwiększenie dolegliwości bólowych zarówno u pacjentek leczonych PNF jak i T.MAN. Kwestionariuszem Mc Gill potwierdzono także, że w obu grupach leczonych zmniejszył się poziom odczuwania bólu w stosunku do okresu przed terapią. Po 3 miesiącach w stosunku do stanu stwierdzanego 2 tygodnie po terapii, w obu grupach wystąpiło zwiększenie odczuwania bólu, ale w grupie PNF wynosiło średnio 0,6 punktu, a w grupie T.MAN średnio o 0,8 punktu. Wykazano także poprawę ruchomości odcinka szyjnego, największą poprawę w grupie PNF obserwowano dla zmiennej wyprost w stosunku do sytuacji sprzed leczenia, ale po 3 miesiącach zaobserwowano zmniejszenie ruchomości. U pacjentek z grupy T.MAN nie wykazano poprawy ruchomości w kierunku zgięcia. Grupy PNF oraz T.MAN różnią się względem wartości średnich dla zmiennej wyprost, zgięcie boczne w prawo, zgięcie boczne w lewo, rotacja w lewo i w prawo po 2 tygodniach jak i po 3 miesiącach. W grupie PNF uzyskano większą poprawę ruchomości w kierunku zgięcia, wyprostu, rotacji w lewo i prawo w porównaniu do grupy T.MAN. W grupie PNF stwierdzono poprawę u większej liczby pacjentek niż w grupie T.MAN. W grupie PNF zmniejszyła się intensywność bólu u 95% pacjentek, podczas podróżowania mniejsze dolegliwości bólowe zgłaszało także 95% pacjentek. W grupie T.MAN dolegliwości bólowe zmniejszyły się podczas stania średnio u 58% pacjentek, 53% pacjentek uzyskało spadek częstotliwości bólu podczas podróżowania. Najmniej badanych
kobiet z grupy PNF uzyskało poprawę dla wartości chodzenie (40%), natomiast w grupie T.MAN poprawę obserwowano dla tej zmiennej tylko u 20% pacjentek. Charakterystykę badanych grup oraz wyniki badań doktorant przedstawił w 12 tabelach i na 61 wykresach. W dyskusji doktorant konfrontuje swobodnie uzyskane wyniki z wynikami innych autorów. Podkreśla najważniejsze aspekty swojej pracy potwierdzone uznanymi powszechnie metodami statystycznymi. Rzetelnie oraz krytycznie prowadzona dyskusja świadczy o dobrym merytorycznym przygotowaniu doktoranta. W swojej rozprawie doktorant zamieścił 144 pozycji aktualnego i prawidłowo dobranego piśmiennictwa, w tym polsko i angielskojęzycznego. W oparciu o uzyskane wyniki doktorant sformułował trzy logiczne wnioski będące odpowiedzią na stawiane cele rozprawy. Korzystając z przywileju i obowiązku recenzenta pragnę zwrócić uwagę na pewne drobne niedociągnięcia, których można uniknąć przy przygotowaniu pracy do druku. Wykaz skrótów stosowanych w pracy doktorskiej umieszczony na początku pracy ułatwiłby analizę doktoratu. Łatwiej byłoby orientować się w wykazie wykresów i tabel, które nie zlewałyby się z opisem, gdyby nazwa wykres i tabela z numerem były zapisane pogrubionym drukiem Błędny jest numer punktu na stronie 80 powinno być IV.6.1 jest V.6.1. Ponadto w piśmiennictwie w pozycjach 1,11,12,15,17-19,23,26,29,30,32,35,37-39,43,46,48,53-54,67-69,87,89 występują błędy. Przedstawione przeze mnie uwagi absolutnie nie umniejszają wartości tej interesującej, dobrze zaplanowanej i poprawnie zrealizowanej rozprawy. W moim przekonaniu praca mgr Tomasza Maickiego w pełni spełnia wymogi stawiane rozprawom na stopień doktora nauk o zdrowiu. W związku z powyższym mam zaszczyt przedstawić Panu Dziekanowi i Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie wniosek o dopuszczenie mgr Tomasza Maickiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab.n.med Henryka Mazur-Zielińska